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ОглавлениеEMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
MAURICIO CUELLO F.
GENERALIDADES
Saber de embriología y anatomía constituye un pilar esencial del médico para entender el origen des los procesos fisiológicos y patológicos que afectan a un sistema, aparato u órgano determinado. Ello resulta de particular importancia, por ejemplo, cuando tratamos de entender el origen de una malformación, el porqué de la ausencia parcial de un órgano determinado (p. ej., agenesia uterina con presencia de anexos), la forma diferente en que se disemina una neoplasia maligna pese a la yuxtaposición o continuidad de estructuras (p. ej., vagina proximal y distal), la secuelas de una cirugía de columna lumbosacra en la función del piso pelviano, por nombrar algunos escenarios clínicos. En cada una de estas situaciones, conocer del origen embriológico, de la anatomía, de la irrigación, drenaje linfático, inervación, entre otros, nos permitirá comprender las bases de un tratamiento, en especial si este involucra el uso de cirugía reparativa.
Este breve capítulo no pretende reemplazar la lectura obligada y más profunda de textos dedicados al tema, sino entregar un recordatorio de los elementos más relevantes para nuestra práctica diaria.
EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Desde la perspectiva embriológica hay algunas claves que debemos recordar siempre. En primer lugar, el desarrollo del aparato genital femenino, el sistema urogenital y el tracto gastrointestinal distal están todos interconectados y ocurren de manera simultánea o secuencial, tanto temporal como de modo espacial. Ello explica la ocurrencia de algunas malformaciones que afectan a los tres. Tal es el caso del sexo ambiguo o la presencia de una cloaca al nacer. Así se entiende la coexistencia de malformaciones del aparato genital femenino con alteraciones del tracto urogenital o del intestino. Producto de este origen común es que pueden persistir y encontrarse algunos remanente embrionarios, tal es el caso de los quistes mesonéfricos o del conducto de Wolff (p. ej., quistes del paraóforo).
En la mujer, los órganos genitales están constituidos por los ovarios, los órganos genitales internos: trompas, cuerpo y cuello uterino y la vagina; y los genitales externos: clítoris, introito, vestíbulo vaginal, glándulas de Skene, Bartholin y la vulva.
La diferenciación de las gónadas (ovarios) se inicia antes del término del período embrionario. Tanto los órganos genitales internos y externos comienzan su diferenciación antes del término del primer trimestre de la gestación y su desarrollo continúa a lo largo de toda la vida in utero, completándose su maduración en la pubertad. En la Tabla 12-1 se resumen los momentos claves del desarrollo genital fetal.
Tabla 12-1. Momentos claves del desarrollo embriológico y diferenciación del aparato genital femenino
| Fases del desarrollo genital | Tiempo (semana gestacional) |
| Fase gonadal indiferenciada | 4 a 6 |
| Diferenciación gonadal | 7 |
| Diferenciación de los ductos genitales | 9 a 11 |
| Diferenciación de los genitales externos | 10 a 12 |
Desarrollo de los ovarios
Cuatro fases deben recordarse en relación a la génesis de la gónada femenina u ovario.
1. Fase gonadal indiferenciada
2. La diferenciación gonadal sexual
3. El desarrollo de los ovarios
4. El descenso y localización de los ovarios en la pelvis
Gónada indiferenciada. Las gónadas se desarrollan a partir de las células germinales primitivas, del mesotelio de la pared abdominal posterior y del mesénquima adyacente. Dicho proceso se inicia en la quinta semana del embrión. El mesotelio medial al mesonefros de los riñones en desarrollo se engruesa para formar las crestas urogenitales. De manera transitoria se forman unas estructuras similares a los dedos, llamadas los cordones sexuales primarios, que se extienden hacia el mesénquima subyacente. En los embriones de ambos sexos, las crestas permanecen similares hasta la séptima semana de gestación. Esta gónada indiferenciada se localiza dentro del cuerpo wolffiano en el aspecto medial de la cresta urogenital.
Las células germinales primitivas darán origen a los futuros oocitos o espermatozoides. Estas células se detectan ya a partir de la cuarta semana de la gestación. Ellas se originan desde el saco vitelino y migran hacia las crestas alrededor de la sexta semana dentro de los cordones sexuales primarios.
A diferencia del embrión masculino, en el embrión femenino los cordones sexuales se desarrollan poco, aunque alcanzan la médula del ovario futuro y forman la rete ovarii, una estructura transitoria del desarrollo ovárico. En la gónada femenina los cordones sexuales involucionan alrededor de la octava semana.
Es importante señalar que la diferenciación sexual (genotipo y sexo cromosomal) están determinados desde la concepción. Son estímulos microambientales (p. ej., hormonas, drogas), los que con posterioridad pueden afectar la expresión original y determinar anormalidades de dicho proceso.
Por último, la gónada indiferenciada está constituida de una corteza y médula estromal. Es un determinante crítico para el desarrollo normal del ovario el que existan células germinales primitivas. Su ausencia determinará la formación de gónadas estériles, carentes de folículos, que solo contienen estroma.
Diferenciación gonadal sexual. Hasta el tercer mes de gestación, el desarrollo sexual del feto es bipotencial. Qué determina la diferenciación hacia femenino o masculino depende de la presencia de los cromosomas sexuales y de los estímulos hormonales y bioquímicos presentes en el microambiente. Aquí resulta relevante recalcar que la exposición a niveles anormales de hormonas puede alterar dicha diferenciación. Asimismo la falta de sensibilidad o resistencia a la acción de las hormonas puede desviar desde el desarrollo normal determinado por el sexo cromosomal o genotipo.
Por defecto los genitales están determinados hacia el fenotipo femenino cuando existen dos cromosomas X. La ausencia de cromosoma Y (p. ej., síndrome de Turner, sexo cromosomal X0) derivará también en sexo femenino. Bajo la influencia de dos cromosomas X la corteza de la gónada indiferenciada es más prominente en el embrión del sexo femenino. En dicha corteza se originarán los cordones corticales (cordones sexuales secundarios), que se extienden desde el epitelio superficial al mesénquima. Son estas estructuras las que regulan y sostienen el desarrollo de los folículos. Las gónadas indiferenciadas persisten hasta la décima semana cuando empiezan a identificarse los ovarios. La diferenciación gónada masculina depende de la presencia del cromosoma Y, donde se codifica la proteína SRY. Esta proteína habilita la diferenciación masculina y la producción de andrógenos y testosterona. En el sexo masculino la corteza gonadal involuciona hacia los remanentes vestigiales y la médula diferencia al testículo. Además del cromosoma Y, los andrógenos, se necesita de la presencia de la hormona antimülleriana (AMH) para prevenir la diferenciación hacia el fenotipo femenino. Así en ausencia de cromosoma Y, andrógenos y de la hormona antimülleriana predominará la diferenciación hacia el fenotipo femenino. La exposición anormal temprana a estrógenos igual puede afectar dicha diferenciación.
Desarrollo de los ovarios. El desarrollo gonadal tiene lugar en el segundo mes de la vida fetal, a partir de las células germinales primitivas y bajo la influencia de las gonadotropinas placentarias. Dichas células en la cresta urogenital sufren divisiones mitóticas sucesivas mientras se encuentran en contacto con el epitelio celómico y se diferencian hasta que conforman varios millones de oogonias. Alrededor del cuarto a quinto mes de vida fetal, los folículos primitivos se organizan en la corteza ovárica. Entre el quinto y sexto mes de vida fetal la mujer alcanza su mayor número de folículos en la corteza del ovario, esto es, 6 a 7 millones de folículos primordiales. Es a esta edad gestacional cuando los folículos son envueltos por una capa de células epiteliales, constituyendo los oocitos primarios. El destino de un oocito se define cuando empieza la meiosis, luego de ello una nueva mitosis no es posible. Esto define el número finito de oocitos que caracteriza a la mujer. A lo largo de la vida fetal, la gran mayoría de los oocitos degenerará; los oocitos que sobrevivan este período permanecerán en estado inactivo o durmiente, o arresto meiótico (primera fase de la meiosis). Con el inicio de la pubertad se producirá el despertar y reclutamiento periódico y paulatino de este número finito de oocitos y la primera meiosis no se completará hasta que ocurra la ovulación. Por lo tanto, son los folículos ovulatorios los que completan la diferenciación meiótica. Al momento del nacimiento, solo restan 2 a 4 millones de folículos y a la menarquia alrededor de 400.000. Algunos experimentarán distintos grados de maduración e involución. La vasta mayoría permanecerá en estado quiescente, incluso por décadas, y de manera eventual experimentará apoptosis.
Descenso y localización de los ovarios en la pelvis. A la séptima semana de gestación, las gónadas indiferenciadas están en las crestas urogenitales. La migración se debe en parte al mayor crecimiento proporcional del abdomen superior respecto de la pelvis. Al tercer mes, los ovarios maduros descienden al interior de la pelvis, guiados por el gubernáculo, hasta la fosa ovárica. El gubernáculo es un pliegue peritoneal que une la porción caudal del ovario al útero, el futuro ligamento utero-ovárico y parte del ligamento redondo uterino. La falla en el descenso o descenso incompleto resulta desde un mesoovario y ligamento infundíbulo pélvico más cortos y elongación del ligamento utero-ovárico.
Desarrollo de las trompas de Falopio, útero, cuello uterino y vagina
Los ductos mesonéfricos y paramesonéfricos, pareados, representan el estado indiferenciado de los canales genitales internos fetales. Los ductos paramesonéfricos darán origen a las trompas, el útero, cuello uterino y la porción superior de la vagina. En la mujer los ductos mesonéfricos involucionan a partir del tercer mes y solo permanecen algunos vestigios: el ducto de Gartner, el epoóforo y paraóforo.
Los ductos paramesonéfricos (conductos de Müller) surgen desde el mesodermo, lateral a los ductos mesonéfricos, como invaginaciones focales del epitelio celómico alrededor de la séptima semana. A medida que avanza la gestación los ductos crecen de modo caudal y confluyen para fusionarse entre sí. Este proceso se conoce como la organogénesis mülleriana y es el paso inicial para el desarrollo de los dos tercios superiores de la vagina, cuello uterino, útero y trompas. El extremo proximal de los ductos continuará su fusión, dando origen al útero, que contendrá el mesodermo, el que originará el miometrio y endometrio. Los extremos craneales no fusionados de los conductos darán origen a las trompas y permanecerán permeables a la cavidad abdominal a través de las fimbrias. El extremo caudal fusionado formará los dos tercios superiores de la vagina. La fusión lateral de los ductos ocurre entre la séptima y novena semanas. A esa edad es normal encontrar un tabique que divide la porción craneal de los conductos fusionados (cavidad uterina). Este septum involuciona alrededor de las 20 semanas, pero puede persistir y dar origen al útero septado o tabicado, una malformación común del aparato genital. Respecto de la fusión vertical entre la porción más caudal del ducto fusionado y el brote endodérmico ascendente del bulbo sinovaginal, esta ocurre alrededor de la octava semana. Es este bulbo que canalizado da origen al tercio inferior de la vagina. El bulbo sinovaginal se inserta en el seno urogenital en el tubérculo de Müller. El himen, reflejo de dicha fusión, es la membrana que separa la vagina del seno urogenital y se ha perforado por lo normal al momento del nacimiento.
La Figura 12-1 resume las etapas más importantes del desarrollo de las trompas, útero y vagina.
Desarrollo del tracto genital inferior
La formación de estas estructuras incluye la creación de la cloaca, el desarrollo y diferenciación del seno urogenital.
Membrana cloacal. La membrana cloacal se forma la tercera semana bajo el cordón umbilical. Alrededor de la quinta semana, la membrana es delimitada de manera lateral por los pliegues cloacales, los cuales se fusionan anteriormente para dar origen al tubérculo genital.
Seno urogenital. Alrededor de la semana 17° el septum urorrectal se fusiona con la membrana cloacal, dividiéndola para formar la membrana urogenital anterior (ventral) y la membrana anal posterior. Así se divide el recto del tracto urogenital. La membrana urogenital se perfora y se establece una comunicación libre entre la cavidad amniótica y el seno urogenital primario. Los pliegues alrededor de la membrana urogenital son desde entonces llamados pliegues uretrales y los que rodean el ano se llaman pliegues anales.
Diferenciación del seno urogenital. El seno urogenital primario evoluciona hacia el seno urogenital definitivo. Este consiste de una porción caudal fálica y una porción pélvica. El surco uretral y la porción fálica darán origen al introito vaginal (vestíbulo). Este permanece cerrado externamente por la membrana urogenital hasta la séptima semana cuando se perfora. El segmento proximal del seno evoluciona para formar la uretral distal femenina y el tercio inferior de la vagina.
Desarrollo de los genitales externos
Los genitales externos permanecen indiferenciados hasta la séptima semana. A partir de la décima semana aparecen características distintivas y la diferenciación se completa en la duodécima semana. El proceso contempla las siguientes etapas: genitales externos indiferenciados y la diferenciación a genitales femeninos.
Figura 12-1. Etapas del desarrollo y diferenciación embriológica del aparato genital femenino
Genitales externos indiferenciados. En la cuarta semana se observa el tubérculo genital. En la sexta semana, el surco uretral y el orificio anal se forman como depresiones en la membrana cloacal. Los pliegues uretrales primarios rodean el surco uretral primario. Laterales a ellos surgen los solevantamientos labioescrotales o genitales.
En la séptima semana la membrana cloacal involuciona y el surco uretral primario se hace continuo con el seno urogenital definitivo. Producto del ensanchamiento y profundización del surco uretral primario se crea el surco uretral secundario, alrededor de la octava semana. Los genitales externos comienzan la diferenciación sexual durante la décima semana.
Formación de los genitales externos femeninos. En las niñas las partes no fusionadas de los solevantamientos genitales dan origen a los labios mayores. Los pliegues fusionados anteriormente dan origen al monte pubiano y a la comisura labial anterior y posteriormente a la comisura labial posterior. Los pliegues uretrales se fusionan para formar el frenulum de los labios menores. La porción no fusionada de los pliegues uretrales da origen a los labios menores. Los solevantamientos genitales en su porción no fusionada permiten la apertura del seno urogenital en la parte anterior de la vagina (uretral) y el vestíbulo vaginal. El tubérculo genital llegará a ser el clítoris, que es reconocible en la decimocuarta semana.
Desarrollo de las glándulas genitales accesorias
Ellas incluyen las glándulas vestibulares menores de Skene o parauretrales, las glándulas uretrales y las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin. Las glándulas menores y las uretrales surgen desde brotes endodermales en el seno urogenital que penetran hacia el mesénquima uretral. Las glándulas mayores se forman en la duodécima semana y vacían en el tercio posterior del vestíbulo vaginal.
En la Tabla 12-2 se resumen los hitos temporales del desarrollo del aparato urogenital femenino.
En la Tabla 12-3 se resume el origen embrionario de cada una de las estructuras del aparato genital femenino.
Tal como lo señalamos al inicio de este capítulo, resulta de importancia conocer la embriología a fin de entender el origen de las diferentes malformaciones que pueden afectar al aparato genital femenino y el porqué existen unas y no otras malformaciones. Asimismo, resulta imprescindible el conocer como un estímulo hormonal inadecuado puede determinar una diferenciación fenotípica sexual anormal. Tal estímulo anormal puede originarse en alteraciones cromosómicas que afectan al cromosoma Y o cuando hay resistencia o insensibilidad a los andrógenos.
Tabla 12-2. Hitos de la embriología del aparato urogenital femenino
| Edad gestacional (semanas) | Desarrollo genital | Desarrollo urinario |
| 4 a 6 | Septum urorrecta Formación de los pliegues de la cloaca, tubérculo genital | Pliegues genitales Pronefros mesonefros, conductos mesonéfricosBrotes ureterales, metanefrosExtrofia de los ductos mesonéfricos y uréteres en la vejiga |
| 6 a 7 | Término de la fase indiferenciada del desarrollo genitalDesarrollo de los cordones sexuales primitivosFormación de los conductos paramesonéfricosProminencias o solevantamientos escrotales | Formación de los cálices mayores y menoresInicio del ascenso de los riñones |
| 8 a 11 | Inicio de la fusión de la porción distal de los conductos paramesonéfricosFormación del bulbo sinovaginal | Riñones llegan a ser funcionales |
| 12 | Desarrollo del clítoris y vestíbulo vaginal | |
| 20 | Canalización del plato vaginal | |
| 32 | Sistema colectore renal completo |
Tabla 12-3. Origen embrionario de las diferentes estructuras del aparato genital femenino y masculino
| Estructura embrionaria | Sexo femenino | Sexo masculino |
| Gónada | Ovario | Testículo |
| Corteza | Folículos ováricos | Túbulos seminíferos |
| Médula | Rete Ovarii | Rete testis |
| Gubernaculum | Ligamento utero-ovárico, ligamento redondo | Gubernaculum |
| Túbulos mesonéfricos | Paraóforo, epoóforo | Ducto eferente |
| Ducto mesonéfrico | Conducto de Gartner | Ducto epidídimo, ducto deferente, vesículas seminales |
| Ducto paramesonéfrico | Hidátide, trompas de Falopio, útero | Apéndice de testículo |
| Seno urogenital | Uretra, tercio inferior vagina, glándulas Skene y Bartholin | Uretra, utrículo prostático, próstata, glándulas bulbouretrales |
| Seno tubérculo | Himen | Colículus seminal |
| Falus | Clítoris | Pene |
| Pliegues urogenitales | Labios menores | Aspecto ventral del pene |
| Solevantamientos labios escrotales | Labios mayores | Escroto |
Para la mujer, la exposición anormal a andrógenos determinará la masculinización de los genitales externos, y un ejemplo de ello es el crecimiento clitorídeo, fusión parcial de labios, en presencia de hiperplasia suprarrenal congénita. Más grave es el efecto en fetos de sexo genético masculino, donde la insensibilidad a los andrógenos condicionará el desarrollo de vagina, genitales externos ambiguos o femeninos, ausencia de cuello uterino y útero, en presencia de testículos intraabdominales.
En la Figura 12-2 y Tabla 12-4 se resume la clasificación ESHRE/ESGE para las malformaciones del tracto genital femenino.
Figura 12-2. Representación de las malformaciones uterinas según ESHRE/ESGE
Tabla 12-4. Clasificación propuesta por la ESHRE/ESGE para las malformaciones del aparato genital femenino
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Como lo señalamos en la sección de embriología, el aparato genital femenino está formado por los órganos genitales internos y externos.
Conforman los genitales internos: los ovarios, las trompas de Falopio y útero (cuerpo y cuello uterino), todos ellos ubicados en la pelvis menor (Figura 12-3).
En la pelvis menor, los genitales internos están en estrecha relación con la porción pelviana del uréter, la vejiga y el recto sigmoides. Por debajo de dichas estructuras se encuentra el diafragma pélvico (constituido por los músculos del elevador del ano y el músculo coccígeo), estructura de fijación y soporte para los órganos pélvicos y la parte superior de la vagina producto del revestimiento continuo de la fascia endopélvica.
Figura 12-3. Aparato genital interno femenino
De todas las estructuras que conforman los genitales internos, solo los ovarios no se encuentran cubiertos por peritoneo visceral. Es por ello que se les considera como órganos intraperitoneales. Entre los genitales internos (cuello uterino) y externos (vulva) se ubica la vagina.
Los genitales externos están conformados por la vulva y el monte de Venus o monte pubiano.
Los elementos que conforman la vulva incluyen: los labios menores y mayores, el clítoris, el bulbo del vestíbulo vaginal y las glándulas vestibulares menores (p. ej., Skene) y mayores o de Bartholin.
Ovarios
Están ubicados en la pelvis, en relación a la fosa ovárica medial y posterior al ligamento ancho, y su tamaño de forma ovalada se modifica a lo largo de la vida de la mujer. En promedio, en edad fértil, miden 4 x 2 x 1 cm y se reducen a un tamaño menor al de una almendra en la menopausia. Su irrigación proviene con predominancia de las arterias ováricas, ramas laterales de la aorta que ingresan al polo superior del ovario a través del ligamento infundíbulo-pélvico. En el mesoovario y en el ligamento ancho, la arteria ovárica se anastomosa con ramas de ascendentes desde la arteria uterina, formando un arco vascular. La arteria en su trayecto por el ligamento infundíbulo-pélvico proporciona irrigación al uréter en su ingreso a la pelvis, lo que establece un estrecho contacto entre las estructuras. Este es un sitio en el que se puede lesionar de modo casual al uréter durante la cirugía pelviana (por ej., al realizar una salpingooforectomía). Las venas ováricas drenan también, a través del ligamento infundíbulo-pélvico. A la derecha, en la vena cava y, a la izquierda, en la venal renal izquierda. El drenaje linfático de los ovarios ocurre casi siempre hacia el territorio periaórtico y pelviano (ilíaco externo e interno). Esto tiene importancia cuando se enfrenta un tumor maligno del ovario donde la linfadenectomía debe abarcar ambos territorios, alcanzando en particular el nivel de las venas renales cuando se trata del área periaórtica.
Histología del ovario. Se reconocen en él dos zonas al corte: una periférica llamada la corteza y una central e hiliar, la médula. La corteza está revestida en su exterior por el epitelio superficial. La corteza contiene los folículos ováricos en sus diferentes etapas de evolución. El epitelio superficial es una monocapa de células mesoteliales modificadas, cúbicas, que tiende a aplanarse con los años. Esta capa deriva del endodermo del saco embrionario primitivo. El estroma de la corteza contiene células fusadas que pueden diferenciarse en:
• células foliculares de la teca interna o en células estromales luteinizadas cuando están alejadas del folículo;
• células estromales activas de forma enzimática.
Otras células presentes en la corteza son: células musculares lisas, células del tipo estroma endometrial, células deciduales, adipocitos, células de Leydig. En las mujeres en edad reproductiva la corteza representa más del 50% del volumen ovárico. Los oocitos presentes en ella son rodeados por células del estroma, constituyendo los folículos. Los folículos tienen distinto tamaño dependiendo del estado de maduración en que se encuentren. En su mayoría, los folículos son primordiales y se hallan dispuestos por debajo del epitelio superficial y la delgada capa albugínea. La mayoría en estado latente, a la espera de ser reclutados o de experimentar involución.
Tal como lo mencionamos en la sección de embriología, el número de folículos presentes en el ovario es finito y se reduce de manera paulatina a lo largo de la vida, proceso que se inicia en la vida fetal. De hecho se estima que al momento de nacer, el número de folículos primordiales oscila entre un millón y cuatro millones. Al momento de la adolescencia son alrededor de 380.000 y a los 40 años no superan los ocho mil, mientras en la menopausia están ausentes o los pocos que restan están en franca involución. Contribuye a dicha reducción paulatina la foliculogénesis, un proceso continuo que ocurre durante la vida fértil de la mujer y que permite completar la maduración de los folículos primordiales en cada ciclo menstrual. Es así que al iniciarse un nuevo ciclo, producto del estímulo de la hormona folículo estimulante (FSH), empieza el proceso de reclutamiento folicular. Dicho reclutamiento implica la selección de un grupo de folículos que comienzan su maduración. Sin embargo, solo uno de ellos alcanzará la madurez y será objeto de ovulación (folículo dominante). El resto, pese a ser seleccionados, estará destinado a experimentar la atresia folicular. Se estima que 99,9% de los folículos presentes al nacer están destinados a sufrir atresia.
A continuación se resumen las etapas de la maduración folicular (más detalles se pueden encontrar en el capítulo de fisiología de la reproducción y del ciclo menstrual).
a. Folículo primordial: oocito primario de 40 a 70 μm, rodeado por una capa de células de la granulosa.
b. Folículo secundario o preantral (oocito crece: 120 μm, aumenta el número de capas que lo rodean, en total mide 50 a 400 μm): en esta etapa, las células vecinas del estroma conforman la teca interna (productora de hormonas esteroidales: andrógenos) y la teca externa.
c. Folículo terciario, antral o vesicular: el folículo crece más aún, se acumula líquido, rico en estrógenos, que genera el antro. Así de un diámetro inicial de 0,2 mm llegará a alcanzar los 15 a 20 mm, cuando conforma el folículo maduro.
d. Folículo maduro o de Graff: aquí el oocito se ubica de modo excéntrico, rodeado por un cúmulo de células de la granulosa y que es más prominente en el antro folicular.
Durante el proceso de foliculogénesis, el oocito completa la primera división meiótica, originando el primer cuerpo polar y el oocito secundario.
Ocurrida la ovulación, las células de la granulosa y la teca que constituían el folículo dominante sufren modificaciones y acumulan material lipídico, lo que confiere el color amarillo característico del cuerpo lúteo que han de conformar.
Si el óvulo no es fertilizado, la involución del cuerpo lúteo ocurre a los 14 días aproximados de liberado el oocito.
Dicho proceso de involución termina con la formación del cuerpo albicans.
De producirse un embarazo, el cuerpo lúteo crece y se mantiene funcional hasta las 6 a 8 semanas de la gestación para, con posterioridad, involucionar lentamente.
La gran variedad de estirpes celulares presentes en el ovario explican la amplia gama de patologías que en este pueden originarse. El mejor ejemplo de ello lo constituye la diversidad de histologías que pueden ser causa de tumor anexial, tanto neoplasias benignas como malignas. Así, pueden crearse tumores desde el epitelio superficial del ovario, tales como cistoadenoma y cistoadeno-carcinoma (el más frecuente de la estirpe serosa), del epitelio germinal como el teratoma maduro y el tumor del saco vitelino, del estroma gonadal específico como el tecoma y el tumor de células de la granulosa y del estroma gonadal no específico como el fibroma y sarcoma ovárico.
El ovario contiene, además de las estructuras ya descritas, remanentes o vestigios embrionarios de los ductos mesonéfricos (epoóforo, paraóforo), rete ovarii y del paramesonefros.
En la menopausia, se hace evidente el adelgazamiento de la corteza, la ausencia de los folículos y el límite entre corteza y médula.
Trompas de Falopio
Su función es capturar y transportar los óvulos desde la cavidad pelviana, una vez ocurrida la ovulación en los ovarios, y permitir su encuentro con los espermios que hayan logrado traspasar el cuello y cavidad uterina hasta el lumen tubario, lugar donde por lo habitual ocurre la fecundación. Las trompas miden en promedio entre 10 y 12 cm de largo, y son irrigadas por vasos provenientes de las arterias ovárica y uterina. En términos histológicos la pared tubaria está conformada por cuatro capas: mucosa, muscular, subserosa y serosa. La mucosa de la trompa está constituida de manera predominante por el epitelio cilíndrico ciliado.
Útero
Es el órgano de la gestación. Tiene forma de pera invertida y en él se identifican tres partes: cuerpo, istmo y cuello uterino. En la mujer adulta, nuligesta mide de 7 a 8 cm de largo, 5 cm de ancho y 3 a 4 cm en sentido anteroposterior (Figuras 12-3 y 12-4). El cuello uterino en la parte inferior tiene una porción intravaginal y una supravaginal, y mide de 2 a 3 cm aproximados de largo. La parte supravaginal del cuello uterino presenta una estrecha relación con las estructuras de la vía urinaria. Anteriormente se relaciona con la cara posterior de la vejiga y lateralmente se relaciona con el uréter, cuyo trayecto en el túnel del parametrio (tejido que circunda el cuello uterino) hacia la vejiga pasa cerca de 1 cm del borde lateral del cuello. Esta estrecha relación determina otro sitio de riesgo de lesión ureteral durante la cirugía ginecológica, en particular con la histerectomía. Entre el cuello uterino y el cuerpo se encuentra el istmo (1 cm).
La cavidad uterina tiene una forma que remeda un triángulo invertido y sus paredes, anterior y posterior, por lo común coaptan perfectamente entre sí. En los vértices de la base del triángulo es posible identificar los ostium tubarios. La longitud normal de la cavidad es de 6 a 7 cm y se encuentra recubierta de endometrio, el cual se modifica de modo cíclico producto del estímulo hormonal.
Figura 12-4. Corte coronal del aparato genital femenino
Desde el punto de vista histológico del cuello uterino es importante señalar que en él existe la transición entre epitelio columnar propio de la cavidad endometrial a epitelio pluriestratificado escamoso propio de la vagina. En dicha zona de transformación se encuentra el límite escamocolumnar. Dicho límite se modifica a lo largo de la vida, producto de la influencia y cambios hormonales tanto endógenos (pubertad, embarazo, menopausia) como exógenos (p. ej., uso de anticoncepción hormonal o terapia hormonal de reemplazo).
La irrigación del útero proviene en su mayoría de la arteria uterina (rama visceral de la división anterior de la arteria ilíaca interna) (Figura 12-5). Dicha arteria alcanza el útero a nivel del istmo. En su trayecto hacia el útero, la arteria pasa por encima del uréter. En el útero, la arteria se divide en dos ramas: ascendente y descendente. La primera rama se anastomosa con la arteria ovárica y la segunda, con la arteria vaginal larga.
La inervación del útero nace desde el plexo hipogástrico inferior (Tabla 12-5).
El drenaje linfático del útero es predominante al territorio pelviano (ilíaco interno y externo) y secundario al territorio periaórtico. Frente a una neoplasia maligna del cuerpo o cuello uterino, la linfadenectomía deberá ser extensa en la pelvis (alcanzando el nivel del nervio obturador cuando se extirpan los ganglios del territorio ilíaco inter-no). Ante la sospecha de compromiso tumoral ganglionar pelviano, la linfadenectomía deberá incluir además el segundo sitio de drenaje, esto es, el territorio periaórtico, por lo común por debajo del nivel de salida de la arteria mesenté-rica inferior en la cara anterolateral de la aorta.
Vagina
Es un órgano tubular, fibromuscular revestido por un epitelio escamoso pluriestratificado. Su eje longitudinal con el útero forma un ángulo de 90° aproximados; por lo habitual abierto hacia delante (anteversoflexión uterina). Su longitud es de 7 a 8 cm. Su irrigación proviene desde las arteria uterina, vaginal larga y pudenda interna. En su porción más distal recibe ramas de la arteria rectal inferior. Su drenaje linfático es diferente entre los dos tercios superiores y el inferior, reflejo del origen embriológico distinto. Cabe recordar que los dos tercios superiores tienen origen en los ductos paramesonéfricos o de Müller, mientras el tercio distal comparte un origen común con la vulva en el seno urogenital. Así, la parte superior de la vagina tendrá un drenaje linfático similar al útero (territorio ilíaco) y la parte inferior drenará a los ganglios inguinales superficiales.
Figura 12-5. Irrigación de la pelvis
Tabla 12-5. Nervios componentes del plexo lumbosacro
| Nervio | Segmento espinal | Inervación |
| Iliohipogástrico | T12, L1 | Sensorial: piel próxima a la cresta ilíaca, encima de la sínfisis pubiana |
| Ilioinguinal | L1 | Sensorial: cara medial porción superior muslo, monte de Venus y labio mayor |
| Femoral-cutáneo lateral | L2, L3 | Sensorial: cara lateral del muslo a nivel de la rodilla |
| Genitofemoral | L1, L2 | Sensorial: parte anterior de la vulva, cara medial y superior del muslo |
| Obturador | L2, L3, L4 | Sensorial: cara medial del muslo, pierna, cadera y rodilla. Motora: músculos aductores del muslo |
| Glúteo superior | L4, L5, S1 | Motora: músculos glúteos |
| Glúteo inferior | L4, L5, S1, S2 | Motora: músculos glúteos |
| Femoral-cutáneo posterior | S2, S3 | Sensorial: vulva y periné |
| Ciático | L4, L5, S1, S2, S3 | Sensorial: mayor parte pierna, pie, articulaciones extremidad inferior. Motora: músculos cara posterior del muslo, pierna y pie |
| Pudendo | S2, S3, S4 | Sensorial: piel perianal, vulva, periné, clítoris, uretra, vestíbulo vaginal. Motora: esfínter anal externo, músculos perineales, diafragma urogenital |
Diafragma pélvico
Constituye el piso de la pelvis y está formado por el elevador del ano y el músculo coccígeo. Lateralmente se relacionan a los músculos piramidal y obturador interno. La fascia endopélvica recubre de manera continua su cara pelviana y se funde con el resto de las estructuras de soporte que la pelvis posee para las vísceras pelvianas (detalles de los músculos que lo conforman se pueden ver en las Figuras 12-6 y 12-7).
Periné
Se ubica por debajo del diafragma pélvico. Se divide en dos triángulos: el anterior o urogenital y el posterior o rectal. El triángulo anterior contiene los genitales externos: vulva, vestíbulo vaginal e himen, y sus músculos relacionados. El triángulo posterior contiene el canal anal y la fosa isquiorrectal. En la fosa isquiorrectal transcurren los vasos y nervios pudendos.
El triángulo urogenital femenino está dividido por la vagina en dos mitades. La membrana perineal divide cada mitad en un compartimento superficial y uno profundo. En el compartimento superficial se encuentran el conducto de la glándula de Bartholin, los músculos perineales transversos superficiales, el isquicavernoso y bulbocavernoso. El compartimento profundo contiene la glándula de Bartholin, el plexo venoso vestibular, el esfínter estriado de la uretra y los músculos perineales transversos profundos (Figuras 12-4 y 12-8).
Figura 12-6. Anatomía del diafragma pélvico (vista lateral)
Figura 12-7. Anatomía del diafragma pélvico (vista inferior)
Figura 12-8. Anatomía de los genitales externos y del periné
Inervación de la pelvis
Las estructuras de la pelvis reciben inervación tanto del sistema nervioso autónomo como del somático.
La inervación primaria de los órganos pélvicos: genital, urinario y gastrointestinal, y vasos sanguíneos es autónoma por vía tanto simpática como parasimpática. El plexo hipogástrico inferior proporciona la inervación autonómica de la pelvis vía tres plexos: plexo vesical, plexo hemorroidal o rectal medio y el plexo uterovaginal o ganglio de Frankenhaüser.
La inervación somática en la pelvis es provista por el plexo lumbosacro (Tabla 12-5). Dicho plexo proporciona inervación motora y sensitiva a la pared abdominal inferior, al diafragma pélvico, al periné, la cadera y la extremidad inferior. Completan la inervación de la pelvis el plexo sacro y el coccígeo.
Lecturas recomendadas
Grimbizis GF et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Human Reproduction. 2013; 28: 2032-2044.
Healey A. Embryology of the female reproductive tract. En Mann G. et al. (eds.), Imaging of gynecological disorders in infants and Children; Medical Radiology; Diagnostic imaging. Berlín: Springer-Verlag; 2012; 21-30.
Moore KL. Pelvis and perineum. En Moore K.L. et al. (eds.), Clinically Oriented Anatomy. 7th ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014; 326-434.
Sadler TW. Sistema urogenital. En Sadler T.W. (ed.), Langman’s medical embryology. 13th ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015; 250-276.
