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ОглавлениеULTRASONOGRAFIA GINECOLÓGICA: GENERALIDADES E INDICACIONES
HARUMI TSUNEKAWA O. Y CLAUDIA CELLE T.
INTRODUCCIÓN
La ultrasonografía ginecológica es un examen no invasivo, inocuo, de bajo costo y de alta disponibilidad, que sumado al avanzado desarrollo tecnológico de los últimos años, nos permite visualizar los genitales internos y diafragma pélvico, en forma directa, rápida y con imágenes de alta resolución. De esta manera, se ha constituido en un examen habitual, complementario y casi indispensable en la práctica clínica ginecológica.
BASES FÍSICAS DEL ULTRASONIDO
Es una técnica de imagen basada en la emisión y recepción de ondas sonoras, cuya frecuencia está por encima de la capacidad del oído humano para percibirlas (sobre 20.000 Hz). Sin embargo, desde el punto de vista físico, todas las ondas tienen la misma naturaleza y obedecen a idénticas leyes de la acústica. El ultrasonido es una serie de ondas mecánicas, originadas por la vibración de un cristal (el efecto piezoeléctrico es la propiedad que poseen algunos cristales como el cuarzo y algunos elementos sintéticos, para transformar la energía eléctrica en energía mecánica y viceversa), y solo se propaga a través de la materia. Cuando la energía acústica interactúa con los tejidos corporales, las moléculas tisulares son estimuladas y cada partícula vibra sobre su posición, la energía se transmite de una molécula a otra adyacente, ya que se encuentran unidas de manera elástica, y transmite así la vibración a todo el medio.
La energía acústica se mueve a través de los tejidos mediante ondas longitudinales y las moléculas del medio de transmisión oscilan en la misma dirección. Estas ondas sonoras corresponden básicamente a la rarefacción y compresión periódica del medio en el cual se desplazan.
La frecuencia de una onda de ultrasonido es el número de ciclos o veces que se comprime una molécula en un segundo. La frecuencia se cuantifica en ciclos por segundo o Hertz (Hz). La frecuencia está determinada por la fuente emisora del sonido y por el medio a través del cual viaja. Las frecuencias que se utilizan en medicina para fines de diagnóstico clínico están comprendidas con mayor frecuencia en el rango de 2 a 30 MHz. Las frecuencias altas (30 MHz) se usan para estructuras superficiales (por ejemplo, piel, ojos y estructuras vasculares).
La distancia, en sentido longitudinal que recorre la onda desde una compresión a la siguiente (distancia entre picos de la onda sinusal), constituye la longitud de onda (λ), se mide en centímetros y es inversamente proporcional a su frecuencia.
La velocidad (v) con que se propaga el sonido en un determinado medio, depende de la densidad y compresibilidad de él (fórmula v = E/p), donde E es elasticidad propia del medio y p es su densidad. Se considera una v promedio de 1,540 m/s para los tejidos blandos.
Figura 16-1. Esquema de onda sonora
Estos se refieren a la cantidad y distancia de las moléculas, de forma respectiva. La velocidad es inversamente proporcional a la compresibilidad, es decir, las moléculas en los tejidos más compresibles están muy separadas, por lo que transmiten el sonido más lento, por lo tanto los tejidos con mayor densidad y menor compresibilidad transmitirán el sonido a una mayor velocidad (Figura 16-1).
Intensidad. Es la cantidad de energía que transporta un haz de ultrasonido. Equivale a la fuerza (Watts) que pasa en una sección de 1 cm2 y se expresa en W/cm2 Si se determina en el tiempo, se denomina potencia. La intensidad es muy importante en medicina por sus efectos deletéreos, que pueden afectar a las células y tejidos del embrión y del feto. El ultrasonido diagnóstico bidimensional utiliza intensidades entre 0,001 y 0,1 W/cm2; la velocimetría Doppler color utiliza intensidades entre 1 y 3 W/cm2, muy parecido a las utilizadas en uso terapéutico (fisioterapia). Lo que varía es la duración de la exposición en el Doppler pulsado.
VELOCIMETRÍA DOPPLER
Es la determinación de la velocidad del flujo sanguíneo en un determinado vaso sanguíneo utilizando el ultrasonido.
Efecto Doppler. Es el cambio en la frecuencia que experimenta el sonido o cualquier otra forma de energía ondulatoria, recibida desde un receptor fijo, en relación a una fuente emisora en movimiento o viceversa (Doppler, 1843). Cuando la distancia entre el emisor y el receptor cambia, tanto por el movimiento de la fuente del sonido o del receptor, la distancia efectiva disminuye (la onda se comprime) y la frecuencia recibida es mayor. Lo contrario ocurre si la distancia aumenta (la onda se expande), la frecuencia es menor. Este principio aplicado al ultrasonido nos permite conocer ondas de velocidad de flujo de un determinado vaso.
El ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia un vaso sanguíneo, incide en cada uno de los millones de glóbulos rojos que circulan en un momento dado y será dispersado y reflejado con una frecuencia diferente. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler (FD). Como consecuencia, esta frecuencia Doppler es proporcional a la velocidad del flujo sanguíneo (Figura 16-2).
Variedades de Doppler
• Doppler de onda continuo (C/V). El transductor contiene dos cristales: uno que genera una señal continua y otro que recibe los ecos reflejados. Tiene una mayor sensibilidad del método, pero no en la ubicación espacial de la señal. Actualmente se utiliza en monitores cardíacos fetales.
Figura 16-2. Formula de efecto Doppler
• Doppler pulsado (PW). En esta modalidad el mismo cristal del transductor es el que genera los pulsos de ultrasonido y entre estos pulsos recibe las señales de retorno.
• Doppler color. En esta modalidad se codifica el promedio de las velocidades, asignándoles un color, que indica la dirección y la velocidad de flujo. Esta imagen color es la que se superpone sobre la imagen bidimensional. El flujo que se mueve hacia el transductor se codifica por lo habitual en rojo y el que se aleja se codifica azul. El Doppler color depende del ángulo de insonación, por lo que este debe ser adecuado para la detección de flujo.
• Índices Doppler. La curva espectral del Doppler da información de la situación hemodinámica distal del sitio estudiado. Se han ideado algunos procedimientos de análisis, llamados índices Doppler. Se han descrito tres índices Doppler, que se utilizan de manera indistinta en clínica. La importancia es que se relacionan con el grado de resistencia vascular distal al sitio estudiado:
– Relación sístole / diástole (S/D): su fórmula es: peak sistólico dividido por el mínimo de final de diástole
– Índice de pulsatilidad (IP): su fórmula es: IP = S – D /A
– Índice de resistencia o de Pourcelot (IR): su fórmula es: IR = S – D / S
DEFINICIONES
Para la descripción de las imágenes debemos utilizar algunos términos:
• Ecogénica o isoecogénica: en condiciones normales el parénquima de un órgano se presenta como estructura de similar ecogenicidad en todo el corte ecográfico, imagen reflectante, gris a la visión óptica (por ejemplo, miometrio, ovario) (Figura 16-3).
• Refringente, hiperecogénica o hiperecoica: imagen intensamente reflectante, de color blanco intenso (por ejemplo, calcificación, DIU) (Figura 16-4).
Figura 16-3. Ecogénico o isoecogenico
Figura 16-4. Refringente, hiperecogénico o hiperecoico
Figura 16-5. Hipoecogénica, hipoecoica
Figura 16-6. Econegativa, anecogénica, anecoica
• Hipoecogénica o hipoecoica: imagen poco reflectante, de color gris oscuro (por ejemplo, cuerpo lúteo, endometrioma) (Figura 16-5).
• Econegativa, anecogénica o anecoica: imagen no reflectante, de color negro intenso (por ejemplo, quiste, colecciones líquidas) (Figura 16-6).
ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS
Son imágenes que no corresponden a estructuras existentes o reales y se producen por fenómenos físicos durante la generación de imágenes, y por lo tanto se conocen como “artefactos”.
• Refuerzo ecogénico posterior: Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior, econegativo o anecoico (como quiste simple), que no atenúa el avance del ultrasonido y al pasar a un medio sólido, ecogénico (paredes del tumor), el ultrasonido avanza de modo rápido de la pared posterior a la pared anterior del quiste, formando unas reverberaciones. Observamos imagen reflectante, blanca a la visión óptica (Figura 16-7).
• Sombra acústica posterior: se produce cuando el ultrasonido choca con una interfase muy reflectante y por lo tanto muy ecogénica (elemento óseo, calcificación, etcétera), que no permite el paso del ultrasonido. Lo visualizamos como una sombra negra detrás de una imagen sólida (Figura 16-8).
Figura 16-7. Imagen reflectante
Figura 16-8. Sombra acústica provocada por estructura solida
Figura 16-9. Imagen en forma de rayos provocado por aire en intestino y preistaltismo
• Imagen en rayos de sol o cola cometa: se produce cuando el ultrasonido llega al intestino que se encuentra ocupado por aire, por lo general ubicado detrás del útero. Observamos imagen blanca como rayos (aire en intestino), pudiendo estas imágenes moverse debido al peristaltismo del intestino (Figura 16-9).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DIAGNÓSTICOS
Histerosonografía
Es un examen mínimamente invasivo, simple, complementario a la ecografía transvaginal y que requiere de una adecuada información y de un consentimiento firmado por parte de la paciente. Consiste en la inyección de una solución salina estéril dentro de la cavidad endometrial, con la finalidad de distender el endometrio y lograr una completa visualización. Entre las indicaciones más frecuentes se encuentran la sospecha de lesiones focales intracavitarias (pólipo endometrial y mioma submucoso), en pacientes con hallazgo de endometrio engrosado o heterogéneo, metrorragia o hipermenorrea.
Con la paciente en posición de litotomía sobre la camilla se procede a introducir un espéculo para identificar y fijar el cuello del útero. A continuación se introduce una sonda pequeña (en nuestro servicio utilizamos una sonda nasogástrica pediátrica: G8) a través del orificio cervical, previa aseptización. Una vez alojada la sonda se coloca el transductor transvaginal y se corrobora que la sonda se encuentre dentro de la cavidad (Figura 16-10). Se instilan 20 cc de solución salina estéril (suero fisiológico), bajo visión ecográfica permanente, en forma continua y suave, la cual separa las paredes endometriales y permite apreciarlas de manera nítida y en toda su extensión. Debe vigilarse que no quede aire en la sonda, ya que las burbujas hacen que el líquido se observe como una colección heterogénea, con áreas densas en movimiento (reverberancia). Se moviliza el transductor en sentido lateral y transverso para obtener imágenes de la totalidad de la cavidad. Es recomendable aspirar el suero residual de la cavidad una vez finalizado el examen, ya que su permanencia puede provocar dolor, tipo cólico.
Figura 16-10. Sonda en cavidad
El examen es en especialútil para diagnosticar y diferenciar lesiones focales, como pólipos o miomas submucosos de patologías endometriales difusas. Permite cuantificar el número de lesiones, su tamaño, describir su ubicación, presencia de pedículos vasculares, y en el caso particular de los miomas submucosos posibilita determinar el grado de compromiso o inclusión dentro de la cavidad endometrial (mioma submucoso tipo 0, I y II). Por último, es una técnica útil para realizar el diagnóstico diferencial de anomalías müllerianas (Figuras 16-11, 16-13, 16-14, 16-16 a 16-19, 16-21, 16-22, 16-24 y 16-25).
Entre las complicaciones asociadas al procedimiento, se encuentran: dolor pelviano, sangrado e infección pelviana (< 1%).
Las contraindicaciones para el examen son: embarazo, sangrado abundante, enfermedades infecciosas en tratamiento (PIP), sinequia cervical. La nuliparidad no es una contraindicación, pero es una de las causas más frecuentes de exámenes frustros.
Ecografía tridimensional o 3D
Es un examen complementario a la ecografía transvaginal, para el diagnóstico de la patología ginecológica, siendo su mayor utilidad en el estudio de las anomalías müllerianas. Sirve también como examen complementario en casos en que la histerosonografía no sea óptima.
Facilita el diagnóstico de pólipos endometriales y permite distinguir la pared de la cavidad de la cual depende. En caso de miomas submucosos, es posible evaluar el porcentaje de inclusión dentro de la cavidad y diferenciarlos de miomas intramurales (Figuras 16-12, 16-15, 16-20, 16-23 y 16-26). La técnica tiene su mejor rendimiento si se realiza en fase folicular del ciclo, cuando el endometrio es trilaminar, ya que su porción econegativa sirve de medio de contraste (Figuras 16-27 y 16-28).
En la evaluación de dispositivos intrauterinos (DIU), se observa con facilidad la ubicación de este en la cavidad, siendo muy útil para demostrar, por ejemplo, la incrustación del dispositivo en el miometrio (Figura 16-29).
La ecografía 3D en conjunto con Angio Power Doppler es de utilidad para el diagnóstico de las malformaciones vasculares (Figuras 16-30 y 16-31).
Figura 16-11. Histerosonografia normal
Figura 16-12. Imagen 3D cavidad normal
Figura 16-13. Prehisterosonografia pólipo
Figura 16-14. Posthisterosonografia pólipo
Figura 16-15. Imagen 3D pólipo
Figura 16-16. Pólipo pediculado
Figura 16-17. Pólipo sésil
Figura 16-18. Prehisterosonografia mioma submucoso
Figura 16-19. Posthisterosonografia mioma submucoso
Figura 16-20. Imagen 3D de mioma submucoso
Figura 16-21. Prehisterosonografia de anomalía mülleriana
Figura 16-22. Posthisterosonografía de anomalia mülleriana
Figura 16-23. Imagen 3D de anomalía mülleriana
Figura 16-24. Prehisterosonografía de endometrio heterogéneo
Figura 16-25. Posthisterosonografia de irregularidad pared endometrial
Figura 16-26. Imagen 3D de mioma intramural
Figura 16-27. Endometrio trilaminar pólipo
Figura 16-28. Imagen 3D de pólipo
Figura 16-29. Imagen 3D de DIU incrustado
Figura 16-30. Malformación vascular
Figura 16-31. Imagen 3D de malformación vascular
INDICACIONES DE ULTRASONOGRAFÍA GINECOLÓGICA
1. Examen físico insuficiente o dudoso
2. Control ginecológico: edad fértil, pre y postmenopausia
3. Estudio ciclo menstrual: infertilidad, estudio endometrial, ovarios y recuento folicular antral
4. Control métodos anticonceptivos
5. Estudio de anormalidades
a. Tamaño uterino: embarazo, adenomiosis, miomas
b. Alteración de forma: malformaciones müllerianas
c. Menstrual: anovulación, irregularidad menstrual, malformaciones müllerianas
d. Metrorragia: disfuncional, anticonceptivos, patología endometrial
e. Tamaño anexial: lesiones ováricas, miomas, lesiones paraováricas, hidrosálpinx, variaciones fisiológicas del ciclo menstrual
f. Algia pelviana: síndrome de congestión pélvica, dismenorrea, dolor periovulatorio, lesiones anexiales, embarazo ectópico, torsión ovárica, quiste ovárico funcional y proceso inflamatorio pelviano (absceso tubo ovárico, piosálpinx, etc.)
6. Estudio de piso pelviano (uroginecología)
7. Estudio de endometriosis: nódulo del tabique rectovaginal (NTRV), endometriosis quística del ovario
EXAMEN GINECOLÓGICO
Es posible realizarlo en todas las edades del ciclo vital, variando solo la vía por la que se realiza, pudiendo ser: vía transvaginal, vía abdominal, vía transrectal, combinadas o translabial o peri-neal. Esta última se utiliza en la evaluación del piso pelviano.
La ecografía vía abdominal o transrectal se realiza en pacientes que no han iniciado actividad sexual o que presentan alguna otra patología o condición vaginal, como estenosis o atrofia, que impida el uso de la vía transvaginal. Para realizar el examen vía abdominal es necesario que la vejiga esté distendida, ya que de este modo proporciona una ventana acústica y permite observar de manera panorámica los genitales internos. Para esto es necesario ingerir un litro de líquido, a lo menos una hora antes del examen, y la vejiga debe sobrepasar el fondo uterino en el corte longitudinal (Figuras 16-32 y 16-33).
Figura 16-32. Útero: corte longitudinal vía TV o TR
Figura 16-33. Útero: corte longitudinal , vía abdominal
Técnica
Para realizar un buen examen ecográfico, se ubica el útero en corte longitudinal, situándolo en el medio de la pantalla, ocupando el tercio medio de ella. Luego se hace un barrido continuo de anexo a anexo y en corte transverso desde el cuello al fondo del cuerpo uterino, obteniendo así un panorama general y logrando en un corto tiempo la obtención de una gran cantidad de información, minimizando errores u omisiones. Después se magnifica cada área de interés y se realizan las mediciones correspondientes. Esto es válido en cualquier vía de examen ultrasonográfico ginecológico.
EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO DEL CUERPO UTERINO
Útero. Es un órgano muscular liso, situado en la pelvis, entre la vejiga y el recto. Se divide en tres partes: cuerpo, istmo y cuello uterino. Se visualiza como una estructura sólida, isoecogénica y homogénea. Es posible visualizar en la porción externa del miometrio imágenes econegativas correspondientes a venas y arterias arcuatas. El ángulo que forma el eje longitudinal del cuerpo con el del cuello determina la posición uterina: anteversoflexión, indiferente y retroversoflexión. Sus dimensiones y forma varían a lo largo del ciclo vital. Las dimensiones a medir son: corte longitudinal (corte sagital del útero donde se visualiza la cavidad endometrial y cervical en toda su extensión, colocando los calipers entre el fondo uterino, frente a la cavidad, y el orificio cervical externo); corte anteroposterior y transverso (corte transverso en la ecografía, en donde el diámetro anteroposterior es el mayor de todo el cuerpo uterino) (Tabla 16-1).
Cuello uterino. Es fácilmente observable en corte longitudinal donde el canal cervical es visible en toda su extensión, continuándose con la cavidad endometrial. En la fase estrogénica del ciclo, podemos visualizar una colección líquida en el trayecto del canal, correspondiente a mucus (Figura 16-34). También podemos observar con frecuencia imágenes econegativas redondeadas de tamaño variable que corresponden a quistes de Naboth, que por lo normal no sobrepasan los 20 mm (Figura 16-35).
Vagina. Por vía abdominal es posible verla en toda su extensión. La vía transvaginal permite visualizarla en forma parcial retirando el transductor lentamente.
Tabla 16-1. Características del útero y endometrio durante el ciclo de vida de la mujer
| Prepuberal | Pubertad | Edad adulta |
| Forma tubular | Forma de pera | Forma de pera |
| Relación cuerpo/ cuello = 1/1 | Relación cuerpo/cuello = 2/1 - 3/1 | Relación cuerpo/cuello = 3/1 |
| Longitud 2,5-3,5 cm | Longitud 5-8 cm | Longitud 7-8 cm |
| Grosor o diámetro AP = 1 cm Diámetro AP del cérvix mayor o igual a diámetro AP del fondo | Grosor o diámetro AP = 1,5 cm | Grosor o diámetro AP = 3 - 4 cm |
| Endometrio no visible o lineal | Endometrio visible y variable según fase del ciclo menstrual | Endometrio visible y variable según fase del ciclo menstrual |
Figura 16-34. Canal cervical con contenido liquido. Moco cervical
Figura 16-35. Imágenes econegativas en cuello. Quistes Naboth
EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA DE OVARIOS Y ANEXOS
Anexos. El anexo lo constituyen el ovario y las trompas, el ligamento ancho y las estructuras embriológicas en su interior.
El ligamento útero-ovárico lo podemos observar desde un corte transverso del útero, como una estructura econegativa tenue, de pared bien delimitada alargada que se extiende desde la región cornual del útero hasta el ovario.
La visualización de la trompa por ultrasonografía es infrecuente; solo es posible cuando se encuentra distendida por algún medio líquido (por ejemplo, hidrosálpinx, hematosálpinx, piosálpinx) o por alguna otra patología (por ejemplo, embarazo ectópico).
Ovarios. Tienen forma ovalada y se encuentra a cada lado del útero, insertos en el ligamento ancho, y por debajo y detrás de la trompa de Falopio. Los vasos ilíacos se encuentran por debajo y por lo habitual sirven de referencia para su ubicación. Hay que recordar siempre que por la laxitud del sistema de sujeción de los ovarios, es posible que se puedan ubicar incluso fuera del campo visual del ultrasonido.
En pacientes histerectomizadas los ovarios no se hallan en la posición normal y adquieren una ubicación extremadamente lateral o anterior. Cuando no se observan los ovarios con facilidad, es necesario realizar un barrido extenso de las zonas anexiales, hacia la superficie y hacia el fondo de saco de Douglas.
Otra dificultad la constituye la superposición de asas intestinales sobre los ovarios. Con la ayuda de la mano contralateral a la del transductor, se presiona la pared abdominal, sobre la zona, alejando así el asa intestinal del ovario.
La ecogenicidad del ovario es por lo común homogénea, con un área central más ecogénica e imágenes econegativas de distintos tamaños, correspondientes a folículos.
El tamaño del ovario y los folículos varían de acuerdo a la edad, día del ciclo y uso de anti-conceptivos hormonales (Figuras 16-36 y 16-37).
Los folículos primordiales están contenidos en una delgada franja de corteza superficial, y su contenido es líquido, por lo que se observan como imágenes econegativas uniloculares, de pared delgada bien delimitada, de contenido homogéneo. Su tamaño varía según el día del ciclo en que se realice el examen, pudiendo alcanzar un tamaño de 20 a 25 mm en el período preovulatorio. Su tamaño y progresión durante el ciclo menstrual se correlaciona con los cambios endometriales (Tabla 16-2).
Figura 16-36. Ovarios vía abdominal
Figura 16-37. Ovario con folículo , vía transvaginal
Tabla 16-2. Características y volumen de los ovarios durante el ciclo vital de la mujer
| Volumen | Características | |
| Prepúber | Menor 1 cm3 | Visualización de folículos menor a 9 mm de diámetro* |
| Pubertad | 2,5 a 20 cm3 según día del ciclo menstrual | Visualización de folículos. Desarrollo folicular según etapa del ciclo menstrual* |
| Adulta | 6,0 a 10,0 cm3 | Actividad y tamaño folicular, según etapa del ciclo menstrual* |
| Menopausia | 7 cm3 | Sin actividad folicular |
* La visualización de folículos puede observarse a toda edad, debido a la secreción de FSH.
CICLO MENSTRUAL
Examen ultrasonográfico de la cavidad endometrial
La cavidad uterina es un espacio virtual que se encuentra revestido por el endometrio. Este presenta características específicas durante el ciclo menstrual secundarias a la estimulación hormonal cíclica del ovario.
La ultrasonografía permite diferenciar las tres capas lineales propias de la cavidad uterina (dos interfases miometrio-endometrio y la línea media, que corresponde a las paredes anterior y posterior de la cavidad virtual), y también los cambios en ecogenicidad y grosor que ocurren durante el ciclo menstrual (Figura 16-38).
Figura 16-38. Visualización de las tres capas de la cavidad endometrial
En general, es de fácil visualización, pero hay ocasiones en que existe mayor dificultad; por ejemplo, en las variaciones de posición del útero, cuando existe rotación del útero (cirugías previas, endometriosis), o cuando hay distorsiones en la ecogenicidad miometrial (adenomiosis o cáncer endometrial).
Su exploración se realiza en corte longitudinal, donde su visualización es en toda su extensión, desde el fondo uterino hasta el canal cervical.
Evaluación endometrial cuantitativa
El grosor endometrial se mide en el plano sagital, incluyendo las dos capas en la porción de máximo grosor. Técnicamente se mide desde el exterior de una de las interfases miometrio-endometrio hasta el exterior de la otra interfase, en forma perpendicular a la línea media endometrial.
Si la cavidad se encuentra ocupada por una colección líquida laminar en pequeñas o grandes cantidades, se miden las monocapas por separado y se registra la sumatoria. En caso de endometrio heterogéneo con probable lesión focal, se mide la totalidad del endometrio, incluyendo la lesión, y luego se especifican las medidas de la misma por separado (Figura 16-39). Sin embargo, si la lesión focal (ejemplo, mioma submucoso) es nítidamente identificada, ella no debiera ser incluida en la medición del grosor endometrial.
Figura 16-39. Colección líquida intracavitaria
Evaluación endometrial cualitativa
Consiste en la evaluación descriptiva del endometrio e incluye:
• Ecogenicidad: homogénea, heterogénea, con áreas econegativas (ejemplo, uso de tamoxifeno) o con áreas de mayor densidad (ejemplo, pólipos, coágulos, miomas).
• Evaluación interfaz miometrio-endometrio: pudiendo ser irregular (ejemplo, miomas que deforman o desplazan), interrumpida (ejemplo, mioma submucoso) o poco definida (ejemplo, adenomiosis, cáncer).
• Evaluación de la línea media: ondulada (ejemplo, desplazada por pólipo), irregular o no definida.
• La cavidad endometrial se puede encontrar ocupada por colección líquida, que puede corresponder a mucus o sangre (en caso de grandes cantidades, puede corresponder a hematometra). Se debe sumar la medida de cada monocapa por separado, y en caso de que las monocapas sean asimétricas, se debe medir el grosor mayor de cada una.
Evaluación endometrial cualitativa y cuantitativa durante el ciclo menstrual
Se clasifica según características morfológicas del ciclo menstrual:
• Endometrio tipo 0. Lineal y refringente, mide entre 2 y 5 mm, pero por lo general no sobrepasa los 5 mm. Se observa en período menstrual y postmenstrual inmediato, en menopausia, en usuarias de anticonceptivos orales, en amenorrea de lactancia y otras amenorreas (en general) (Figura 16-40).
• Endometrio tipo I. Trilaminar, mide entre 2 a 16 mm. Se observan 3 lineas refringentes, nítidas y de similar grosor con un componente hipoecogénico entre ellas (glándulas) y corresponde a la fase estrogénica del ciclo (Figura 16-41).
• Endometrio tipo II. Trilaminar, mide entre 4 y 16 mm, siendo las interfases miometrioendometrio notoriamente de mayor grosor, manteniendo un componente hipoecogénico entre ellas, y corresponde a fase ovulatoria o postovulatoria inmediata (Figura 16-42).
Figura 16-40. Endometrio lineal tipo 0, ovario en reposo
Figura 16-41. Endometrio trilaminar tipo 1, ovario con folículo dominante
Figura 16-42. Endometrio trilaminar tipo 2, ovario con cuerpo lúteo
Figura 16-43. Endometrio refringente, tipo 3, ovario con cuerpo lúteo
• Endometrio tipo III. Pierde su estructura trilaminar. Es homogéneamente refringente en todo su espesor, mide entre 4 y 18 mm, corresponde a fase progestativa (Figura 16-43).
Endometrio en perimenopausia y menopausia
Perimenopausia y menopausia. El endometrio debe ser lineal refringente, con grosor máximo de 5 mm sin uso de terapia hormonal de reemplazo, y hasta 7 mm con uso de terapia de reemplazo. Es frecuente visualizar colecciones líquidas intracavitarias, las que no tienen relación con la patología endometrial.
CONTROL DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Dispositivos intrauterinos
La visualización de un dispositivo intrauterino (DIU) en la cavidad uterina es fácil. En un corte longitudinal del útero, el vástago principal o longitudinal del dispositivo intrauterino se visualiza como una estructura muy refringente o ecogénica; con sombra acústica, lineal en caso de la T de cobre; con curvas en caso del Lippes; y, en el caso del dispositivo intrauterino medicado (Mirena), se observa una sombra acústica a lo largo de toda su extensión y se visualizan puntos refringentes en los extremos.
Figura 16-44. Distancia DIU entre fondo de la cavidad y fondo uterino
Figura 16-45. DIU descendido
Figura 16-46. Desviación DIU, extremo distal hacia el OCI
Se debe verificar que el dispositivo intrauterino se visualice en el centro de la cavidad, paralelo a ella, y su extremo distal debe localizarse hacia el fondo de la cavidad, y su extremo proximal sobre el orificio cervical interno (OCI). Se deben informar las complicaciones, tales como incrustación en miometrio o desviación del dispositivo intrauterino (extremo distal hacia el orificio cervical interno o pérdida de paralelismo en la cavidad). Es de ayuda complementar con reconstrucción 3D.
La distancia que debe haber entre el extremo distal del dispositivo intrauterino y el fondo uterino es de hasta 25 mm. En casos de úteros aumentados de volumen como adenomiosis o miomas, la distancia no debe exceder un tercio del grosor del útero, o debe ser inferior al espesor de la pared miometrial anterior. La distancia del dispositivo intrauterino hasta el fondo de la cavidad uterina es de 0 a 14 mm. Estas distancias se pueden utilizar en forma independiente.
En la actualidad se puede considerar que un dispositivo intrauterino está in situ solo visualizándolo dentro de la cavidad, sobre el orificio cervical interno, en especial en un dispositivo medicado.
Cuando no es posible visualizarlo por ecografía, es recomendable solicitar una radiografía de abdomen simple (Figuras 16-29 y 16-44 a 16-46).
PATOLOGÍA UTERINA
Mioma uterino o leiomioma y adenomiosis
Es la patología más frecuente del tracto genital femenino (30% de las mujeres mayores de 35 años). El mioma o leiomioma está constituido por células de músculo liso que están dispuestas en haces o manojos, lo que provoca que su ecogenicidad sea similar a la del útero, y se aprecian imágenes nodulares únicas o múltiples, con presencia de vascularización que rodea el nódulo. El miometrio circundante se encuentra comprimido y forma una pseudocápsula. Es difícil su evaluación cuando existen múltiples miomas y de gran tamaño. En este último caso es recomendable complementar la evaluación con un examen vía abdominal.
Clasificación:
1. Según su ubicación: corporales, cervicales, ístmicos, intraligamentosos o del ligamento redondo.
2. Según su relación con la pared uterina: intramurales (en el espesor del miometrio, puede abarcar de modo simultáneo miome-trio y serosa), subserosos (protruyen más de 50% hacia la superficie serosa), submucosos (Tipo 0: 100% intracavitario; Tipo I: < 50% intramiometrial; Tipo II: > 50% intramiometrial), pediculados (unido a pared uterina por pedículo vascular de longitud y diámetro variable), satélites (independiente de la pared uterina, vascularizado por estructura vecina, por lo general epiplón) (Figuras 16-18, 16-19, 16-47 y 16-48).
Descripción. Debe incluir:
1. Características: cambios degenerativos, como por ejemplo, áreas hemorrágicas, contenido líquido y viscoso hialino, presencia de calcificaciones.
2. Tamaño: varía desde milímetros a varios centímetros, pudiendo comprometer los tejidos vecinos.
3. Ubicación, relación con la pared: en los intramurales debe medirse la distancia de la pared del nódulo a la serosa y su relación con el endometrio; si esta solo en contacto, lo desplaza o lo invade. En los submucosos se debe precisar el porcentaje de inclusión dentro de la cavidad; si es necesario, complementar con histerosonografía o reconstrucción 3D (Figuras 16-20 y 16-26).
Figura 16-47. Mioma intramural
Figura 16-48. Mioma subseroso
Adenomiosis
Es la presencia de tejido endometrial (estromas y glándulas) en el espesor del miometrio. En la ultrasonografía, es característico observar el cuerpo uterino globuloso, heterogenicidad miometrial, con pérdida de unión entre el miometrio y endometrio. Puede existir asimetría en relación al grosor entre la pared miometrial anterior y posterior, y la heterogenicidad puede presentarse en un área focal nodular poco definida (adenomioma), semejando la imagen ecográfica de un mioma. Pueden observarse áreas econegativas en su espesor. Su diagnóstico por ultrasonografía es difícil. Con frecuencia se observa en conjunto con la presencia de miomas. Debe recordarse que el diagnóstico de adenomiosis se plantea en términos clínicos y el diagnóstico definitivo es a través del estudio histológico del útero (Figuras 16-49 y 16-50).
Figura 16-49. Adenomiosis. Corte longitudinal
Figura 16-50. Adenomiosis. Corte transverso
Leiomiosarcoma
Los sarcomas son de baja frecuencia (menos del 1% de las neoplasias ginecológicas), y el leiomiosarcoma es el más común (30% de los sarcomas). Se presenta como tumor único e intramural en 60% de los casos, sus bordes se observan mal definidos, con presencia de áreas de necrosis y hemorragias.
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO UTERINO
Durante el desarrollo embrionario existen dos conductos, mesonéfrico (Wolff) y paramesonéfrico (Müller). Si existe ausencia de hormona inhibitoria mülleriana desde la gónada masculina, el conducto mesonéfrico regresa y el paramesonéfrico se desarrolla. Se estima que la prevalencia de las anomalías müllerianas en la población general es de 7%. Esta cifra asciende hasta 17% en pacientes con antecedente de pérdidas reproductivas recurrentes.
Existen tres etapas de desarrollo. La primera incluye el desarrollo de las trompas, cuerpos uterinos (derecho e izquierdo), cérvix y dos tercios superiores de la vagina. La segunda etapa es de fusión y la tercera supone la reabsorción de los segmentos fusionados, terminando en una única cavidad uterina, un único cérvix y canal vaginal. Las malformaciones uterinas ocurren debido al desarrollo anormal del útero, cérvix y vagina. Corresponden a un grupo heterogéneo de anomalías congénitas y pueden resultar de anomalías de subdesarrollo (Clase I y II), anomalías de no fusión (Clase III y IV), y anomalías por falta de reabsorción (Clase V y VI).
Clasificación de malformaciones uterinas según la Sociedad Americana de Fertilidad
I Agenesia/Hipoplasia: ocurre producto de una detención del desarrollo durante la primera etapa de desarrollo embriológico. Este resulta en agenesia o hipoplasia de útero, cérvix o vagina. Subtipos: (a) vaginal; (b) cervical; (c) fúndico; (d) tubal; y (e) combinada (por ejemplo, síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser).
II Unicorne: cuando la detención del desarrollo es unilateral resulta en un útero unicorne, con o sin cuerno rudimentario. Subtipos: (a) comunicante; (b) no comunicante; (c) sin cavidad; y (d) sin cuerno.
III Didelfo o útero doble: es una malformación poco habitual en que el útero posee dos cavidades internas.
IV Bicorne: se visualizan dos cuerpos uterinos, y dependiendo de la depresión del fondo uterino se clasifican en los subtipos (a) completo; y (b) parcial.
V Septado o septo: se visualiza un tabique en el fondo uterino, y dependiendo de la profundidad del tabique puede ser un útero septado completo (a) o parcial (b).
VI Arcuato o arqueado: se observa una convexidad en el fondo uterino, que insinúa la formación de dos cavidades.
VII DES Relacionado con drogas (dietilestilbestrol)
Es posible realizar el diagnóstico de las malformaciones uterinas por vía vaginal o abdominal. La ecografía 3D ha sido un complemento para el estudio del fondo uterino y especificar el tipo de anomalía. Existe un alto grado de concordancia diagnóstica (95%) entre la ecografía 3D y la resonancia nuclear magnética pelviana (examen que se ha considerado el estándar tradicional para su diagnóstico). En ambas técnicas, la visualización de la relación entre la cavidad y el fondo uterino es igual de buena. La ecografía 3D también es útil en el estudio del cuello uterino (Figuras 16-12, 16-23, 16-51 a 16-53).
PATOLOGÍA ENDOMETRIAL
Pólipo endometrial. Puede presentarse como único o múltiples, pediculado o sésil, y su tamaño es variable. En el examen ultrasonográfico de rutina, en general se visualiza como una imagen ecogénica homogénea o zona de mayor densidad en el espesor del endometrio, o área focal de engrosamiento endometrial, siendo posible distinguir a veces con Doppler color la presencia de un vaso único nutricio. Puede visualizarse asimismo como una imagen ecogénica, con áreas econegativas en su espesor. En presencia de una colección líquida intracavitaria o endometrio trilaminar (en fase folicular, endometrio tipo I o II inicial), es posible verlo como una formación sólida focal, en que se distinguen las paredes de la cavidad de manera nítida y bien delimitadas; ejemplos complementarios: histerosonografía y ecografía 3D (Figuras 16-13 a 16-17, 16-27, 16-28 y 16-54).
Figura 16-51. Imagen 3D: útero bicorne completo
Figura 16-52. Imagen 3D: útero septado completo con 2 cuellos
Figura 16-53. Imagen 3D: útero septado parcial
Figura 16-54. Vascularización de pólipo
Hiperplasia endometrial. Corresponde a una patología con afectación difusa endometrial. El diagnóstico es histopatológico, por lo que la ecografía cumple un rol descriptivo y no diagnóstico. Se caracteriza por un aumento en el grosor del endometrio, manteniendo nítida la interfaz miometrio-endometrio. La ecogenicidad es variable, por lo general es homogéneo, en otras ocasiones hipo o hiperecogénico. A veces presenta imagen econegativas en su espesor (hiperplasia glandular quística), característica en pacientes que reciben tratamiento con tamoxifeno (Figuras 16-55 y 16-56).
Cáncer de endometrio. La ecografía transvaginal es una herramienta clave para el manejo de la metrorragia postmenopáusica. Permite determinar si la paciente tiene alto o bajo riesgo de presentar cáncer de endometrio y definir, por lo tanto, las que requerirán de estudio dirigido endometrial (Figuras 16-57 y 16-58).
Figura 16-55. Endometrio en usuaria de tamoxifeno
Figura 16-56. Hiperplasia endometrial
Figura 16-57. Pared endometrial mal definida, heterogénea. Patología maligna
Figura 16-58. Patología maligna
La correcta interpretación del grosor endome-trial en la evaluación ultrasonográfica depende de una serie de factores: edad de la paciente, día del ciclo menstrual, índice de masa corporal (IMC), uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) y otros.
En pacientes postmenopáusicas sintomáticas, se ha definido como punto de corte un grosor endometrial ≤ 4 mm para asignar un bajo riesgo de cáncer endometrial. Un grosor endometrial ≥ 5 mm determina un alto riesgo y por lo tanto son pacientes que deben ir a estudio histológico.
En la evaluación ecográfica se puede observar un aumento del grosor endometrial, vascularización al Doppler en distintas formas (a excepción de la presencia de un vaso único que orienta mayor-mente a patología focal como pólipo endometrial), pérdida de la interfase endometrio-miometrio (hallazgo sugerente de invasión miometrial), y a veces incluso un tumor evidente.
PATOLOGÍA DE LOS OVARIOS
La ecografía transvaginal (TV) es la técnica imagenológica de elección para el estudio de un tumor anexial.
La información básica que toda ecografía debiera otorgar dentro de la caracterización de un tumor anexial incluye lo siguiente:
• Tamaño y consistencia (quístico, sólido o mixto)
• Superficie regular o irregular
• Unilateral o bilateral
• Presencia o ausencia de septos/tabiques y grosor
• Imágenes papilares
• Líquido libre en la pelvis
• Presencia de vascularización al Doppler color
• Otros
Existen en la actualidad dos propuestas para la discriminación requerida:
Gynaecological Imaging Reporting and Data System (GIRADS). Se basa en la caracterización subjetiva del tumor, asignando un probable diagnóstico y riesgo de malignidad. Los tipos a definir son:
• GIRADS 0: examen no concluyente o probable patología no ginecológica
• GIRADS 1: examen normal (0% riesgo malignidad)
• GIRADS 2: muy probablemente benigno (riesgo < 1%)
– Ejemplo: quiste folicular, cuerpo lúteo quístico
• GIRADS 3: probablemente benigno (riesgo entre 1-4%)
– Ejemplo: endometrioma, teratoma ovárico, hidrosálpinx
• GIRADS 4: probablemente maligno (riesgo 5-20%), incluye cualquier característica que no califique dentro de los grupos 1-3 y con uno o dos hallazgos de malignidad*.
• GIRADS 5: muy probablemente maligno (> 20%), son tumores anexiales que presentan tres o más hallazgos sugerentes de malignidad*.
[* Hallazgos sugerentes de malignidad: proyecciones gruesas papilares, septos gruesos, áreas sólidas o ascitis, vascularización dentro de las áreas sólidas, proyecciones papilares o área central de tumor sólido].
International Ovarian Tumor Analysis (IOTA). Basa su propuesta en la caracterización del tumor. Se describe su forma (liso o irregular), característica dominante del contenido (quístico, sólido), presencia de tabiques (completos o incompletos), componentes sólidos o papilas (medir base y alto), si es uni o multilocular (presencia de a lo menos un tabique), número de lóculos, tamaño menor 10 cm y presencia de vascularización (score varía desde ausencia de flujo a flujo abundante) en el tumor como un todo.
Un estudio prospectivo del mismo grupo IOTA intentó validar las características ecográficas para clasificar de manera simple los tumores en benignos o malignos, con el objetivo de mejorar el manejo de los tumores anexiales. Estas características o reglas incluyen cinco elementos ultrasonográficos: forma, tamaño, consistencia, vascularización tumoral (Doppler), para predecir la probabilidad de un tumor maligno (regla M) o benigno (regla B).
Reglas M
1. Tumor sólido irregular
2. Ascitis
3. A lo menos cuatro formaciones papilares
4. Tumor irregular, multilocular, con diámetro mayor de 10 cm
5. Abundante vascularización intratumoral
Reglas B
1. Quiste unilocular
2. Presencia de componente sólido menor 7 mm en diámetro mayor
3. Presencia de sombra acústica
4. Tumor multilocular quístico homogéneo menor de 10 cm
5. Ausencia de flujo vascular al Doppler color
El tumor se clasifica como maligno si existe ≥ a 1 patrón M y ningún patrón B. Si existe ≥ a 1 patrón B en ausencia de algún patrón M se considera benigno. Y si existe patrón M y B, o no existe ningún patrón M o B, se considera inclasificable. El estudio prospectivo del grupo demostró la utilidad de estas reglas, con la certeza de poder caracterizar de modo correcto a lo menos 75% de los tumores anexiales, permitiendo discriminar entre un tumor benigno y maligno.
Un estudio multicéntrico prospectivo reciente publicó un modelo capaz de discriminar entre cinco tipos de tumor anexial: benigno, borderline, cáncer etapa I, cáncer etapa II-IV y cáncer secundario metastásico. Este modelo, The Assessment of Different Neoplasias in the Adnexa (ADNEX), discrimina entre tumores benignos y cada uno de los otro cuatro tipos de tumor maligno. El modelo utiliza tres predictores clínicos: edad, Ca 125, tipo de centro, y seis predictores ecográficos: diámetro máximo de la lesión, proporción de tejido sólido, más de 10 lóculos, número de proyecciones papilares, sombra acústica y ascitis. Los predictores con mejor poder discriminativo fueron el nivel de Ca-125 y la proporción de tejido sólido.
TUMORES OVÁRICOS
Clasificación tumores anexiales (Figura 16-59).
Funcional
• Folículo no roto luteinizado (LUF): corresponde a un síndrome secundario a la no rotura del folículo ovulatorio. Se observa en pacientes en seguimiento folicular dentro de su estudio o tratamiento por infertilidad, y se caracteriza por ser una lesión quística unilocular, en cuya pared puede observarse un anillo ecogénico, su contenido es econegativo, con ecos tenues difusos y tabiques finos, su tamaño es variable, pudiendo alcanzar dimensiones de hasta 8 cm.
• Cuerpo lúteo quístico: hallazgo habitual en mujeres en edad fértil, típicamente en la fase secretora del ciclo menstrual. Son lesiones quísticas econegativas o hipoecogénicas, unilateral, por lo general unilocular de paredes gruesas y bien delimitadas. A veces presentan vascularización periférica en forma de anillo de fuego. Por lo común su contenido es econegativo, pero puede presentar áreas de hemorragia que la hacen ver con contenido heterogéneo y a veces denso, típico en tela de araña. En casos de mayor hemorragia pueden observarse francamente coágulos en su interior. El Doppler de estos coágulos (que pueden asemejar porciones sólidas) carece de vascularización, y al moverlo con el transductor presentan movimiento, reafirmando la sospecha diagnóstica. En etapas avanzadas se puede ver que el trabeculado se aglomera hacia un lado del quiste, correspondiente a la retracción del coágulo. Casi siempre se resuelven a las 6-12 semanas (Figuras 16-60 y 16-61).
Figura 16-59. Clasificación de tumores anexiales
• Quiste tecaluteínico: son los quistes ováricos fisiológicos menos frecuentes. Es comúnmente un tumor bilateral, con la presencia de múltiples imágenes econegativas, de contornos regulares, pared lisa bien delimitada y contenido econegativo homogéneo. Se observa parénquima ovárico entre los lóbulos, lo que permite diferenciarlo de un quiste multilobulado. El Doppler color demuestra vascularización entre los quistes. El ovario puede alcanzar grandes tamaños. Es un hallazgo frecuente en embarazos molares (hasta 50%), debido a la estimulación de B-HGC.
• Quiste folicular: son por lo general uniloculares, de contenido anecogénico y pared delgada. Dado su contenido líquido, presentan refuerzo posterior. Rara vez sobrepasan los 8-10 cm y de manera habitual se resuelven de forma espontánea dentro de 6 semanas. No se observa vascularización interna.
No funcional
• Endometrioma: los quistes endometriósicos o endometriomas pueden reemplazar parcial o totalmente el tejido ovárico normal. La ecografía es una herramienta muy sensible para el diagnóstico de endometriomas. Entre el 30% y 50% de los casos es bilateral y se presenta casi siempre como un tumor unilocular.
En la ultrasonografía se visualiza como un tumor de contorno bien definido, pared delgada y contenido hipoecogénico, denso, con múltiples ecos refringentes distribuidos de modo homogéneo en su espesor. Esta imagen característica del endometrioma es denominada como imagen de vidrio esmerilado. Puede presentar un leve refuerzo acústico posterior, lo que lo diferencia de un tumor sólido. El Doppler color no demuestra vascularización interna. Secundario a la enfermedad es el aspecto de los ovarios que tienden a ser poco móviles, de ubicación retrouterina, y en contacto directo uno con el otro, lo que se conoce como kissing ovaries (Figuras 16-62 a 16-64).
Figura 16-60. Cuerpo lúteo
Figura 16-61. Cuerpo lúteo hemorrágico
Figura 16-62. Endometrioma
Figura 16-63. Endometrioma
Figura 16-64. Kissing ovaries
Figura 16-65. ATO: compromiso trompas
Figura 16-66. TU sólido quístico ATO
• PIP: Complejo tubo-ovárico/Absceso tubo-ovárico: en el proceso inflamatorio pelviano, se pueden ver afectados todos los órganos pélvicos. En el caso del complejo tubo-ovárico (CTO), existe un compromiso ovárico dentro del proceso infeccioso, pero en general es visible y separado de la trompa. En el absceso tubo-ovárico (ATO), el tejido ovárico puede ser difícil de distinguir y por lo común no se logra identificar. En la ecografía, se visualiza como un tumor anexial mixto, de contornos poco definidos, uni o multilocular, de contenido denso con refringencias en su espesor. Se pueden visualizar tabiques gruesos (Figuras 16-65 y 16-66).
Neoplásico
Benigno:
Células germinales:
• Teratoma quístico maduro o quiste dermoides: está compuesto de derivados, bien diferenciados, de las tres capas germinales. Se presenta de preferencia en edad reproductiva, entre 10% y 15% de los casos son bilaterales y suelen ser quistes uniloculares. La mayoría mide entre 5 y 10 cm. El diagnóstico ecográfico suele ser fácil, pues tiene varias características típicas. El Doppler color no demuestra vascularización. Son por lo general quísticos y uniloculares en la mayoría de los casos, con ecogenicidad mixta que representa los distintos componentes de grasa, hueso y líquido. Se visualiza una protuberancia sólida hiperecogénica, llamada cuerpo o polo de Rokitansky, que puede proyectar sombra acústica (compuesto de tejido adiposo, pelos, dientes y huesos). El polo de Rokitansky constituye una característica patognomónica del quiste dermoides (Figura 16-67).
Se puede visualizar también como una imagen de pared poco delimitada, de contenido econegativo, y en su interior se observan múltiples imágenes lineales refringentes, que corresponden a una red de pelos. Esta imagen puede confundirse con asas intestinales (Figura 16-68).
Por su contenido quístico y seroso, es un tumor que tiende a “flotar”, por lo que no es infrecuente que el ovario se ubique sobre el útero, lo que puede dificultar su diagnóstico.
Células estromales:
• Fibromas o tecomas: corresponden a tumores originados en el estroma del ovario, poco frecuentes. Son, sin embargo, la neoplasia sólida benigna más habitual del ovario. Cursan en su mayoría de forma asintomática, por lo que el diagnóstico generalmente constituye un hallazgo. Pueden alcanzar grandes dimensiones, mayores a 10 cm en algunas series. Se presentan por lo común en mujeres peri o postmenopáusicas, y son con predominancia unilaterales.
Se visualizan como una imagen sólida, redondeada u ovalada, de pared bien delimitada, y de contornos regulares. Pueden presentar áreas quísticas secundarias a hemorragia, edema o necrosis dentro del tejido estromal. La presencia de fibromas se puede asociar, entre 1% y 10% de los casos, con el síndrome de Meigs, en el cual coexiste el hallazgo de tumor ovárico, ascitis o derrame pleural. El Doppler color demuestra vascularización periférica escasa y pocos vasos internos, sin características malignas (RI menor a 0,5).
Figura 16-67. Teratoma. Polo de Rokitansky
Figura 16-68. Teratoma. Red de pelos
Células epiteliales:
• Cistoadenoma seroso: es el tumor ovárico más común, independiente de la edad de la mujer. Son por lo habitual quistes uniloculares, de pared lisa bien delimitada, su contenido es econegativo homogéneo y en ocasiones se pueden observar tabiques finos. En 15% pueden ser bilaterales y alcanzan tamaños entre los 5-8 cm. El Doppler color no demuestra vascularización (Figura 16-69).
Figura 16-69. Cistoadenoma seroso
Figura 16-70. Cistoadenoma mucinoso
• Cistoadenoma mucinoso: son clásicamente tumores de gran tamaño, pared delgada y unilaterales. Se han descrito casos de hasta 50 cm. Por lo común son multiloculares de contorno regular. Su contenido es econegativo denso (de baja ecogenicidad), secundario al contenido de mucina entre los lóculos. En ocasiones se observan tabiques finos y ecos tenues organizados en la base del tumor. Se puede ver escasa vascularización en los tabiques, pero no es lo más habitual (Figura 16-70).
Maligno. El cáncer de ovario es el cáncer de origen ginecológico más activo. El factor más importante para la sobrevida es la etapa en la que se diagnostica. Aún no existe un método de tamizaje disponible para el diagnóstico precoz de esta enfermedad, razón por la cual se busca sospecharlo para derivarlo de manera oportuna a los centros oncológicos. Un diagnóstico acertado previo a la cirugía mejorará la derivación de las pacientes y aumentará la probabilidad de que reciban a tiempo el tratamiento correcto.
A continuación se describen las características ecográficas generales de dos tipos de tumores malignos.
• Cáncer epitelial. En etapa primaria, este cáncer se asemeja bastante a la evaluación ultrasonográfica de un tumor borderline o de bajo potencial maligno. En general, tienen proyecciones papilares y con menos frecuencia son puramente sólidos.
En etapas más avanzadas, estos tumores suelen ser multiloculares, con alta proporción de tejido sólido, por lo común coexiste el hallazgo de ascitis con una enfermedad que compromete el peritoneo, omento y otros órganos dentro del abdomen y la pelvis. Además, son tumores que presentan abundante vascularización.
• Borderline o tumor de bajo potencial maligno: la imagen típica de un tumor seroso de bajo potencial maligno corresponde a la de un quiste unilocular, con proyecciones papilares en su interior. Sin embargo, esta imagen puede también verse en cistoadenomas, cistoadenofribromas y tumores malignos invasores, por lo que existe riesgo de errar en el diagnóstico.
El uso de Doppler no siempre es de utilidad si se busca diferenciar un tumor de bajo potencial maligno de un tumor invasor. Lo que sí ha demostrado utilidad es la caracterización y tamaño de la proyección papilar y el ángulo que ella forma con la pared del tumor. Este último elemento aún no ha sido validado en estudios prospectivos (Figuras 16-71 a 16-73).
Figura 16-71. TU vascularizacion
Figura 16-72. TU vascularización
Figura 16-73. Papilas
Otros:
• Síndrome ovarios poliquísticos: no corresponde a un tumor anexial, a pesar de que es un diagnóstico frecuente en hasta 30% de las mujeres sanas, por lo que consideramos importante su mención para su correcta interpretación. Este síndrome comprende un amplio espectro de anormalidades necesarias para el diagnóstico, así que es importante tener presente que el hallazgo ecográfico no hace el diagnóstico. En la evaluación ecográfica se observa la presencia de múltiples imágenes foliculares, distribuidas por lo general en la periferia del ovario (en forma de rosario), aunque igual se pueden observar distribuidas en todo el parénquima ovárico. Los criterios ultrasonográficos para el diagnóstico de ovarios poliquísticos son: la presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm o un volumen ovárico mayor de 10 cc, según los criterios de Rotherdam 2003 (Figura 16-74).
• Torsión anexial e infarto ovárico: la torsión anexial ocurre de modo secundario a la rotación del ovario sobre sí mismo, lo que obstruye el flujo sanguíneo y lleva a isquemia y necrosis, si no es tratado en forma adecuada y oportuna. Constituye una emergencia ginecológica.
La torsión puede afectar al ovario, la trompa o a ambos. Puede aquejar a mujeres de cualquier edad, siendo más común en edad fértil. Se encuentra asociado a patología ovárica tumoral en la mayoría de los casos (tumores funcionales o neoplásicos, dermoides, hiperestimulación ovárica, quistes hemorrágicos, etcétera). El aumento de peso secundario al tumor hace caer el ovario y lo hace rotar sobre su eje. Es raro que ocurra con tumores menores de 5 cm de diámetro, aunque también se ha visto que ocurra de manera espontánea. Estos casos son más habituales en la adolescencia.
Figura 16-74. Síndrome ovarios poliquísticos
El compromiso vascular en la torsión ovárica es secuencial: linfático, venoso y finalmente arterial. La ausencia de alguno de estos flujos arteriales o venosos sugiere la posibilidad de torsión anexial, pero la presencia de ambos flujos no la descarta. Cuando la rotación del pedículo compromete la circulación linfática y venosa, se produce un edema y esto se refleja en un aumento del tamaño y volumen del ovario (diámetros mayores a 4 cm). El parénquima ovárico aparece hipoecogénico, en especial la superficie, y los folículos se encuentran separados y dispuestos hacia la periferia.
El anexo comprometido se puede ubicar en la línea media o anterior al útero, se evidencia la presencia de algún tumor intraovárico quístico, sólido o complejo, con o sin líquido libre en la pelvis. Este último es por lo general un signo tardío secundario a hemorragia del tejido ovárico. Todos estos son signos indirectos que hacen sospechar una torsión ovárica y muestran los efectos sobre el ovario, pero no la torsión propiamente tal.
El único signo directo descrito de torsión anexial es el whirpool sign o “signo del remolino”, que se refiere a la apariencia ecográfica del sistema suspensorio del ovario (ligamento útero ovárico o infundíbulo pélvico), torcido sobre su propio eje. Se ha descrito hasta 90% de sensibilidad para el diagnóstico de torsión cuando está presente. Otro signo descrito es el coiling, el que hace referencia al patrón de espiral que adquieren los vasos ováricos cuando existe rotación del pedículo. Los dos signos se observan como una imagen de remolino con un vaso arterial central rodeado de un vaso venoso, en vez de la disposición anatómica normal entre los vasos arteriales y venosos que debiera ser paralela.
TUMORES EXTRAOVÁRICOS
Tubario
PIP: Salpingitis. La trompa se puede visualizar con la pared engrosada > a 5 mm (característico de salpingitis aguda), con aumento de su ecogenicidad, dilatación del lumen, con forma ovoidea, y contenido econegativo o denso en capas. La trompa se repliega sobre sí misma, observándose una forma tortuosa, con tabiques incompletos y en el corte transverso es posible ver el signo de “rueda dentada”.
Quistes para ováricos. Se forman en el mesosálpinx o ligamento ancho entre ovario y trompas. Se caracterizan por ser uniloculares, de pared bien delimitada, fina, de forma regular y de contenido econegativo homogéneo. Por lo general no sobrepasan los 5 cm. Se debe visualizar el ovario de modo claro y la imagen quística debe estar cerca, pero separada de él (Figura 16-75).
Hidrosálpinx. Normalmente la trompa no es visualizable en la ecografía. En el hidrosálpinx, la trompa se encuentra con contenido líquido producto de alguna obstrucción. Se visualiza como una imagen anexial alargada, de forma irregular, paredes lisas, bien delimitadas, de contenido econegativo homogéneo. Se pueden ver tabiques incompletos, los cuales corresponden a los pliegues de la trompa (Figuras 16-76 y 16-77).
Figura 16-75. Quiste paraovárico
Figura 16-76. Hidrosalpinx
Figura 16-77. Hidrosalpinx
Embarazo ectópico. La ecografía transvaginal es el método diagnóstico de elección en la evaluación de un embarazo ectópico. Dentro de las posibles imágenes que se pueden observar en la ecografía existen visualización de un embarazo extrauterino, saco gestacional extrauterino con saco vitelino o embrión, anillo tubario vacío y un tumor anexial complejo. (Este tema será discutido con mayor detalle en el capítulo de Embarazo ectópico).
ENDOMETRIOSIS PROFUNDA
La ecografía debiera ser la primera herramienta diagnóstica dentro del estudio de imágenes frente a la sospecha clínica de endometriosis. Su utilidad diagnóstica ha sido demostrada de manera amplia para el estudio de endometriosis quística del ovario. Además, hace poco se ha validado su utilidad dentro del estudio y diagnóstico de endometriosis profunda con compromiso rectovaginal.
La gran ventaja de la ecografía transvaginal sobre otras técnicas imagenológicas es que es realizada en tiempo real, es poco invasiva, de fácil acceso y más económica que otras como la resonancia magnética. De hecho, la ecografía transvaginal con preparación de colon ha demostrado ser superior a la resonancia magnética en la evaluación de endometriosis profunda con compromiso rectovaginal, pues permite la evaluación del rectosigmoides en casi toda su extensión, evitando la posibilidad de error u omisión por presencia de artefactos o contenido intestinal.
La ecografía de endometriosis profunda evalúa de forma sistemática el compartimiento anterior (CA) y posterior (CP) de la pelvis. Al inicio se evalúan y describen, como en cualquier ecografía, el útero y los ovarios. Con posterioridad se evalúa dirigidamente la vejiga, el pliegue vesicouterino, el fondo del saco de Douglas, el espacio retrocervical, el tabique rectovaginal, el fornix vaginal posterior y el rectosigmoides desde el margen anal (MA) hasta lo más distal que se pueda del colon sigmoides (Figuras 16-78 a 16-80). Si se observan lesiones intestinales, la descripción debe incluir: capas de intestino afectadas, distancia de la lesión al margen anal, estimación del porcentaje de circunferencia intestinal afectada, tamaño y número de lesiones identificadas. Con esta ecografía asimismo se debe informar la presencia, si la hay, de signos que de modo indirecto permitan sospechar obliteración del fondo de saco de Douglas y presencia de adherencias entre útero, ovarios e intestino. Esto se puede estimar mediante la técnica de sliding, definiéndose sliding negativo como el no deslizamiento entre estructuras (sugerente de que hay adherencias entre ellos), y sliding positivo como el deslizamiento libre entre uno y otro, sugiriendo ausencia de adherencias.
Figura 16-78. Colon normal
Figura 16-79. Tabique rectovaginal libre
Figura 16-80. Corte transverso colon RS. Lesión irregular, hipodensa que compromete serosa RS
La identificación de implantes endometriósicos profundos mediante ecografía es difícil, pero útil. En manos de ecografistas entrenados, la ecografía transvaginal con preparación de colon es una herramienta de evaluación preoperatoria útil para estimar qué capas intestinales están afectadas por endometriosis profunda y a qué distancia se encuentran del margen anal. Estos datos serán de gran utilidad para el cirujano al preparar la aproximación quirúrgica.
Lecturas recomendadas
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