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ОглавлениеCONTROL GINECOLÓGICO Y EXÁMENES PREVENTIVOS
SEBASTIÁN VIGUERA T.
El control ginecológico es parte del control de salud de rutina que debe tener toda mujer. Este se debe iniciar en la adolescencia, para así seguir durante la etapa fértil y continuar con posterioridad en la menopausia y posmenopausia. Los objetivos del control ginecológico de rutina son promocionar las prácticas de prevención, la educación para el reconocimiento de los factores de riesgo de diversas patologías, identificar los problemas médicos y establecer una adecuada relación médico y paciente. El control –es ideal que sea anual– debe incluir screening, evaluación, consejería e inmunizaciones basadas en la edad de la paciente y sus factores de riesgo.
Todo control debe seguir un estricto protocolo por parte del médico basado en la anamnesis, examen físico, exámenes complementarios, educación e indicaciones claras.
ANAMNESIS
La anamnesis es parte fundamental de cualquier control médico. En cuanto a la evaluación ginecológica, es importante preguntar por:
• Antecedentes familiares de cáncer de mama y ovario: especificar familiar, edad al diagnóstico y evaluar si tienen la biopsia.
• Antecedentes obstétricos: partos de término, partos de pretérmino y su causa, abortos espontáneos o provocados y si fueron legrados, patologías durante sus embarazos, mayor peso de recién nacido y vía final de nacimiento (parto o fórceps o cesárea).
• Ciclo menstrual: regularidad, frecuencia, duración, cantidad y síntomas asociados.
• Papanicolaou o VPH: fecha y resultado. Preguntar si recibió vacunación contra VPH.
• Mamografía y ecografía mamaria: fecha y resultado.
• Método anticonceptivo (MAC): duración de uso y evaluar percepción de comodidad y satisfacción.
• Actividad sexual: inicio, número de parejas sexuales, evaluar riesgos de ITS.
• Terapia de reemplazo hormonal: causa, tipo, dosis, duración.
EXAMEN FÍSICO
Examen pélvico
El examen pélvico incluye tres elementos: inspección, especuloscopía y tacto bimanual.
La inspección debe incluir los genitales externos, meato uretral, introito vaginal y la región perianal. La especuloscopía debe incluir la visualización completa del cérvix y vagina, con una detallada descripción del flujo presente. El tacto bimanual, el que se realiza con la mano hábil a nivel abdominal, debe incluir la descripción de útero (posición–contorno–movilidad–sensibilidad), cérvix, anexos (tamaño–tumores palpable–sensibilidad). Dependiendo de los hallazgos, el examen se puede complementar con un tacto recto vaginal. La especuloscopía y el tacto bimanual constituyen el examen pélvico interno.
La Asociación Americana de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda iniciar el examen pélvico anual a los 21 años. La evidencia no apoya la necesidad de realizar un examen pélvico interno antes del inicio de anticonceptivos o como screening de infección de transmisión sexual (ITS) en mujeres sanas y asintomáticas.
Pacientes menores de 21 años
La edad recomendada en la actualidad para iniciar el control ginecológico es entre los 13 y 15 años. En este momento la base fundamental de la consulta médica es la educación. Se deberá evaluar el estado nutricional, educación sobre anticoncepción y sobre prevención de infección de transmisión sexual, así como también evaluar la necesidad de inmunización principalmente del virus papiloma humano (VPH).
En Chile, se implementó desde el 2014 la vacunación contra el papiloma humano a todas las niñas que cursen cuarto año de educación básica (9 años). El programa incluye una primera dosis en cuarto básico y una segunda dosis 12 meses después en quinto básico. La vacuna elegida para integrarse al programa nacional de inmunización es Gardasil®; esta es una vacuna tetravalente que cubre los serotipos 16 y 18 del VPH (causante de 70% de los casos de cáncer cervicouterino), así como también los serotipos 6 y 11 (causantes de 90% de los condilomas).
El examen pélvico con tacto vaginal es recomendado solo si la paciente refiere síntomas sugerentes de alguna patología ginecológica, urológica o rectal. Si la paciente es activa en tér-minos sexuales, las guías americanas recomiendan la pesquisa de infección de transmisión sexual como Chlamydia y Gonorrea a través de PCR en orina o de secreción vaginal, sin necesidad de tomar muestra de cérvix.
Pacientes de 21 años o mayores
A partir de los 21 años, ya se recomienda un examen pélvico anual. Sin embargo, no hay evidencia disponible que apoye o refute el examen pélvico anual con especuloscopía y tacto vaginal bimanual en mujeres asintomáticas de bajo riesgo. Por lo anterior la decisión del examen pélvico en mujeres asintomáticas debe ser una decisión compartida entre el paciente y el médico. A diferencia de lo anterior, un examen pélvico completo sí será necesario si la paciente refiere sintomatología que sugiera un compromiso del tracto genital.
Las pacientes con desórdenes menstruales, tanto de cantidad como ciclicidad, algia pélvica, descarga vaginal e infertilidad, deben recibir un examen pélvico completo. Las pacientes perimenopáusicas con sangrado uterino anormal, cambios en la función intestinal o vesical y síntomas de molestia urogenital, también deben recibir un examen pélvico completo, así como todas las mujeres que presenten síntomas comunes de la menopausia como sequedad vaginal, alteración de flujo menstrual, bulto vaginal e incontinencia. Por último, igual se debe realizar un examen pélvico previo a cualquier procedimiento ginecológico, como instalar pesarios, tomar biopsia endometrial, inserción o extracción de DIU y cualquier cirugía ginecológica.
En ciertas ocasiones la decisión de realizar un examen pélvico completo puede ser tomada por la paciente, como por ejemplo en mujeres asintomáticas en que se les haya realizado una histerectomía más salpingooferectomía bilateral.
SCREENING DE PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS
Screening cáncer de mamas
La Sociedad Americana de Cáncer (ACS), el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y la National Comprehensive Cancer Network recomiendan que siempre al iniciar el control ginecológico de rutina se obtenga una anamnesis completa que incluya los antecedentes personales y familiares de cáncer de mama, así como sus factores de riesgo. Se recomienda educar a las pacientes sobre las ventajas y limites del autoexamen de mama. Actualmente el consenso general entre las sociedades expertas es no recomendar la autopalpación de mamas como un método de screening, ya que no ha logrado demostrar una reducción en la mortalidad por cáncer. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) sí recomienda la autopalpación de rutina como un método de empoderar a las mujeres y generar conciencia en mujeres con riesgo.
Examen médico de mamas
No hay evidencia que recomiende la edad para iniciar el examen de mamas. La recomendación es que sea una decisión individual según los factores de riesgo personales como familiares de cada paciente.
La Sociedad Americana de Cáncer, en sus guías 2015, no recomienda el examen médico de mamas, por la alta tasa de falsos positivos y la falta de evidencia sobre la mejoría de resultados. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, en tanto, recomienda que el examen de mamas se realice de manera anual en mujeres desde los 40 años. En mujeres menores de 40 años, sin antecedentes familiares de cáncer, el valor del screening a través del examen físico es poco claro, aunque la recomendación es realizar un examen de mamas entre uno y tres años. Nunca debe considerarse como un método único de detección, ya que su sensibilidad no sobrepasa el 55%.
Mamografía
La evidencia muestra que la mayor efectividad en la disminución de motilidad por cáncer de mama se alcanza con un screening con mamografía desde los 50 años. Sin embargo, existen estudios que muestran que estos beneficios se presentan desde los 40 años. No hay consenso definido para la edad de inicio de la mamografía.
En Chile, el cáncer de mama fue incorporado a las garantías explicitas en salud (GES) el 2005. Desde el 2009, el beneficio de screening con mamografía se extiende a todas las mujeres, independiente de su previsión de salud, entre los 50 y los 54 años a realizarse cada dos años.
La ACOG, NCCN y el Colegio Americano de Radiología recomiendan iniciar el screening a los 40 años. La ACS lo recomienda desde los 45 años. Los canadienses a partir del 2011 no recomiendan el screening en mujeres bajo los 50 años.
En cuanto a la frecuencia la mayoría de las guías recomiendan realizar la mamografía cada 1 o 2 años, siendo lo ideal de manera anual para mujeres menores a 55 años y cada 2 años a partir de esa edad.
En general, se debería continuar mientras la expectativa de vida se mantenga sobre los 10 años. La task force estadounidense y canadiense recomiendan el screening hasta los 74 años de vida.
En Chile, la detección se realiza bajo la siguiente pauta:
1. Mamografía y examen físico de mama, a mujeres asintomáticas de 40 años y más, con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
a. Antecedente de cáncer de mama en línea materna
b. Antecedentes de histología pre-maligna de la mama (hiperplasias atípicas, cáncer lobulillar in situ)
c. Acude con estudio de mutaciones genéticas (BRCA 1-BRCA 2)
d. Terapia de reemplazo hormonal por 5 años y más
2. Mamografía y examen físico mamario a mujeres asintomáticas, previo al inicio de terapia hormonal de reemplazo.
3. Mamografía y examen físico de mama a todas las mujeres sintomáticas de 30 años y más.
4. Mamografía a todas las mujeres sintomáticas menores de 30 años con examen físico de mama sospechoso de probable patología maligna.
5. Todas las personas que concurren con mamografía o ecotomografía mamaria sospechosas.
6. Mujeres de 50 años con mamografía sospechosa (BIRADS 4 o BIRADS 5) por examen de medicina preventiva.
Screening cáncer cervicouterino
El cáncer cervicouterino es el cáncer ginecológico que más muertes causa en nuestro país, además de tener el primer lugar en tasa de años de vida potencialmente perdidos. Diversas son las estrategias de pesquisa de las lesiones preinvasoras del cáncer cervicouterino, las que no son sujeto de discusión en este capítulo.
Es importante recordar que 50% de los cánceres diagnosticados ocurren en mujeres que nunca se han practicado un Papanicolaou (PAP) y 10% en aquellas sin tamizaje en los últimos 5 años y 10% en aquellas con citologías alteradas no estudiadas.
En Chile, la estrategia de pesquisa de lesiones preinvasoras de cáncer cervicouterino consiste en la toma del Papanicolaou desde los 25 años y hasta los 64 años, cada tres años. Esta estrategia alcanza 90,8% en la reducción de la incidencia acumulada de cáncer invasor, versus 93% de reducción con una frecuencia anual. Es importante mencionar que las estimaciones para que este método de screening evite 75% de las muertes por cáncer cervicouterino, debe alcanzar coberturas sobre 80%. En Chile, de acuerdo al Departamento de Estadística e Información para la Salud (DEIS), al 2011 la cobertura de Papanicolaou en mujeres entre los 25 y 64 años alcanzaba 59%, muy por debajo de las metas nacionales e internacionales.
En Estados Unidos, la estrategia adoptada es con toma de PAP a los 21 años, independiente de la edad de inicio de la actividad sexual, y continuar con PAP cada 3 años hasta los 30 años. A partir de los 30 años tienen dos opciones de tamizaje: la primera es continuar con el PAP cada 3 años y la segunda es realizar el cotest (PAP y detección de virus papiloma humano, VPH) cada 5 años, si ambos resultan negativos.
Control en la postmenopáusica
La menopausia es una etapa compleja en la vida de la mujer. Los cambios hormonales condicionan un importante cambios en diversos sistemas como el cardiovascular, metabólico, óseo, sistema nervioso central y genitourinario. El control ginecológico debe mantener sus objetivos básicos, que repetimos como ya fueron mencionados anteriormente, son promocionar prácticas de prevención, educación para el reconocimiento de los factores de riesgo de diversas patologías, identificar los problemas médicos y establecer una adecuada relación médico y paciente.
Screening osteoporosis
Establecer el riesgo de osteoporosis es de suma importancia para definir un tratamiento precoz. En Chile, se recomienda realizar la pesquisa con una densitometría en mujeres mayores de 65 años o en menores con factores de riesgo como fractura parental de cadera, bajo peso, alcoholismo, tabaquismo o medicamentos que causen osteopenia. La frecuencia va a variar según los resultados del examen y el grado de osteopenia. Con T-score hasta -1,5, el control se puede hacer en 15 años; entre -1,5 y -2, el control será cada 5 años; mientras que entre -2 y -2,5 el control debe ser anual. En Estados Unidos, el control con densitometría se hace cada 2 años.
El control ginecológico de rutina es una instancia que permite mantener una educación médica permanente, es una oportunidad única para identificar los factores de riesgo y modificarlos de modo precoz. El control debe ser ordenado y completo, cumpliendo todos los objetivos mencionados en este capítulo. Una metodología sistemática de cómo realizar el control ginecológico de rutina, permitirá prevenir, pesquisar y tratar de manera oportuna las múltiples patologías ginecológicas que serán descritas en este libro.
Lecturas recomendadas
American College of Obstetricians-Gynecologists. Practice Bulletin N° 122: Breast cancer screening. Obstet Gynecol. 2011 Aug; 118 (2 Pt 1): 372-382.
Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion N° 534: well-woman visit. Obstet Gynecol. 2012 Aug; 120 (2 Pt 1): 421-424.
Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin Number 131: Screening for cervical cancer. Obstet Gynecol. 2012 Nov; 120(5): 1222-1238.
Guía Minsal. Cáncer cervicouterino. 2010.
Guía Minsal. Orientaciones técnicas para la atención integral de la mujer en edad de climaterio en el nivel primario de la red de salud (APS). Enero 2014.
Pearlman MD, Griffin JL. Benign breast disease. Obstet Gynecol. 2010; 116: 747–758.
