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ОглавлениеEVALUACIÓN MÉDICA EN PACIENTES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
ORIANA CARRASCO S. Y CAROLINA ORELLANA C.
INTRODUCCIÓN
La violencia sexual se registra en todos los países, aunque en la mayoría de ellos el tema ha sido poco investigado. Los datos disponibles indican que las poblaciones más vulnerables son las mujeres y los niños, y casi una de cada cuatro mujeres puede ser víctima de violencia sexual por parte de su pareja y hasta la tercera parte de las adolescentes informa que su primera experiencia sexual fue forzada.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que, en el 2000, un millón y medio de personas murió a causa de la violencia. Esto significó un fallecimiento por cada 3.500 personas, jóvenes la mayoría de ellas. En muchos de los países del mundo, una de cada cuatro mujeres ha sido víctima de violencia sexual y hasta una tercera parte de los adolescentes sufre iniciación sexual forzada. Los estudios consistentes demuestran que en caso de abuso sexual infantil, la gran mayoría de los agresores son hombres, ya se trate de un niño o una niña. En Chile, según la cuenta pública del Ministerio Público del 2014, el 82% del total de las denuncias la víctima es mujer, 74% es menor de edad y 64% de los imputados de delitos sexuales es conocido de la víctima. Según estadística del mismo organismo, el 2013 hubo 12.581 denuncias ingresadas por delitos sexuales por menores de 14 años (de un total de 21.543), lo que corresponde al 58,4%. Existe un aumento de cinco veces el número de pericias en 146% en los últimos 25 años.
A partir de julio de 1999, la legislación chilena cuenta con la Ley sobre Delitos Sexuales, N° 19.617, que modificó el Código Penal, el Código de Procedimiento Penal, la Ley sobre Medidas Alternativas a las Privativas de Libertad y el Decreto de Ley sobre Libertad Condicional. La idea fuerza que promueve este cambio legislativo es destacar que el bien jurídico protegido en esta clase de delitos es la indemnidad sexual de la persona ofendida, poniendo énfasis en el carácter lesivo de estos hechos delictivos. Las formas penales de los delitos sexuales son: la violación, el estupro, los abusos sexuales, el favorecimiento de la prostitución y pornografía infantil.
Violación. Consiste en acceder carnalmente, por vía vaginal, anal o bucal, a una persona usando de la fuerza o intimidación, hallándose la víctima privada de sentido, aprovechándose de su incapacidad para oponer resistencia o abusando de su enajenación o trastorno mental. Tratándose de víctimas menores de 14 años, el solo acceso carnal por cualquiera de las vías señaladas es constitutivo de violación, aun cuando no concurra ninguna de las circunstancias mencionadas.
Estupro. Acceso carnal por vía vaginal, anal o bucal a una persona entre 14 y 18 años, concurriendo alguna de las circunstancias señaladas por la ley, todas las cuales suponen relaciones abusivas o un engaño a la víctima, y en las cuales, por lo tanto, la voluntad de esta última se encuentra viciada. Los supuestos a los que se refiere la ley son el abuso de una anomalía o perturbación mental; de una relación de dependencia (por ejemplo, cuando el agresor está encargado de la custodia, educación o cuidado de la víctima, o tiene con ella una relación laboral); el grave desamparo en que se encuentra la víctima; o cuando se la engaña, abusando de su inexperiencia o ignorancia sexual.
Abuso sexual. Definido por la ley como la realización de un acto de significación sexual, distinta del acceso carnal, y de relevancia, que se ejecuta mediante contacto corporal con la víctima, o que haya afectado sus genitales, el ano o la boca de la misma, aun cuando no hubiere contacto corporal con ella. También merece especial atención el delito de abuso sexual cometido en contra del cónyuge o conviviente con quien se hace vida en común.
Favorecimiento de la prostitución. Consiste en promover o facilitar, de modo habitual o con abuso de autoridad o confianza, la prostitución de menores de edad para satisfacer los deseos de otro.
Las formas de poner en conocimiento a la autoridad competente de hechos constitutivos de delito es por medio de la denuncia. La denuncia podrá formularse por cualquier medio, principalmente verbal o escrito, en alguno de los siguientes organismos: Carabineros de Chile, Policía de Investigaciones (PDI), de manera directa en el tribunal competente o en dependencias del Ministerio Público.
El Código Procesal Penal dispone que están obligados a denunciar: “En general, los profesionales en medicina, odontología, química farmacia y de otras ramas relacionadas con la conservación o el restablecimiento de la salud, y los que ejercieren prestaciones auxiliares de ellas, que notaren en una persona o en un cadáver señales de envenenamiento o de otro delito”.
El plazo para formular la denuncia es dentro de las 24 horas siguientes al momento en que tomaren conocimiento del hecho criminal (Art. 176 del Código Procesal Penal) (Tabla 8-1).
Es muy importante destacar que, a partir de la promulgación de esta ley, todos los profesionales de salud de los hospitales, clínicas o establecimientos semejantes, públicos y privados, están habilitados para practicar un examen médico pericial y tomar pruebas biológicas conducentes a acreditar el hecho. Luego indicar el tratamiento profiláctico para las infecciones de transmisión sexual y embarazo, si es pertinente.
Tras las recomendaciones nacionales e internacionales de los últimos años, se sugiere un protocolo de manejo clínico sobre las decisiones médicas para los pacientes víctimas de agresión sexual, llamado DEME-PAS (Decisiones Médicas para Pacientes con Agresiones Sexuales), el cual consta de 10 pasos (Tabla 8-2).
1ª sugerencia. Consejería respecto implicancias manejo médico-legal. Proceso de denuncia. Registro en ficha clínica o formulario Protocolo DEME-PAS
Respecto de qué hacer y cómo actuar, resulta muy importante guardar la calma, acoger al paciente y sus familiares, junto con realizar un adecuado registro en la ficha clínica. Según consta en la Normativa Técnica Pericial, publicada en el Diario Oficial, en noviembre de 2010, en especial si se trata de menores de edad, es obligatorio realizar una denuncia en Carabineros de Chile, Policía de Investigaciones, fiscalías del Ministerio Público o tribunales del Crimen o Garantía, correspondientes al lugar de la agresión, para que se inicie el proceso investigativo judicial correspondiente.
Tabla 8-1. Tabla resumen indicativa sobre decisión de denunciar según nivel de sospecha de paciente víctima de violencia sexual
VS: violencia sexual; CT: Chlamidia trachomatis; GC: Neisseria gonorrhoeae; TV: Trichomona vaginalis; VIH: virus de inmunodeficiencia adquirida; SIF: sífilis; HG: herpes genital.
Tabla 8-2. Decisiones médicas para pacientes con agresiones sexuales (DEME-PAS)
| Sugerencia | |
| 1° | Consejería respecto implicancias manejo médico-legal. Proceso de denuncia. Registro en ficha clínica |
| 2° | Sugerencia: evaluar indicación de toma de muestras para estudios microbiológicos, tales como frotis, flujos y cultivos de secreción vaginal |
| 3° | Evaluar indicación de tratamiento antibiótico profiláctico |
| 4° | Evaluar indicación de solicitud de estudio serológico VDRL, Ag superficie hepatitis B y HIV |
| 5° | Evaluar indicación de vacuna contra hepatitis B |
| 6° | Estimar terapia antirretroviral profiláctica para HIV |
| 7° | Determinar vacuna para el virus papiloma humano |
| 8° | Valorar anticoncepción de emergencia |
| 9° | Derivación interdisciplinaria, considerar ginecología infanto-juvenil, pediatría, obstetricia, infectología, salud mental, asistencia legal y asistencia social |
| 10° | Controles, seguimiento y evaluación |
No menos importante es el aprendizaje de las competencias específicas para desarrollar el rol profesional o pericial de manera óptima, dada la responsabilidad que conlleva el quehacer de la asistencia no solo desde la capacidad técnica de quien realiza la evaluación, sino también por la responsabilidad social evidente y trascendente que significa este rol. Para lo anterior, el trabajo profesional debe poseer la experiencia y rigurosidad científica en los métodos que se aplican, es decir, debe existir un adecuado manejo de la técnica que se utilice, basándose en la evidencia empírica y científica.
La exploración física y el registro de evidencia (por ejemplo: fotos) deben ser realizados de manera inmediata en todo caso que existan lesiones agudas presentes o, bien, si la perpetración del delito ocurrió dentro de las 72 horas previas. De no ser así, se sugiere postergar el examen a la instancia más próxima acordada, en la cual se cuente con un equipo entrenado en estos procedimientos.
2ª sugerencia. Evaluar indicación de toma de muestras para los estudios microbiológicos, tales como frotis, flujos y cultivos de secreción vaginal (cultivo corriente, gonorrea, Chlamydia, vaginosis bacteriana)
Evaluación de identificación de ITS en menores de edad
Aproximadamente 5% de los niños víctimas de algún delito sexual adquiere una infección de transmisión sexual (ITS) y la identificación de alguna de ellas en menores prepuberales, más allá del período neonatal, sugiere que han sido víctimas de abuso sexual.
La data del delito es importante para la toma de muestra, ya que si la exposición inicial es reciente, los agentes infecciosos adquiridos no han producido una concentración suficiente de organismos para tener resultados positivos. Una visita de seguimiento aproximada de dos semanas después de la exposición sexual más reciente puede incluir un nuevo examen físico y la recolección de una nueva muestra. Si el o la menor fue abusado por un período prolongado o ha transcurrido una cantidad sustancial de tiempo entre el último episodio de sospecha de abuso y la evaluación médica, un solo examen puede ser suficiente.
La significación médico legal de una infección que podría haber sido adquirida de forma sexual y las medidas recomendadas en relación con la denuncia de sospecha de violencia sexual infantil varían según el organismo específico identificado (Tabla 8-3).
Tabla 8-3. ITS en menores de edad, evidencia médico legal y recomendación de denuncia
| ITS | Evidencia de AS | Acción sugerida |
| Gonorrea | Diagnóstica | Denunciar |
| Sífilis | Diagnóstica | Denunciar |
| VIH | Diagnóstica | Denunciar |
| Chlamydia trachomatis | Diagnóstica | Denunciar |
| Trichomona vaginalis | Alta sospecha | Denunciar |
| Condiloma acuminado | Sospecha | Seguimiento médico en primera instancia |
| Herpes genital | Sospecha | Denunciar |
| Vaginosis bacteriana | No concluyente | Seguimiento médico |
La regla general de que las infecciones de transmisión sexual más allá del período neonatal son la evidencia de abuso sexual tiene excepciones. En el caso de gonorrea, sífilis y condiloma (verrugas anogenitales), se debe descartar la transmisión vertical. En este último caso existe evidencia que sería sospechoso de abuso sexual cuando están presentes en niños mayores de 3 años. En VIH, descartar la transmisión perinatal o por transfusión. En el caso de herpes genital, si no existe historia de autoinoculación.
El examen físico y toma de muestra de los niños evaluados por delito sexual debe llevarse a cabo de una manera diseñada para minimizar el dolor y el trauma para el niño. La recolección de muestras vaginales en las niñas prepúberes puede ser muy incómoda y debe ser realizada por un médico con experiencia para evitar el trauma psicológico y físico de la niña. La decisión de obtener muestra de flujo genital o anal para evaluar la presencia de una infección de transmisión sexual debe hacerse caso a caso. En la Tabla 8-4 se exponen algunas situaciones de alto riesgo de una infección de transmisión sexual y constituye una importante prueba médico legal.
Si un niño tiene signos o alguna evidencias de una infección que puede transmitirse por vía sexual, se deben tomar muestras para otras infecciones frecuentes antes de iniciar cualquier tratamiento, ya que pudiera interferir con el diagnóstico de las otras infecciones de transmisión sexual.
Durante el examen inicial y el de seguimiento a las dos semanas (si procede) se debe realizar:
• La inspección visual de la zona oral, genital, perianal. Observar presencia de flujo genital, su olor, color, también sangrado, irritación, verrugas y lesiones ulcerosas. Se deben obtener muestras de todas las lesiones vesiculares o ulcerosas genitales o perianales compatibles con herpes genital, y luego se envía para hacer un cultivo viral.
• Recoger muestra para Neisseria gonorrhoeae en cultivo de la faringe y el ano en niños y niñas; la vagina en las niñas y la uretra en los varones. Muestras cervicales no se recomienda para las niñas prepúberes. Las muestras de la vagina, la uretra, la faringe o del recto deben enviarse en medios selectivos para el aislamiento de N. gonorrhoeae.
Tabla 8-4. Situaciones de alto riesgo de ITS que sugieren toma de exámenes microbiológicos en pacientes víctimas de violencia sexual
| El menor tiene o ha tenido signos o síntomas de una ITS, incluso en ausencia de sospecha de abuso sexual, como secreción vaginal o dolor, comezón o mal olor genital, presencia de úlceras genitales u otras lesiones. |
| Un agresor sospechoso es conocido por tener una ITS |
| Un hermano u otro niño o adulto en el hogar o el entorno inmediato del niño tiene una ITS |
| El paciente o alguno de los padres solicita las pruebas microbiológicas y serológicas |
| Hay evidencia presente de penetración genital, oral o anal o la eyaculación |
• Los cultivos para Chlamydia trachomatis en muestras obtenidas por el ano en los niños y niñas y de la vagina en las niñas. La probabilidad de recuperar C. trachomatis de la uretra de niños prepúberes es demasiado bajo para justificar el trauma implicado en la obtención de una muestra intrauretral. Sin embargo, una muestra del meato debe ser obtenida si la secreción uretral está presente. Muestras faríngeas para C. trachomatis no se recomiendan para niños de ambos sexos, ya que el rendimiento es bajo, y la infección perinatal adquirida puede persistir más allá de la infancia. Se pueden utilizar los sistemas de cultivo estándar para el aislamiento de C. trachomatis y reacción de polimerasa en cadena (PCR) para la detección en muestras vaginales o urinarias en las niñas.
• Tomar cultivo en fresco de una muestra de exudado vaginal para la evaluación de infección por Trichomona vaginalis y vaginosis bacteriana.
La biología molecular (reacción de polimerasa en cadena) se puede utilizar como una alternativa para las muestras vaginales o en orina de mujeres, mientras que el cultivo sigue siendo el método preferido para las muestras de secreción vaginal, uretral u orina de menores, así como para las muestras extragenitales (faringe y recto) de todos los menores. Todas las muestras positivas deben ser conservadas para pruebas adicionales. En Chile, deben ser reanalizadas en el Instituto de Salud Pública, para corroborar el diagnóstico, debido a las consecuencias jurídicas y psicosociales de un diagnóstico falso positivo en estos casos.
Evaluación de identificación de ITS en adolescentes y adultas
El examen inicial en este grupo de pacientes debe incluir la PCR para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Estas pruebas deben tomarse independiente de los sitios o intento de penetración. Además de muestra de flujo vaginal, mediante un hisopo vaginal para examen de frotis al fresco y cultivo para la infección por Trichomona vaginalis. Al mismo tiempo se puede evaluar vaginosis bacteriana (VB) y candidiasis.
3ª sugerencia. Indicación de tratamiento antibiótico profiláctico para ITS
Tratamiento antibiótico profiláctico para ITS en menores de edad
El Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC), de Estados Unidos, recomendó el 2010, cubrir gonorrea, Chlamydia y tricomonas, no obstante en nuestro país se ha planteado cubrir además la sífilis, con tasa de 20,1 por 100.000 habitantes para el 2007 y una distribución etaria prevalente entre los 20 y 34 años.
La infección por gonorrea, Chlamydia, trichomonas, sífilis y vaginosis bacteriana se puede prevenir al administrar a la víctima menor de edad, adolescentes y adultos/as la asociación de los antibióticos mostrados en las Tablas 8-5, 8-6 y 8-7.
4ª sugerencia. Evaluar indicación de solicitud de estudio serológico VDRL, antígeno de superficie de hepatitis B y HIV
La sífilis, la hepatitis B, el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y la gonorrea son infecciones de transmisión sexual de notificación obligatoria en Chile. En menores de edad las decisiones con respecto a realizar pruebas serológicas deben hacerse sobre una base individual. Es posible realizar recolección de muestras de suero para evaluar anticuerpos para Treponema pallidum y VHB y VIH. En adolescentes y adultos/as, el examen serológico debe incluir una muestra de suero para la evaluación inmediata de la infección por hepatitis B, sífilis y VIH.
Tabla 8-5. Tratamiento antibiótico profiláctico para niños/as víctimas de violación
| Antibiótico | Dosis | Vía administración |
| Ceftriaxona | 20 a 80 mg por kg de peso, no sobrepasando los 250 mg en dosis única | Intramuscular |
| Azitromicina (alternativa es eritromicina) | 20 mg / kg, en dosis única, dosis máxima 1 gramo50 mg / kg VO cada 6 horas, durante 10 a 14 días (dosis máxima 2 gramos) | Oral |
| Metronidazol | 15 mg/kg por 7 días, cada 8 horas, durante 7 días (dosis máxima 2 g) | Oral |
Tabla 8-6. Tratamiento antibiótico profiláctico para ITS en adolescentes y adultas
| Antibiótico | Dosis | Vía administración |
| Ceftriaxona (alternativa es ciprofloxacino) | 250 mg en dosis única500 mg en dosis única | IntramuscularOral |
| Azitromicina (alternativa es doxiciclina) | 1 g en dosis única100 mg, 2 veces al día durante 7 días | OralOral |
| Metronidazol | 2 gramoas en dosis única | Oral |
Tabla 8-7. Paciente embarazada
| Antibiótico | Dosis | Vía administración |
| Ceftriaxona | 250 mg en dosis única | Intramuscular |
| Eritromicina | 500 mg cada 6 horas, durante 7 días | Oral |
| Metronidazol | 2 gramos en dosis única (durante el primer semestre) | Oral |
| Penicilina G benzatínica | 2,4 millones de unidades | Intramuscular |
La solicitud de serología para VIH en nuestro país se reserva para casos donde existen antecedentes de agresión sexual con penetración vaginal o anal, contacto directo de mucosas con fluidos corporales del agresor, en casos de agresores múltiples, en casos con lesiones presentes en las mucosas de la víctima o del agresor, en casos de hombres que tienen sexo con hombres, en casos de uso de drogas inyectables, cocaína, crack u otras, y en presencia de signos clínicos sugerentes de infección por VIH.
Hay que considerar que algunas circunstancias específicas en una agresión sexual, tal como el sangrado (que a menudo acompaña al trauma), puede aumentar el riesgo de transmisión del VIH en los casos de penetración vaginal, anal u oral. El sitio de la exposición al eyacular, la carga viral en semen y la presencia de una infección de transmisión sexual o lesiones genitales en el agresor o en la víctima, también podría aumentar el riesgo de contraer el VIH.
5ª sugerencia. Evaluar indicación de vacuna contra hepatitis B
En Chile, el virus de la hepatitis B (VHB) es considerado de baja endemicidad, respaldado por los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, donde la prevalencia poblacional de VHB fue de 0,15% (IC 95%: 0,04-0,53).
En 1991, la OMS recomendó la inclusión de la vacuna frente al virus de la hepatitis B en todos los programas de inmunización. En nuestro país, en 1990, se inició la vacunación al personal de salud y a partir de abril de 2005, se incluyó la vacuna antihepatitis B en el Programa Nacional de Inmunizaciones para todos los recién nacidos. Por lo que no tendría indicación en víctimas de agresiones sexuales agudas menores de 8 años.
Existe evidencia de que es posible prevenir una posible infección por VHB, en caso de agresión sexual aguda, pero su indicación debe ser valorada caso a caso por el especialista. La persona agredida, que acepte su administración, debe ser informada de la necesidad de recibir la vacuna antes de 7 días posteriores a la agresión, como también de sus posibles reacciones adversas y de la continuidad en el control para completar las dosis de la misma.
6ª sugerencia. Evaluar indicación de terapia antirretroviral profiláctica para HIV
En Chile, la epidemia se inicia en 1984 con la detección de seis casos en hombres en la región central del país. En 1985, se notifica el primer caso en una mujer. Según datos del Ministerio de Salud, entre 1990 y 2009 han muerto 6.229 personas por sida y se han notificado 24.014 casos de VIH/sida hasta el 2010. Aproximadamente la mitad de los casos están notificados como sida y la otra mitad como VIH. Desde el inicio de la epidemia en Chile en 1984 hasta el 2010, la tasa de notificación ha ido en aumento, entre 0,1 a 4,1 casos por 100.000 habitantes.
A pesar de que el riesgo real de infección con VIH por una exposición sexual es bajo, el contexto y las características de los sucesos de violencia sexual pueden ofrecer condiciones para que este riesgo se vea incrementado. En el sexo consentido, el riesgo de transmisión del VIH por coito vaginal es de 0,1%-0,2% (exposición de mediano riesgo) y para las relaciones sexuales anales receptivas, de 0,5% a 3% (exposición de alto riesgo). La posibilidad de transmisión del VIH a través del sexo oral es de modo sustancial menor y se considera de bajo riesgo.
Las evidencias indirectas sobre los posibles beneficios del uso de fármacos, el alto costo de estos, los posibles efectos adversos, la baja adherencia al tratamiento, la percepción de riesgo y las repercusiones individuales emocionales y sociales asociadas a este tema hacen recomendable sistematizar la atención de las personas que han sufrido una violación, para prevenir el riesgo de infección por VIH.
Los datos sobre la eficacia y seguridad de la terapia retroviral (TRV) en menores y adultos agredidos sexualmente son insuficientes, aunque se ha descrito que disminuye de manera significativa el riesgo de infección en casos de transmisión percutánea con agujas infectadas y por transfusiones.
El tratamiento es bien tolerado por lactantes, prescolares y escolares (con y sin infección por VIH). Los menores tienen un mínimo riesgo de reacciones adversas graves, ya que el tiempo recomendado para la profilaxis es breve. El beneficio potencial de tratar a un niño abusado sexualmente debe ser mayor que el riesgo de las reacciones adversas. Si el niño parece estar en riesgo de transmisión del VIH, se debe discutir la indicación de la TRV con el/los cuidador(es), incluyendo su toxicidad y desconocida eficacia.
Luego de la indicación de estudio serológico basal para HIV, el tratamiento profiláctico inmediato post exposición con zidovudina es el que ha demostrado menor riesgo de adquirir VIH. En Chile, el esquema profiláctico medicamentoso que se sugiere es biasociado y debe proporcionarse por 4 semanas, independiente del resultado del examen de HIV basal, e incluye zidovudina (AZT) 300 mg, 1 comprimido 2 veces al día, más lamivudina (3 TC) 150 mg, 1 comprimido 2 veces al día.
La iniciación de la terapia para prevenir el VIH debe ser tan pronto como sea posible y no más allá de transcurridas 72 horas después de la agresión, para aumentar el posible beneficio. El tratamiento debe indicarse e iniciarse en el servicio de urgencia. Luego ser indicado el tratamiento completo por un especialista en infectología.
En relación al período de ventana, depende de la sensibilidad de los exámenes serológicos utilizados. En la actualidad el período máximo de tiempo en Chile alcanza a los 3 meses. Las técnicas de tamizaje más usadas con frecuencia corresponden a enzimoinmunoensayo (ELISA), con técnicas de tercera generación que permiten detectar todas las clases de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM).
7ª sugerencia. Evaluar indicación de vacuna para el virus papiloma humano
Como forma parte del programa nacional de vacunación en muchos países, la normativa internacional no la considera de manera directa, como parte del manejo en paciente con agresión sexual aguda. En Chile todavía no forma parte del programa nacional de inmunizaciones. Su indicación debe ser valorada caso a caso, por el especialista. El Instituto de Salud Pública (ISP) aprobó la vacuna cuadrivalente antivirus papiloma humano, en niñas y mujeres de 9 a 45 años, desde hace ya varios años y recientemente se ha autorizado también su uso en niños y hombres de 9 a 26 años, para la prevención de verrugas genitales y cáncer de ano.
La vacuna cuadrivalente es útil para la prevención del cáncer cervical, hasta en 70%, causados por VPH tipos 16 y 18. Apropiada para prevenir el contagio de hasta 90% de las verrugas genitales. Y conveniente para prevenir las lesiones precancerosas o displásicas causadas por los serotipos VPH 6, 11, 16 y 18; tales como neoplasia intraepitelial de la vulva, neoplasia intraepitelial de la vagina, neoplasial intraepitelial cervical grado 2 y 3, hasta en 50% y neoplasia intraepitelial cervical grado 1, hasta en 35%.
8ª sugerencia. Evaluar indicación de anticoncepción de emergencia
La probabilidad de embarazo espontáneo después de una relación sexual sin protección varía según el día del ciclo menstrual en que ocurre: 15% si ocurre 3 días antes de la ovulación; 30% si ocurre 2 días antes; 12% si ocurre en el día de la ovulación; y cercano al 0% si ocurre después de la ovulación.
Cuando las relaciones sexuales son entre parientes, existe un aumento en el riesgo de malformaciones congénitas menores, mayores y de retardo mental en el recién nacido, en comparación con la población general de progenitores no consanguíneos. Todas las personas son portadoras de genes nocivos, la mayoría de los cuales son recesivos y no se expresan. En casos de incesto por agresión sexual aguda, el riesgo puede aumentar hasta en 50% si se trata de familiares de primer grado, es decir, padre-hija, hermano-hermana.
Si la víctima es una adolescente en etapa reproductiva, tiene derecho a ser informada de manera adecuada, que existe una forma efectiva y segura de prevenir un embarazo no deseado como producto de la agresión aguda, para que decida de modo libre si utilizarla o no.
La anticoncepción hormonal de emergencia (AE) es un método que se usa de acuerdo a un protocolo validado en términos científicos, después de una relación sexual sin protección, para prevenir un embarazo no deseado. Esta forma de anticoncepción de emergencia cuenta con un registro sanitario en muchos países y de igual modo posee registro sanitario vigente en nuestro país desde el 2001, en el caso del levonorgestrel de 0,75 mg.
Los métodos hormonales utilizados son píldoras de progestina pura que contienen levonorgestrel y píldoras combinadas que contienen etinilestradiol (EE) y levonorgestrel (método de Yuzpe).
Píldoras de progestina pura. Es el método de elección porque es más efectivo y tiene menos efectos secundarios. Se administran dos dosis de 750 mcg de levonorgestrel (LNG), separadas por 12 horas, 1 pastilla cada vez. En Chile, este producto fue aprobado por el Instituto de Salud Pública el 2004. Si no se dispone de este producto, puede usarse levonorgestrel 30 microgramos y, en este caso, se administran 25 pastillas cada vez (750 mcg).
Píldoras combinadas. Se administran dos dosis de 100 mcg de etinilestradiol más 500 mcg de levonorgestrel, separadas por 12 horas. No existe en el país un producto registrado con esta formulación. En la práctica, se indican 4 pastillas (por cada dosis) de anticonceptivos orales con bajo contenido de etinilestradiol y levonorgestrel.
• Mecanismo de acción: depende de la fase del ciclo en que se use la anticoncepción hormonal de emergencia. Puede inhibir la ovulación, alterar el moco cervical, alterar el transporte de gametos e inhibir la fecundación. No inhibe la implantación. Los preparados usados no son efectivos si ya ha ocurrido la fecundación. Por lo tanto, no son abortivos.
• Administración: la anticoncepción de emergencia debe usarse dentro de las 72 horas de la relación sexual sin protección. Ambos métodos tienen su máxima efectividad –casi 100%– si se administran dentro de las primeras 24 horas. Por esta razón, es la primera medida preventiva a usar después de una violación.
• Eficacia anticonceptiva: la tasa de embarazos es entre 1 y 3 de cada 100 mujeres expuestas. El levonorgestrel es más efectivo que el régimen de Yuzpe y con él se evita alrededor de 85% de los embarazos. Cuando se usa el método de Yuzpe se evita alrededor de 60% de los embarazos que se habrían producido al no usar anticoncepción de emergencia.
9ª sugerencia. Derivación interdisciplinaria. Considerar ginecología infantojuvenil, pediatría, obstetricia, infectología, salud mental, asistencia legal y/o asistencia social
Al completar el examen médico pericial, la paciente debe ser derivada a ginecología infantojuvenil o ginecólogo, infectología, salud mental, asistencia social, de acuerdo a cada caso. La terapia psicológica reparadora, tanto a nivel personal como familiar y social, resulta un pilar innegable y debe ser iniciada lo antes posible.
La derivación debe ser personalizada, informando y explicando las características, dirección, horarios –sugiriendo cuándo puede acudir– del servicio público o privado, centro, organización social, o institución que corresponda.
La labor de los centros de atención públicos y privados es muy importante en estos casos no solo por la responsabilidad social que conlleva su atención, sino también porque una primera atención de calidad asegura mejores resultados para el proceso investigativo y disminuye la victimización de la persona afectada.
La creación de un comité interdisciplinario en cada centro promueve la capacitación entre los profesionales y mejora el estándar de atención. El manejo multidisciplinario resulta fundamental para mejorar el pronóstico de estas pacientes a mediano y largo plazo.
10ª sugerencia. Controles y seguimiento
El examen de infección de transmisión sexual se puede repetir a las 1-2 semanas de la exposición, ya que los agentes infecciosos adquiridos durante la agresión sexual podrían no detectarse en los exámenes tomados en la primera evaluación. Si el tratamiento profiláctico fue proporcionado, las pruebas deben repetirse si el/la paciente refiere síntomas. Si no se indicó tratamiento profiláctico, el control y exámenes deben realizarse a la semana.
Si se considera tratar al paciente con terapia retroviral, se debe realizar el control y seguimiento en infectología adulto o infantil, según sea el caso, durante la primera semana luego del inicio. Se recomienda tomar un hemograma previo al comienzo de la terapia retroviral.
Si los resultados iniciales fueron negativos, las pruebas microbiológicas y serológicas pueden ser repetidas a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses.
Se debe tener claro que el seguimiento en las pacientes víctimas de agresión sexual es difícil, ya que acuden con poca frecuencia a los controles médicos.
Lecturas recomendadas
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