Читать книгу Ginecología General y Salud de la Mujer - Victor Miranda - Страница 14
ОглавлениеOMAR NAZZAL N., EUGENIO SUÁREZ P. Y RAÚL LARRAGUIBEL P.
INTRODUCCIÓN
El cáncer cervicouterino constituye la tercera neoplasia más frecuente en la mujer, estimándose en 529.000 nuevos casos por año y 270.000 muertes anuales, 90% de ellos en los países con menor desarrollo y menor gasto en salud; de esta manera se genera un claro marcador de inequidad en salud.
Las tasas de incidencia y mortalidad por lo general se relacionan la una con la otra. Menos del 50% de las mujeres diagnosticadas con cáncer invasor en los países en vías de desarrollo sobrevive más de 5 años y muchas de las víctimas son por lo habitual mujeres jóvenes en edad fértil. En contraste con los países desarrollados donde la sobrevida alcanza cifras del 66% a 5 años
En Chile, se diagnostican alrededor de 1.300 nuevos casos de cáncer cervicouterino por año, con 578 muertes por esta causa, y una tasa de mortalidad ajustada de 6,7 por 100.000 mujeres el 2010. De este modo se constituye en la sexta causa de muerte por cáncer en la mujer, en nuestro país, presentando un descenso progresivo en los últimos 20 años gracias al programa de prevención nacional (fuente DEIS/Minsal). En Europa, la incidencia estimada promedio es de 15,7/100.000 mujeres, con una tasa variable de mortalidad según los diferentes países, regis-trándose las menores en los países del norte de Europa e Inglaterra
La historia natural del cáncer cervicouterino se inicia con la infección persistente por un genotipo de alto riesgo del virus papiloma humano (VPH), la cual condiciona una serie de alteraciones celulares, que pueden llevar al desarrollo de una lesión preinvasora. Esta lesión se caracteriza por ser asintomática, presentándose una serie de eventos progresivos y de larga evolución a nivel del epitelio cervical, que conducen a que una atipia celular se transforme en una neoplasia intraepitelial. Estos cambios pueden ser pesquisados por la citología exfoliativa y confirmados de forma histológica por una biopsia guiada mediante la visión colposcópica.
La infección persistente por los genotipos de alto riesgo del virus papiloma humano constituye la condición esencial en la patogénesis del cáncer cervicouterino y sus etapas preinvasoras. Hoy se sabe que existen entre 15 y 18 genotipos virales asociados con el cáncer cervical; entre ellos, los VPH 16, 18, 31 y 45 son responsables de cerca del 80% de los casos.
El genotipo 16 seguido del 18 son los que con más frecuencia se asocian a los cánceres escamosos. En los adenocarcinomas, el genotipo 18 presenta una alta prevalencia.
En las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado encontramos también mayor prevalencia de los genotipos 16 y 18, apareciendo genotipos de bajo riesgo solo en lesiones de bajo grado y en porcentaje mínimo.
Si se comparan otros factores de riesgo bien conocidos para cáncer en el hombre, tales como el tabaco (cáncer de pulmón) y el virus de la hepatitis B (cáncer de hígado), el riesgo asociado de virus papiloma y cáncer cervical es mucho más alto. El riesgo relativo es alrededor de 10 para fumar y cáncer de pulmón, y 50 para el cáncer de hígado y virus hepatitis. Este riesgo es 500 veces para la relación del virus papiloma humano de alto riesgo y cáncer cervical. Otros factores de riesgo para el desarrollo de neoplasia intraepitelial y cáncer cervicouterino incluyen el comportamiento sexual, la edad, historia de tabaquismo, dieta, multiparidad, uso de anticonceptivos orales y inmunodeficiencias.
Se ha estimado que cerca de 80% de las mujeres y hombres se han expuesto al menos una vez al virus durante su vida. Esto hace que la infección por virus papiloma humano sea la enfermedad de transmisión sexual más prevalente y el cáncer cervicouterino constituya la consecuencia rara de esta infección. La exposición a estos virus ocurre por lo general durante la relación sexual, siendo la adolescencia el período de mayor exposición, relacionado con efectos hormonales que condicionan el cérvix en esta etapa de la vida. Es necesario destacar que no es indispensable el coito para esta transmisión, puesto que el contagio puede verificarse también por el contacto de piel a piel. La prevalencia de la infección viral en mujeres es alrededor de 30% antes de los 25 años, disminuyendo de modo gradual a cerca de 10% entre los 30 y 50 años, y menos de 5% en las mayores de 50. Aunque algunos estudios revelan un segundo aumento de prevalencia en estas mujeres, así como también una mayor tasa de persistencia de la infección.
La mayoría de estas infecciones por virus papiloma humano son transitorias y tienen una duración media de entre 6 y 8 meses para los virus de bajo riesgo y de 12 a 24 para los de alto riesgo. En una pequeña proporción de ellas (cerca de 10%) se produce la integración del virus papiloma humano a la célula huésped, causando una infección persistente, la que puede ser detectada mediante la presencia de RNA mensajero E6/E7. Aquellas mujeres con integración del genoma viral tienen un riesgo de manera significativa más alto de desarrollar una lesión de alto grado y un cáncer posterior.
La lista actual de genotipos de virus papiloma humano que guardan relación con el cáncer cervicouterino incluye alrededor de 15 a 18 de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 26, 53 y 66) y 12 de bajo riesgo (6, 11, etcétera). El DNA viral se identifica en 99,7% de los casos de cánceres invasores.
Historia natural de la neoplasia intraepitelial
Si bien la exposición de la población femenina al virus papiloma humano es muy frecuente, el cáncer cervicouterino es un fenómeno neoplásico bastante raro. La mayoría de las lesiones de bajo grado, como las neoplasias intraepiteliales 1 (NIE), están asociadas a una proliferación viral de carácter transitorio y la inmensa mayoría de ellas regresaran de forma espontánea sin mediar tratamiento alguno. Los estudios muestran tasas de regresión para NIE I de entre 70% y 80% de los casos y en adolescentes y mujeres menores de 25 años incluso de 90%
En contraste, las lesiones de alto grado, en especial las NIE III, tienen un potencial de progresión mucho mayor con tasas globales de 36% a 40%. La NIE II presenta un comportamiento biológico errático, desde su reproducibilidad diagnóstica hasta su real potencial oncogénico. Muchos clínicos enfrentan las NIE II como verdaderas lesiones precancerosas y las tratan igual que las NIE III, mientras que otros llegan a discutir su valor como entidad diagnóstica independiente. Algunas se comportarán como NIE I y otras como NIE III, con reportes de regresión de la NIE II hasta 50% en el seguimiento a largo plazo.
Si bien en algunas circunstancias se aprecian progresiones rápidas desde la infección por virus papiloma humano al cáncer invasor, la mayoría de la evidencia apunta a que esto es excepcional y lo habitual es que dicho fenómeno presente una lenta progresión, en un plazo variable de 10 hasta 30 años. Algunas investigaciones recientes demuestran que las lesiones asociadas al VPH 16 tienen más posibilidades de progresar a cáncer invasor que otros genotipos virales.
El objetivo principal del diagnóstico y tratamiento de una lesión preinvasora es evitar un cáncer invasor. La obtención de una muestra de tejido cervical y el adecuado diagnóstico histológico de ella, hacen posible el manejo de la lesión. En la mayoría de las circunstancias, la paciente será derivada a estudio, por presentar una sospecha diagnóstica originada en una alteración citológica significativa.
La citología exfoliativa y la tinción del Papanicolaou
Esta técnica introducida por el Dr. George Papanicolaou, en 1943, cuando publica su monografía Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear (“Diagnóstico del cáncer uterino por el extendido vaginal”) permanece vigente hasta nuestros días y ha servido de base para numerosos programas de prevención en todo el mundo, con éxitos de hasta 70% de reducción de la mortalidad. En nuestro país está establecido desde fines de los setenta y reestructurado en los años noventa a su estructura actual, con toma de citología a la población femenina de entre 25 y 64 años en forma trianual, exhibiendo 58% de disminución en la mortalidad por cáncer cervicouterino.
El establecimiento de programas de tamizaje organizados y de alta cobertura, basados en la citología exfoliativa (test de Papanicolaou), han logrado reducir de modo significativo la incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino. Sin embargo, las tasas de enfermedad preinvasora permanecen altas en todo el mundo. En Chile, se estiman 15.000 nuevos casos al año, según datos del Minsal.
La implementación del sistema de Bethesda para el reporte de las citologías se originó en la necesidad de homogeneizar los informes ante situaciones médicas, técnicas y también médicas y legales. Como todo cambio, al inicio su aceptación fue discutida, pero pronto las ventajas de tener un lenguaje común que abarca todas las posibilidades de situaciones citológicas, se ha impuesto casi de manera universal. Además, este sistema tiene el mérito de haber agrupado las alteraciones que sugerían una lesión intraepitelial en solo dos niveles, de bajo y alto grado, facilitando la interpretación y manejo de estas lesiones. Con pequeñas modificaciones, esta forma de comunicar los resultados citológicos se ha consolidado y ha llegado a ser el lenguaje preferido para referirse a situaciones clínicas, análisis poblacionales, y por ende también en la literatura de la patología cervicouterina.
En Chile, los criterios de referencia a estudio de patología cervical han sido ampliamente discutidos y con posterioridad consensuados para la redacción de las Guías Clínicas del Minsal. Estas guías han sido validadas en todo el país a través de la implementación del Sistema de Garantías Explícitas de Salud (GES). En estas se definen los motivos de referencia, que son:
1. PAP positivo, que presente alguna de las siguientes situaciones:
a. PAP sugerente de cáncer invasor
b. PAP que sugiere neoplasia intraepitelial (NIE I, II y III o Ca in situ)
c. Primer PAP atípico, que no descarta lesión de alto grado o mayor
d. Primer PAP atípico glandular
e. Segundo PAP atípico inespecífico
Entendiendo lo anterior es que el estudio ordenado y acucioso de cada una de estas alteraciones citológicas basado en guías clínicas, conduce a la correcta identificación de aquellas mujeres beneficiarias de un programa de tamizaje que presentan lesiones preinvasoras, con potencial de progresión y que diagnosticadas de forma adecuada evitarán presentar un cáncer cervicouterino.
HERRAMIENTAS EN EL ESTUDIO DE UNA CITOLOGÍA POSITIVA: TIPIFICACIÓN VIRAL
La ocurrencia de lesiones intraepiteliales de alto grado (NIE II/III) y de cáncer cervicouterino invasor no puede ser posible sin la existencia previa de una infección persistente por genotipos de alto riesgo de virus papiloma humano.
Esta simple y revolucionaria aseveración llevó al desarrollo y evaluación de métodos sensibles y de aplicación clínica para la detección del DNA viral.
La tipificación del DNA de virus de alto riesgo es un marcador muy sensible para mujeres con posibilidades de presentar neoplasia intraepitelial moderada y severa, así como de cáncer cervicouterino; sin embargo, el método tiene una especificidad menor que la citología.
Este tipo de ensayos mide el DNA viral y por ello es solo un marcador de presencia viral y no de integración viral en la célula del huésped, apareciendo esto como la explicación de su alta sensibilidad y baja especificidad para lesiones de alto grado. La máxima utilidad la entrega un test negativo, constituyendo un muy buen predictor de bajo riesgo para la enfermedad. Su utilización ha sido aprobada como método anexo al tamizaje citológico (cotest) en mujeres mayores de 30 años. También para complementar el estudio de citologías atípicas de significado incierto y en el seguimiento, curación o persistencia, de lesiones preinvasoras tratadas.
Los test más usados son los de captura híbrida y reacción en cadena de polimerasa (PCR).
DIAGNÓSTICO
Para la confirmación diagnóstica se requiere de un informe histológico positivo de lesión preinvasora o cáncer de cuello uterino. Los procedimientos utilizados para este objetivo son: colposcopía, biopsia exocervical dirigida, biopsia endocervical y la biopsia escisional.
Una situación especial se produce al enfrentar una mujer embarazada con citología positiva. En estos casos el único objetivo es descartar una lesión invasora, para lo cual puede ser suficiente la colposcopía en manos experimentadas, reservándose la biopsia para la sospecha colposcópica de cáncer invasor por el riesgo de cervicorragia. El legrado endocervical está contraindicado.
Colposcopía
Se basa en la visualización magnificada del cuello uterino mediante un instrumento óptico, el colposcopio, el que permitirá dirigir el sitio de la biopsia.
El colposcopio fue diseñado por Hans Hinselmann, en 1925, en Hamburgo, Alemania. Mediante un acucioso trabajo de recopilación y de correlación histológica, logró describir un conjunto de imágenes correspondientes al cérvix sano y patológico. La aparición y desarrollo de la colposcopía moderna angloamericana se atribuye en gran parte al esfuerzo de M. Coppleson y de otros como Stalf, Burke, Richart. Ellos redefinen la colposcopía, ya no solo como la aislada magnificación de lesiones, sino como una disciplina clínica con una relación íntima con la citología y la histología para la obtención del diagnóstico.
Evaluación colposcópica. Se consideran requisitos principales para un correcto examen colposcópico, la visualización completa del cérvix y la unión escamocolumnar, como asimismo la zona de transformación circundante, lo que se conoce como colposcopía satisfactoria. La ausencia de cualquiera de ellos debe ser consignada y considerada como limitante para el diagnóstico. También puede conducir a un diagnóstico aquella colposcopía que describe vasos bizarros, atípicos, necrosis, hemorragia y otras características propias de una lesión proliferativa invasora, aun cuando el límite de los dos epitelios originales se haya perdido en medio del trastorno neoplásico.
Imágenes colposcópicas benignas:
• Ectropión: es la exteriorización de la mucosa endocervical. Sus límites pueden ser netos o dentados, dependiendo de la extensión o antigüedad del proceso metaplásico asociado, reparativo del epitelio escamoso.
• Zona de transformación (ZT): es el límite dinámico entre el epitelio escamoso y el columnar. Puede ser antigua o cerrada (quistes de Naboth) o reciente y abierta (metaplasia inmadura y orificios glandulares). Su vasculatura es típicamente arborescente.
• Otras imágenes: epitelio atrófico, inflamación de diferentes etiologías (vaginosis, tricomonas, candidiasis), pólipos, efecto actínico.
Imágenes colposcópicas atípicas. Afectan en lo fundamental a la zona de transformación. Se agrupan para fines descriptivos en aquellas de origen epitelial y las de origen vascular. Es importante determinar la extensión de la anormalidad y la coexistencia de diferentes imágenes atípicas de carácter epitelial o vascular, como ocurre en el llamado “complejo colposcópico”, pues esa condición por lo general refleja la severidad del proceso neoplásico.
• Anormalidades epiteliales: son la leucoplasia y el epitelio acetoblanco. La leucoplasia o queratosis se ve de manera directa y puede tratarse de un fenómeno benigno, de una infección viral condilomatosa, de una neoplasia intraepitelial (NIE) que subyace bajo la capa de queratina, o incluso, como parte de un cáncer queratinizante invasor. En el epitelio acetoblanco se debe señalar su grosor, densidad, tipo de bordes (lineales o cartográficos), el grado de blanqueamiento y brillo, así como la duración del fenómeno. Todas estas características ayudan a diferenciar una lesión intraepitelial de bajo grado de una de alto grado.
• Anormalidades vasculares: es necesario distinguir, por una parte, el mosaico y el punteado más propios de la lesión intraepitelial, y por otra, los vasos atípicos que son producto de la neoangiogénesis tumoral, con gran variación en su calibre, curso y pérdida del patrón arborescente de división, constituyendo capilares bizarros, varicosos, enroscados, que reflejan la anarquía del proceso de multiplicación celular asociada a una neoplasia invasora.
El mosaico y el punteado vascular, ubicados por lo general en una zona acetoblanca, tienen características diferentes según sea la gravedad de la lesión intraepitelial. En las lesiones intraepiteliales de bajo grado, estas alteraciones son finas, fugaces y con mínima distancia intercapilar. En cambio, en las lesiones intraepiteliales de alto grado, el punteado y el dibujo vascular en mosaico aparecen a veces antes de aplicar ácido acético, luego la lesión se resalta marcadamente acetoblanca frente al ácido y poco a poco aparece en forma nítida la red capilar con baldosas epiteliales grandes y de forma variada (mosaico), en cuyo centro puede aparecer una punta vascular (umbilicación). Este patrón vascular grueso y burdo en su dibujo, prolongado en su duración, con distancias intervasculares aumentadas, es muy sugerente de una lesión de alto grado.
Con el índice colposcópico de Ried, es posible cuantificar las características epiteliales, vascu-lares y de captación del Lugol para obtener una orientación que diferencie una lesión de bajo grado con una de alto grado.
Aparte de los diferentes sistemas de graduación difundidos, muchos centros realizan este examen siguiendo su propia iniciativa o rigurosidad en el diagnóstico. Esta anarquía ha sido una limitante en la comunicación y en la literatura sobre el tema, existiendo una evidente necesidad de ordenar la clasificación, nomenclatura colposcópica y modo de informar el examen.
En julio de 2012, la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopía, en un esfuerzo por unificar criterios, publica la Nomenclatura 2011, que recomienda reemplazar todas las anteriores. Nos parece que siendo la intención válida, no resuelve todas las necesidades en este ámbito y requiere de más análisis.
Biopsia dirigida
La elección adecuada de la zona para hacer una biopsia es un paso fundamental para el correcto diagnóstico. El colposcopista deberá seleccionar el punto más representativo entre las imágenes atípicas que ofrece el examen. En general se considera que dos a tres muestras deberían ser suficientes para lograr este objetivo.
Es importante también la elección del biótomo para tener una muestra adecuada, recordando que el examen histológico está dirigido al epitelio y, por lo tanto, la muestra no necesita ser tan amplia ni profunda, pues el exceso de estroma no aportará más información al patólogo, pero sí conllevará una mayor molestia y sangramiento innecesario a la paciente. La pequeña cervicorragia después de la biopsia puede cohibirse con la aplicación de solución o gel de Monsel. Ocasionalmente, se requiere utilizar una gasa intravaginal compresiva, por unas pocas horas.
Biopsia endocervical
El curetaje del canal cervical es un tema polémico. Algunos especialistas lo realizan de modo rutinario como parte obligatoria del estudio cervical. La posición más aceptada, que es la utilizada en nuestro centro, es realizarlo en forma selectiva en casos en los que no se visualiza en su totalidad la unión escamocolumnar, si la lesión se prolonga introduciéndose al canal o cuando ante una citología positiva con colposcopía satisfactoria no se aprecia una lesión en exocérvix. Asimismo es importante considerarla en pacientes conizadas, que presentan una alteración citológica en los controles de seguimiento o en el control periódico de una paciente con adenocarcinoma in situ, que se trató en forma conservadora.
Hay que tener presente que la muestra obtenida por legrado del canal es limitada, pero ofrece una información adicional que puede ser útil si se seleccionan de manera adecuada las situaciones.
Biopsia escisional
Esta muestra obtenida mediante un asa radioquirúrgica o con bisturí, entrega la totalidad de la zona de transformación y parte del canal cervical, para un procesamiento histológico en cortes seriados, que deberían informar de modo cabal el grado de la lesión, su extensión y el tamaño exacto, por lo menos en dos dimensiones, en el caso de que exista una invasión inicial del estroma. Estas capacidades le permiten lograr un diagnóstico definitivo de la lesión en estudio. Su falla o fracaso se establece cuando no logra este objetivo y subdiagnostica una lesión existente, induciendo una subetapificación, y por ende, un tratamiento insuficiente. La persistencia o recurrencia de una lesión intraepitelial no es razón para catalogar una biopsia escisional de insuficiente o fallida, si el diagnóstico que se obtuvo con ella fue el correcto, dado que su primer objetivo es el diagnóstico y de manera secundaria es posible obtener en un alto porcentaje de casos el tratamiento definitivo de la lesión.
En la actualidad la biopsia escisional con asa ha reemplazado casi totalmente a la antigua “conización en frío”, persistiendo a veces la inexacta denominación de “cono con asa”, para referirse a este moderno y eficiente procedimiento. Otro término de interpretación discutible se refiere al valor predictivo que podrían tener los bordes de sección, en circunstancias de que la fulguración del lecho y bordes después de la escisión, así como el proceso cicatrizal intrínseco ulterior, pueden modificar los márgenes histológicos. No ocurre lo mismo en el caso del adenocarcinoma in situ, en el que los bordes de la sección endocervical positivos tienen importancia pronóstica e inciden en el manejo ulterior, debido a las particulares características biológicas de esta patología.
EVALUACIÓN INICIAL DE UNA CITOLOGÍA POSITIVA
El adecuado enfrentamiento de las citologías positivas tiene por propósito identificar a las pacientes portadoras de lesiones intraepiteliales de alto grado (NIE II/III) que se encuentran ocultas tras las alteraciones celulares de menor cuantía.
Ahora, con el paso del tiempo, sumado al conocimiento de la historia natural de la enfermedad y el rol que le cabe al virus papiloma humano, se pueden diseñar planes para evaluar cada tipo de alteración citológica en particular. Los consensos obtenidos a partir de las reuniones de Bethesda responden casi todas las interrogantes que la citología plantea para su enfrentamiento, pero no reflejan necesariamente las realidades regionales ni de cada país, así como tampoco las diferencias en los sistemas de cobertura de salud. En vista de lo anterior, es que planteamos una revisión de dichos acuerdos, basados en nuestras condiciones demográficas, económicas y de salud.
Los mayores aportes y revisiones se enfocan de forma evidente al manejo de las citologías atípicas de significado incierto, ya que no solo presentan un mayor número de posibles evaluaciones, sino que representan el mayor porcentaje de citologías alteradas.
Importancia de un frotis atípico
Una pregunta frecuente detrás de una citología alterada es: ¿cuántas lesiones de alto grado subyacen detrás de esa alteración? Un frotis atípico de significado incierto, posee un riesgo de entre 5% y 17% de lesiones intraepiteliales de alto grado. Si la paciente es positiva para el virus papiloma humano de alto riesgo, este sube a 17,7% en la evaluación inicial y puede aumentar en 8,8% más durante un período de seguimiento de dos años, alcanzando una cifra de 25% (una de cada cuatro pacientes con citología atípica de significado incierto es VPH positiva). Es de suma importancia, valorar la calidad del laboratorio y un índice para ello es el número de citologías atípicas: estas no deberían representar más de 2,5% del universo total. Sin duda, la judicialización de la medicina ha generado que en vista de disminuir los falsos negativos del método, estas cifras hayan incrementado su número, disminuyendo de esa manera la especificidad de la citología
El reporte de una citología atípica es difícil, ya que no corresponde a un diagnóstico exacto, sino más bien a una interpretación subjetiva y como tal tiene una gran variabilidad inter e incluso intraobservador. La edad igual posee una influencia en la interpretación de una atipia, ya que en mujeres menores de 30 años un porcentaje alto de ellas (al menos 50%) solo expresa presencia del virus papiloma humano, no así en las mujeres mayores donde aparecen cifras más significativas de NIE II y III.
Es indudable que la mayoría de las mujeres con una citología atípica de significado incierto no tienen NIE II/III o cáncer invasor, pero el número de citologías es tan alto que se transforma en la principal fuente de derivación para el diagnóstico de NIE II/III (39%). En Chile, 24% de las lesiones intraepiteliales de alto grado tenían como citología de referencia un atípico de significado incierto (10% de las NIE II y 14% de las NIE III).
En los años en que existe esta denominación se ha generado una dicotomía entre el relativo bajo riesgo individual, versus el alto riesgo acumulado del grupo con citología atípica de significado incierto, lo que genera una confusión en su manejo. No obstante, es indudable que esta categoría puede ocultar una dificultad del laboratorio para efectuar un diagnóstico citológico con mayor precisión. Por lo anterior se debe estar interiorizado de los rendimientos de cada laboratorio en particular y de los controles de calidad tanto internos y externos.
Aquellos frotis atípicos, informados en el sentido de que no descartan una lesión de alto grado, representan una realidad diferente, aunque no deberían representar más del 5% a 10% del total de los atípicos, poseen un riesgo de entre 27% y 40% de NIE II/III, lo que motiva su inmediata derivación a colposcopía.
El riesgo de cáncer invasor detrás de una citología atípica representa entre 0,1% y 0,2%.
Manejo de una citología atípica
El manejo de una citología atípica de significado incierto ha generado grandes controversias en la literatura científica a nivel mundial, y un esfuerzo serio por aclarar estas interrogantes lo entrega el estudio ALTS (ASCUS/LSIL TRIAGE STUDY), el cual afirma que existen tres alternativas para su enfrentamiento: colposcopía inmediata, repetir la citología y referir a colposcopía si el PAP es atípico o mayor, o tipificación viral para el virus papiloma humano de alto riesgo y referir a colposcopía si es positiva. Si la citología era realizada en un medio líquido, la tipificación viral sería la alternativa preferida, y en esta situación logra una tasa de referencia a colposcopía de 53,1% y el diagnóstico de 92,4% de los NIE II/III. En caso de repetir la citología se logra con una tasa de referencia de 67% y el diagnóstico del 95,4% de los casos de NIE II/III.
Revisando la conducta ante una citología atípica de significado incierto en nuestro país, el Minsal en sus normas recomienda la repetición de la citología en seis meses, y la referencia al nivel secundario de atención en caso de repetición de la atipia o una alteración mayor. Como vimos con anterioridad, esta es una conducta avalada por la literatura científica internacional. Con respecto a la tipificación viral para el papiloma humano de alto riesgo, ambas poseen la misma sensibilidad para el diagnóstico de NIE II/III, con un costo mucho menor para nuestra realidad, más aún considerando la inexistente cobertura de citología en medio líquido. La colposcopía como evaluación inicial es operador dependiente y requiere la evaluación inmediata de la paciente (lo que permite evitar tiempos de espera), aunque implica realizar un gran número de exploraciones en una población solo afecta por la infección transiente del virus, lo que puede generar un importante sobre-diagnóstico y la realización de un número no menor de procedimientos de más, con las consecuencias físicas, psicológicas y económicas que conlleva.
Es por ello que en el último tiempo estas interpretaciones han variado y las guías más actuales no recomiendan la colposcopía inmediata y tienden a privilegiar la tipificación viral como alternativa preferente.
Implicancias clínicas de las otras citologías alteradas
Partiendo de la premisa de que ante una citología atípica de significado incierto, cuya tipificación viral es positiva para virus de alto riesgo, su riesgo subyacente de NIE II/III es del orden de 25% y eso justifica el estudio colposcópico, cualquier alteración citológica que conlleve un riesgo mayor o igual justificaría la misma conducta. ¿Cuál es el riesgo de NIE II/III tras una citología atípica que no descarta lesión de alto riesgo o ante una citología sugerente de lesiones intraepiteliales, ya sea de alto o bajo grado? El riesgo para una citología atípica que no descarta lesión intraepitelial (LIE) de alto grado es de entre 27% y 40%, para una LIE de bajo grado sugerente de NIE I es de entre 16% y 25% (en Chile de los PAP sugerentes de NIE I, 15% son NIE II y 5% son NIE III) y para una LIE de alto grado de entre 70% y 75% Estos hechos avalan de modo claro que ante estas pacientes la conducta más recomendable es el estudio colposcópico, por sobre las alternativas de repetir la citología o la tipificación viral.
Las alteraciones glandulares
Comprenden las células glandulares atípicas, las atipias glandulares que favorecen la neoplasia y el adenocarcinoma in situ, y pueden corresponder a una gran gama de posibilidades diagnósticas que van desde el pólipo y la metaplasia hasta llegar al adenocarcinoma, incluyendo un porcentaje no bajo de lesiones escamosas que pueden coexistir con una alteración glandular (50% de los adenocarcinomas in situ coexisten con una NIE II/III); sin duda, el riesgo es mayor cuando más profunda es la alteración celular. En mujeres jóvenes hasta 9% pueden ser portadoras de una NIE III y 3% de un cáncer invasor; en la postmenopausia, estos valores se incrementan y puede haber 5% de adenocarcinoma endometrial, sobre todo en mujeres con factores de riesgo.
El enfrentamiento diagnóstico comprende la colposcopía con biopsia de canal cervical y una biopsia de endometrio en mujeres mayores de 35 años o en aquellas de menor edad con factores de riesgo (sangrado uterino anormal o anovulación).
En los casos de atipias glandulares que favorecen la neoplasia o adenocarcinoma in situ cuando el enfrentamiento inicial no diagnostica un cáncer invasor es sugerible realizar un procedimiento escicional que permita analizar los márgenes.
Lecturas recomendadas
ACOG Practice Bulletin Clinical Guidelines for Obstetrician Gynecologists Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Test Results and Cervical Cancer Precursors. Dec 2013; 140.
Annual Report Figo on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynecol Obstet. Nov. 2006; 95 (Sup 1).
Arbyn M, Castellsague X, de SS, Bruni L, Saraiya M, Bray F et al. Worldwide burden of cervical cancer in 2008. Ann Oncol. 2011; 22(12): 2675-2686.
ASCUS-LSIL triage Study (ALTS) Group. Results of a randomized trial on the management of cytological interpretations of ASCUS. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 1383-1392.
Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJLM, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol. 2002; 55: 244-265.
Bosch FX, Manos MM, Muñoz N et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International biological study on cervical cancer study group. J Natl Cancer Inst. 1995; 87: 796.
Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM & Solomon D. Evidence for frequent regression of cervical intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstet Gynecol. 2009; 113: 18-25.
Cox JT. Management of Women With Cervical Cytology Interpreted as ASCUS or as ASC-H. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2005; 48 (1): 60-177.
Cox JT, Lorincz AT, Schifman MH et al. HPV testing bi hybrid capture appears to be useful in triaging women with a cytologic diagnosis of ASCUS. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172: 946-954.
Cox JT, Schiffman M, Solomon D & ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 1406-1412.
Ferris DG, Wright TC Jr, Litaker MS et al: Triage of woman with ASCUS and LSIL on Pap smears reports: Management by repeat Pap smears, HPVDNA testing or colposcopy? J Fam Pract. 1998; 46: 124-134.
Globocan 2008-IARC 2010: www.globocan.iarc.fr acceso agosto 2012.
Guía Clínica Cáncer Cuello Uterino Minsal 2010: www.minsal.cl
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB et al. Where s the high-grade cervical neoplasia? The importance of the minimally abnormal Papanicolaou diagnoses. Obstet Gynecol. 1998; 91: 973-976.
Massad ST, Einstein M, Huh WK, Katki HA, Kinney WK et al. For the 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference Obstetric & Gynecology. April 2013; 121 (4).
Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet. 2004; 364: 167-883.
Muñoz N, Bosch FX, de San Jose S et al: Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003; 348: 518-527.
Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ et al: Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical-cancer screening: a prospective study. Lancet. 1999, 354: 20-25.
Reid R, Scalzi P. Genital warts and cervical cancer. An improved colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 1985; 153: 611-618.
Schiffman M & Rodríguez AC. Heterogeneity in CIN3 diagnosis. Lancet Oncol. 2008; 9: 404-406.
Salomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A et al. The 2001 Bethesda System JAMA. 2002; 287: 2114-2119.
Solomon D, Schiffman SH, Tarone R. Comparison of tree management strategies for patients with atypical squamous of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2001; 93: 293-299.
Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meiher CJ, Muñoz N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999; 189: 12-19.
Wright TC Jr, Cox T, Massad S, Carlson J et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Intraepithelial Neoplasia Am J Obstet Gynecol. 2003, 189: 295-304.
Wright TC, Lorincz AT, Ferris DG et al. Reflex human papillomavirus DNA testing in women with abnormal Pap smears. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178: 962-966.
Zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat Rev Cancer 2002; 2: 342-350.
