Читать книгу Ginecología General y Salud de la Mujer - Victor Miranda - Страница 20
ОглавлениеOBESIDAD Y RESISTENCIA A LA INSULINA EN LA MUJER
MANUEL MORENO G. Y FELIPE POLLAK C.
La obesidad se define como una enfermedad crónica, caracterizada por el aumento patológico de la grasa corporal, asociado al riesgo para la salud.
El riesgo se manifiesta de manera amplia en el concepto de salud, ya que la obesidad afecta en forma severa variados aspectos físicos que comprende una serie de comorbilidades vinculadas a la obesidad, además de aspectos psíquicos y sociales, los cuales en su conjunto determinan un deterioro significativo de la calidad de vida.
La mujer tiene por lo normal una cantidad de grasa corporal mayor que los hombres y una distribución topográfica de la grasa también diferente, determinada en lo primordial por el rol de la maternidad y por la influencia hormonal, resultando en una actividad metabólica diferente, dependiendo de la edad y etapa reproductiva. Esta distribución periférica o femoroglútea de la grasa corporal en la mujer se acompaña de un perfil de comorbilidades diferente al del hombre, con mayor prevalencia de los problemas osteoarticulares y vasculares de extremidades inferiores y menor riesgo de enfermedades cardiometabólicas.
PREVALENCIA DE OBESIDAD EN LA MUJER
La Encuesta Nacional de Salud de Chile 2009-2010, demostró que el exceso de peso es un problema de salud de alta prevalencia tanto en hombres como en mujeres.
La prevalencia de mujeres con Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2 es del 64,3%, valor que varía al 37,7% en el grupo de 15 a 24 años y de 64% en el grupo de 25 a 44 años. Este último grupo, caracterizado por estar en edad fértil, tiene un mayor riesgo de consecuencias negativas en el proceso reproductivo. La obesidad, definida como IMC ≥ 30 kg/m2, está presente en el 30,7% de las mujeres y la obesidad mórbida (IMC≥ 40 kg/m2) se presenta en el 3,3% de las chilenas, cifras superiores a sus pares masculinos.
La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 pudo mostrar, además, que 46,7% de las mujeres presenta obesidad abdominal, según los resultados observados con la medición de la circunferencia de cintura en valor superior a 88 cm (criterio menos exigente de los puntos de corte analizados en la encuesta).
El nivel educacional bajo se asoció de modo significativo a una mayor prevalencia de obesidad, ya que 46,7% de ellas tiene obesidad versus el 30,1% de las pertenecientes al nivel educacional medio y 19% de las del nivel educacional alto.
Las embarazadas también presentan en Chile altas tasas de obesidad, siendo más elevadas a mayor edad. Los datos nacionales muestran que 31,7% de las embarazadas en el grupo etario de 35 a 44 años son obesas.
Es interesante y preocupante observar que muchas mujeres y hombres en Chile tienen una percepción propia de obesidad muy por debajo de los valores que muestran las estadísticas, por lo cual con probabilidad no lo consideran un problema de salud, retardando un enfrentamiento terapéutico adecuado y precoz.
Factores etiopatogénicos
Sedentarismo. El 92,9% de las chilenas tiene elevados niveles de sedentarismo de tiempo libre, definido como aquellas personas que realizan actividad física menos de 30 minutos al menos tres veces a la semana. Este valor es similar al que se observa en hombres, constituyendo un verdadero desafío nacional lograr que la población de ambos sexos se involucre en actividades de actividad física en forma regular. Lo anterior no es fácil, dado que se requieren políticas nacionales que fomenten tanto las actividades recreativas como el tiempo y los espacios adecuados. Se ha planteado de manera reiterada por diversas sociedades científicas que el cambio debiera comenzar en el período escolar, con un aumento de las horas de clases efectivas de actividad física y la disminución del ausentismo o excusas que presentan las niñas, muchas veces fomentado por sus propios padres.
Por otro lado, existen numerosas barreras que alejan a las mujeres de la práctica regular del ejercicio, tales como el tiempo requerido, el costo asociado, el temor al ridículo, el cuidado que deben prestar a sus hijos y el tiempo que deben dedicar a las tareas domésticas, entre otras.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el sedentarismo se asocia a un mayor riesgo de Resistencia a la Insulina (RI) y de un estado proinflamatorio, determinado en gran parte por las adipoquinas secretadas por el tejido adiposo redundante, tales como el TNF-a, interleukina-6, entre otros, lo que repercute al final en una mala condición física, propensión a la obesidad y una mala condición aeróbica, factores todos que se traducen en un mayor riesgo cardiovascular.
El 28,9% de las mujeres chilenas reúne criterios de diagnóstico de Síndrome Metabólico (SM), según los estándares de la National Cholesterol Education Program Treatment Panel (ATP) III. Este síndrome reúne al menos tres de cinco condiciones de salud que ponen a la persona en un mayor riesgo de desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular. Las variables incluidas para el diagnóstico son glicemia, triglicéridos, aumento de la circunferencia de la cintura, presión arterial elevada y colesterol HDL bajo. A medida que aumenta la edad, se observa asimismo un mayor número de mujeres portadoras de síndrome metabólico.
Ingesta calórica excesiva. Desde el punto de vista termodinámico, la obesidad se desarrolla cuando el ingreso de energía supera al egreso y esto se mantiene en el tiempo. El exceso energético se conserva en nuestro organismo en forma de depósito aumentado de grasa corporal.
El ingreso energético está determinado en lo fundamental por la alimentación. El consumo excesivo de alimentos ricos en calorías se traduce en una condición de balance energético positivo, representando uno de los principales factores ambientales para el desarrollo de la obesidad.
Es preocupante constatar que tan solo el 18,4% de las chilenas presenta un consumo de cinco o más porciones de frutas y verduras al día, lo cual es levemente superior a lo que exhiben sus pares masculinos. Estas cifras están muy por debajo del cumplimiento de las recomendaciones nacionales de alimentación saludable, lo cual está determinado con probabilidad por hábitos, falta de acceso y costos elevados, entre otros.
La ingesta de alimentos ricos en grasas y carbohidratos refinados representa la principal fuente de comidas de alta densidad energética, responsable de la obesidad. La amplia disponibilidad actual de lugares de venta de comida rápida o chatarra ha permito el acceso fácil de un mayor porcentaje de la población a este tipo de alimentos, en desmedro de alimentos tradicionales de preparación casera. La mayor ingesta energética se ve facilitada además, por una vasta oferta de promociones de aumento de porciones por mínimos costos adicionales para los consumidores.
Los alimentos ricos en grasas son los que aportan un mayor valor energético, dado que cada gramo de grasa aporta 9 kcal. Por lo general, el mayor aporte está dado por grasas saturadas, las cuales se asocian a un mayor perfil aterogénico y a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
La ingesta de carbohidratos parece ser importante en nuestro medio, dado los altos consumos observados en alimentos tales como pan, fideos, arroz y bebidas de fantasía azucaradas, entre otros.
Consumo de alcohol. El consumo de bebidas alcohólicas representa un aporte calórico significativo, ya que por cada gramo de alcohol se entregan 7 kcal a nuestro organismo. En general, las chilenas presentan un menor consumo de alcohol que los hombres, excepto en el grupo etario de 15 a 24 años, que llegan a valores superiores a 80 gramos en un día de consumo.
Las estadísticas nacionales muestran que 22,7% de las mujeres consumen alcohol dos o más veces a la semana. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las chilenas consumen en promedio el equivalente a 5,5 litros de alcohol puro al año, lo cual representa el valor más alto para los países de la región. Estas cifras podrían representar un aporte de cerca de 40 mil kcal al año, cifra que si se adiciona a la sobrealimentación determina una mayor propensión para el desarrollo de la obesidad.
Otros factores ambientales. Se han identificado numerosos otros factores ambientales que podrían estar involucrados en la etiopatogenia de la obesidad, tales como el uso de fármacos (anticonceptivos, antisicóticos, antidepresivos, glucocorticoides, entre otros), la presencia de factores estresantes, la suspensión del tabaco, los antecedentes de obesidad materna, la malnutrición fetal, etcétera.
Factores genéticos. Existen claras evidencias que existen numerosos factores genéticos involucrados en el desarrollo de la obesidad humana. Entre estos, destacan los siguientes hechos:
• La mayoría de los casos de obesidad en humanos es poligénica
• Es difícil distinguir entre el rol de los genes y el ambiente
• Los niños adoptados tienen un IMC más parecido a sus padres biológicos que a sus padres adoptivos
• Gemelos idénticos presentan un IMC similar
• Hay pocos casos en que haya un solo gen involucrado
Entre las raras mutaciones monogénicas descritas en humanos sobresalen la mutación para el gen de leptina, la mutación del gen para el receptor de la leptina, la mutación del gen de la proopiomelanocortina y la mutación del gen para el receptor MC4 (melanocortina).
La implementación temprana de estrategias de prevención de obesidad en hijas de padres obesos tiene un rol de gran importancia, porque el riesgo de desarrollar obesidad puede llegar a cifras cercanas a 80% cuando ambos padres son obesos.
Por último, cabe mencionar que existen descritos alrededor de 30 síndromes genéticos que presentan obesidad como parte del cuadro clínico, con frecuencia acompañados por retardo mental, dismorfias y otras características. El síndrome de Prader Willi es un ejemplo típico de la obesidad sindrómica.
CARACTERÍSTICAS DE LA OBESIDAD EN LA MUJER
La mayor cantidad de grasa corporal y su distribución topográfica de predominio periférico determinan en la mujer un perfil de riesgo diferente al hombre.
El tejido adiposo es considerado en la actualidad la mayor glándula endocrina de nuestro organismo, ya que es capaz de secretar numerosas adipoquinas con variados roles. Este tejido se puede distribuir en compartimientos subcutáneos o en localizaciones más profundas conocidas como compartimiento visceral, con marcadas diferencias, entre ellos. La localización subcutánea es la más abundante, en especial en la mujer, presentando una actividad metabólica más lenta que la grasa visceral. Esta última es mucho más activa desde el punto de vista metabólico, ya que presenta una mayor actividad secretoria. Por esta razón, la grasa visceral se asocia a mayor riesgo de enfermedades metabólicas, tales como Diabetes Mellitus tipo 2 (DM tipo 2), dislipidemia e hipertensión arterial esencial (HTA), entre otras.
La distribución femoroglútea de la grasa corporal (obesidad ginoide) caracteriza a la mujer en la edad reproductiva. A pesar de que esta distribución femenina se asocia menos a un riesgo metabólico y a las enfermedades cardiovasculares, puede sin embargo provocar otras consecuencias adversas para la salud: osteoartritis de extremidades inferiores, trastornos vasculares, dolor de pies, edema, etcétera.
La distribución ginoide se dtermina en tér-minos antropométricos por una medición de la circunferencia de la cintura en valores inferiores a los 88 cm. La postmenopausia modifica de forma significativa el perfil hormonal, provocando un cambio considerable en la distribución de los compartimentos grasos, con un incremento de los depósitos de grasa en la zona abdominal y un mayor perfil de riesgo de enfermedades metabólicas y cardiovasculares.
Obesidad y complicaciones del embarazo
Dada la alta prevalencia de obesidad de la mujer en edad reproductiva, se espera que un elevado porcentaje de ellas se embarace con exceso de peso. Se han reportado numerosas complicaciones maternas perinatales y para el recién nacido, asociadas al exceso de peso en las embarazadas.
Entre las complicaciones descritas, destacan las siguientes: preeclampsia, diabetes gestacional, mayor tasa de cesáreas, prematuridad, trabajo de parto prolongado o inducido, mayor riesgo anestésico, macrosomía fetal y lactancia inadecuada.
Menopausia y obesidad
El término de la etapa reproductiva de la mujer se asocia a un cambio de composición corporal, con un importante aumento de la grasa abdominal y del peso entre 2 y 4 kilos de peso. Estos cambios estarían condicionados por diversos factores, tales como la disminución de los estrógenos, incremento de andrógenos libres por disminución de la SHBG, mayor ingesta energética, disminución de la actividad física y la reducción del gasto energético. Los cambios descritos aumentan el riesgo cardiovascular en esta etapa de la vida.
Se ha visto que la terapia de reemplazo hormonal en este período de la mujer logra conservar la distribución ginoide de la grasa corporal, disminuyendo así el mayor riesgo asociado a la menopausia
Resistencia a la insulina
La presencia de obesidad abdominal se caracteriza desde el punto de vista fisiopatológico por la presencia de una resistencia a la insulina, la que se define como una condición en la cual se requiere una concentración de insulina mayor a la normal para producir una respuesta biológica adecuada. Como consecuencia los individuos que la presentan tienen una “hiperinsulinemia compensatoria”.
Existen numerosas técnicas de laboratorio para evaluar la presencia de la resistencia a la insulina, la mayoría de ellas bastante complejas, caras y de aplicación casi siempre en el área de investigación. En la clínica, ha demostrado ser útil la utilización del modelo matemático conocido como HOMA (por su sigla en inglés: homeostasis model assessment), que permite determinar el grado de resistencia a la insulina y la función de las células beta mediante las concentraciones de glucosa e insulina plasmática en ayunas, con una buena correlación con el clamp (torniquete) euglucémico hiperinsulínico (método gold estandard o regla de oro). Según los datos evaluados en la población chilena, los valores de HOMA superiores a 2,6 se consideran elevados.
A través del empleo del programa computacional HOMA-IR2 se puede determinar de modo adicional la secreción de las células beta, la sensibilidad a la insulina y el nivel de adecuación de la capacidad secretora de las células beta para compensar una determinada resistencia a la insulina.
El empleo del test de tolerancia oral a la glucosa con determinación de insulina no está recomendado, porque a nivel nacional no se ha establecido un punto de corte y presenta alta variabilidad y baja correlación con el clamp.
Por último, no están estandarizadas las técnicas para la medición de insulinemia a nivel internacional, presentando diferentes rangos de normalidad, coeficientes de variación y especificidad entre ellas, independiente del laboratorio donde se realicen.
Consecuencias clínicas de la RI
La resistencia a la insulina se caracteriza por consecuencias clínicas significativas en variadas áreas de la salud. Entre las más destacadas, se mencionan la intolerancia a la glucosa, DM tipo 2, HTA, dislipidemia aterogénica (triglicéridos elevados, colesterol-HDL bajo y partículas de colesterol-LDL pequeñas y densas), disfunción endotelial, esteatosis hepática no alcohólica, síndrome de ovario poliquístico (SOP) y aumento del riesgo cardiovascular.
El SOP afecta entre 6% y 10% aproximado de las mujeres premenopáusicas, caracterizándose por un perfil clínico androgénico, trastornos mens-truales y reducción de la fertilidad. Se asocia con frecuencia a la obesidad, pero hay muchas mujeres de peso normal que lo presentan, lo cual sugiere que la obesidad per se no causa este síndrome, sino que exacerba muchos aspectos del fenotipo, en especial los factores de riesgo cardiovascular.
El mecanismo por el cual la resistencia a la insulina se asocia al síndrome de ovario poliquístico está dado por efecto de la hiperinsulinemia sobre la estimulación ovárica en la producción de andrógenos. De manera adicional, la obesidad se caracteriza por presentar un aumento importante de factores de crecimiento y proinflamatorios que pueden potenciar la producción ovárica de andrógenos o inhibir la aromatización de andrógenos a estrógenos, y una disminución de la secreción hepática de SHBG.
La obesidad se ha asociado también al desarrollo del síndrome de ovario poliquístico, independiente del efecto de la resistencia a la insulina, por mecanismos que incluyen efectos directos en el hipotálamo que alteran la secreción de gonadotrofinas y el metabolismo periférico de los esteroides sexuales.
La obesidad se asocia además a una mala respuesta a los tratamientos de infertilidad y a un aumento de riesgo de las complicaciones durante el embarazo.
La concomitancia de síndrome de ovario poliquístico y obesidad central se asocia a un mayor riesgo cardiovascular, mayor riesgo de síndrome de apnea e hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS), dislipidemia, HTA e infarto al miocardio.
La leptina, hormona secretada en proporción a la cantidad de grasa corporal, tiene un rol importante en el control del peso corporal, además de múltiples otras funciones en el organismo. Su secreción es mayor en las mujeres, y una gran cantidad no se encuentra unida a proteínas, sino que en forma libre. Existe evidencia que la leptina interactúa con el eje hipotálamo, hipófisis y gónada en los humanos. Su producción es estimulada por el estradiol y suprimida por los andrógenos. Se ha demostrado que la leptina acelera la pulsatibilidad hipotalámica de la GnRH y estimula la adenohipófisis en la secreción de LH y FSH. Además, se le ha descrito diferentes roles a nivel ovárico, endometrio, placenta y mamas. Concentraciones elevadas de leptina en ovario pueden suprimir la esteroidogénesis en la teca y granulosa del ovario, afectando la producción de estradiol y la maduración del ovocito.
Los datos mencionados de forma previa son solo parte de numerosos estudios realizados y en curso que asocian a la leptina con un rol en la fisiología reproductiva de las mujeres.
La reducción efectiva de la grasa corporal por medio del tratamiento de la obesidad con cambios del estilo de vida, apoyo farmacológico o cirugía bariátrica, permite disminuir los niveles de insulina y de andrógenos, lo cual se asocia a una mejoría significativa del síndrome de ovario poliquístico.
CONCLUSIONES
La obesidad y la resistencia a la insulina son problemas prevalentes en la mujer chilena. En su génesis confluyen múltiples factores, entre los cuales el sedentarismo y la redistribución de la grasa en la postmenopausia son de alta importancia.
Sus implicancias no son solo metabólicas, sino que afectan la función ovárica, fertilidad y embarazo. El tratamiento de ambas condiciones se asocia con una mejoría significativa de estas alteraciones y del riesgo cardiometabólico, por lo que su pesquisa es trascendente en la salud de la mujer.
Lecturas recomendadas
Atalah E, Castro R. Obesidad materna y riesgo reproductivo. Rev Med Chil. 2004; 132: 923-930.
Chen X, Jia X, Qiao J, Guan Y, Kang J. Adipokines in reproductive function: a link between obesity and polycystic ovary syndrome. J Mol Endocrinol. 2013 Mar 18; 50(2): R21-R37. doi: 10.1530/JME-12-0247. Print 2013 Apr.
Jungheim ES, Travieso JL, Carson KR, Moley KH. Obesity and reproductive function. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012 Dec; 39 (4): 479-493. doi: 10.1016/j. ogc.2012.09.002. Review.
Legro RS. Obesity and PCOS: Implications for diagnosis and treatment. Semin Reprod Med. 2012 Dec; 30 (6): 496-506. doi: 10.1055/s-0032-1328878. Epub 2012 Oct 16. Review.
Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. www.minsal.cl
Moreno M, Irribarra V, Arteaga A. Síndrome metabólico. En A Maiz, A Arteaga, V Serrano, Manual de diabetes mellitus. Santiago, Chile: Mediterráneo; 2014.
WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on obesity, 3-5 June. WHO: Geneva; 1997.
