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ОглавлениеTAMIZAJE Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
CONSTANZA RALPH T., MILENA ZAMBONI T. Y PATRICIA GARCÍA C.
GENERALIDADES
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) tienen diversa etiología en que la vía de transmisión sexual es epidemiológicamente significativa, aunque no exclusiva.
Son un problema que compromete a toda la población independiente del grupo etario, nivel socioeconómico o sexo. Se presenta tanto en países en desarrollo como desarrollados.
Están asociadas a una gran lista de complicaciones, dentro de las cuales destaca: las infecciones del tracto genital superior, infertilidad, cáncer cérvico uterino y la adquisición del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
El mayor riesgo de adquirir una infección de transmisión sexual es durante los primeros seis meses desde el inicio de la actividad sexual. Casi la mitad de estas ocurren entre los 15 y 24 años, siendo por lo tanto un problema mayor de salud para los jóvenes. En Chile, 25% de la población tiene entre 15 y 29 años (Instituto Nacional de Estadística 2009). El impacto actual de estas infecciones en este grupo etario puede deberse a cambios en el comportamiento sexual: disminución del inicio de la vida sexual, número creciente de parejas sexuales, uso infrecuente de preservativos o dificultades específicas de la edad para acceder a servicios de salud apropiados.
Según la Séptima Encuesta Nacional de la Juventud (2012), en Chile 71% de la población joven señala haber tenido relaciones sexuales con penetración. En específico, entre los 15 y 19 años, 50% de la población ya ha iniciado la actividad sexual. Por otro lado, de los que no tienen aún actividad sexual con penetración, 70% refiere haber practicado algún acto sexual precoital.
En general, los hombres presentan mayor proporción de sujetos sexuales activos que las mujeres, aunque las diferencias han disminuido a lo largo de las últimas mediciones. En la encuesta realizada el 2009, el promedio de edad para la primera relación sexual era de 16,4 años para los hombres y 17,1 años para las mujeres. En la actualidad se ha visto un leve retraso en el inicio de la actividad sexual de los hombres y un leve adelanto en las mujeres.
Por otro lado, en cuanto a número de parejas sexuales, se ha visto que en promedio los jóvenes iniciados tienen en promedio 1,6 parejas sexuales en los últimos 12 meses. Al separar por sexo, se observa que la media de los hombres alcanza 1,8 parejas sexuales, siendo significativamente mayor a la registrada por las mujeres, que se sitúa en 1,3 parejas en el último año.
Respecto al uso de métodos de prevención de infecciones de transmisión sexual y embarazo, en general existe un bajo nivel de uso en la primera relación sexual. A medida que disminuye la edad, aumenta el nivel socioeconómico y el nivel de educación.
Destaca el preservativo como la forma más utilizada por la juventud (49%) y en segundo lugar el uso de anticonceptivos orales (38%). Para el caso de los hombres es el preservativo, en tanto para las mujeres son los anticonceptivos orales (ACO). Pero existen lamentables diferencias según el nivel socioeconómico, siendo el uso de anticonceptivos orales utilizados mayoritariamente en las jóvenes de nivel alto. El uso de dispositivo intrauterino e inyectables sigue siendo bajo, aunque se ha visto un incremento en relación a la encuesta realizada el 2009.
Para su diagnóstico y manejo existen algunos signos o síntomas involucrados: flujo genital, flujo uretral, lesiones ulcerosas o no ulcerosas y algia pélvica entre otras. Sin embargo, la mayoría de las veces son asintomáticas y por lo tanto el riesgo de contagio es aún mayor. Así, la pesquisa de este tipo de infecciones tiene gran importancia, aunque el problema está en que no todos los países cuentan con los recursos para realizar una pesquisa efectiva, incluso en la población de mayor riesgo.
Existen distintas guías a nivel mundial actualizadas en cuanto al estudio y manejo de estas infecciones. La más conocida es la del Centro de Control de Enfermedades (CDC), de Estados Unidos, cuya última actualización se realizó el 2010.
El objetivo de este capítulo es realizar una revisión actualizada de los tipos de infecciones de transmisión sexual más conocidas y sus métodos más eficientes de tamizaje, junto con las medidas de prevención y tratamiento recomendadas.
Para el adecuado diagnóstico es muy importante realizar una buena anamnesis e identificar los factores de riesgos asociados. Se debe tomar en consideración el número de parejas sexuales, inicio de actividad sexual, uso o no de preservativo y antecedente de infecciones de transmisión sexual o antecedente de haber sido tratada por alguna úlcera genital.
Los factores de riesgo más destacados son:
• Adolescentes (grupo etario entre 15-24 años)
• Raza afroamericana
• Múltiples parejas sexuales
• Historia de infección de transmisión sexual previa
• Consumo de drogas ilícitas
En paciente con sospecha de infecciones de transmisión sexual siempre debe estudiarse la presencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
El intervalo de tiempo para pesquisa de infecciones de transmisión sexual dependerá de los factores de riesgos asociados y del cambio en las conductas sexuales de las pacientes.
Pacientes con antecedente de haber sido tratadas para infecciones de transmisión sexual se recomienda chequeo postratamiento a los 3-4 meses para evaluar posibilidad de reinfección. No olvidar siempre realizar tamizaje a la pareja si se pesquisa una infección de transmisión sexual.
En este capítulo clasificaremos las infecciones de transmisión sexual según la clínica en dos grandes grupos: las que se manifiestan con úlceras y las que se manifiestan con flujo vaginal.
ÚLCERAS GENITALES
De las infecciones que se presentan con úlceras genitales las más comunes son las causadas por el virus herpes simple. Sin embargo, no todas las úlceras genitales son de origen infeccioso. Por eso es de gran importancia la pesquisa activa de una infección de transmisión sexual y poder descartarla a tiempo.
En relación a las infecciones de transmisión sexual que se presentan con úlceras, existen dos grupos: úlceras dolorosas y úlceras no dolorosas.
Úlceras genitales dolorosas
De las úlceras dolorosas los agentes más frecuentes son dos: el herpes genital y el chancroide.
Herpes genital. Es la principal causa de úlceras genitales. Existen dos tipos: virus herpes simple 1 (VHS-1) y virus herpes simple 2 (VHS-2). Ambos son virus de DNA doble hebra, de la familia herpesviridae. Sin embargo, el tipo VHS-2 se asocia con una mayor habitualidad a las lesiones genitales. En la Figura 5-1 se muestra el aspecto característico de las lesiones herpéticas, en su etapa ampollar.
Figura 5-1. Úlcera herpética
Existe 83% de homología entre los genomas de ambos tipos de herpes, aunque se pueden distinguir de manera serológica.
A largo plazo se presentan como una infección crónica con reactivación clínica o subclínica, dependiendo del estado inmunológico de la paciente.
Las pacientes con VHS 2 tienen tres veces mas riesgo de adquirir VIH. Esto se debe a la disrupción que se produce en la mucosa causada por las úlceras y por la activación de los CD4 en el sitio afectado en las reactivaciones.
Existen distintas formas de confirmar el diagnóstico luego de la sospecha clínica. Se puede tomar un cultivo de la lesión, en específico del exudado de superficie. Esta técnica presenta una alta especificidad, pero es de baja sensibilidad, en especial en lesiones recurrentes.
Otra alternativa para el diagnóstico es la reacción de polimerasa en cadena (PCR), la cual tiene mejor sensibilidad (1,4-5 veces mejor que el cultivo); sin embargo, no ha sido aprobada por la FDA para lesiones genitales. Cultivo y PCR negativo no descartan la enfermedad.
Por último, está la alternativa del estudio serológico de IgG e IgM, el que se hace positivo semanas después de la infección con una sensibilidad que puede llegar al 90% y una especificidad cercana al 96%. Por lo tanto, puede haber cultivo positivo con serología negativa durante la primoinfección. No obstante, su utilidad es baja y se reserva más bien para conocer el estado inmunitario de los pacientes (IgG).
La severidad de los síntomas es mayor en la primoinfección que en una infección inicial no primaria. Esto se refiere a que las pacientes que han estado en contacto con VHS1 y se contagian de VHS2, tienen una primoinfección menos sintomática en comparación con aquellas que nunca han estado en contacto con el virus.
La infección primaria se presenta con un período de incubación de una semana. Se caracteriza por la presencia de vesículas que evolucionan en múltiples úlceras variables en tamaño, con lecho limpio y muy dolorosas. En la primoinfeccion el dolor puede estar presente entre 7 y 10 días, y pueden pasar hasta 3 semanas hasta que desaparezca la lesión.
Las lesiones por virus herpes pueden ser recurrentes. Las recurrencias son menos sintomáticas que la primoinfección, se caracterizan por presentar entre 1 a 3 lesiones muy dolorosas. Unos dos tercios de las pacientes pueden presentar síntomas prodrómicos. En estos casos los cultivos pueden resultar positivos con serología concordante. La recurrencia es menos común para VHS-1 que para VHS-2.
El VHS-2 en promedio tiene cuatro recurrencia al año, pero 20% puede presentar más de 10 recurrencias en el primer año.
El tratamiento debe incluir una terapia antiviral y analgésicos. Siempre es importante la educación en relación a los factores de riesgo de las infecciones de transmisión sexual y a las precauciones en el contexto de la alta recurrencia.
En relación al tratamiento, los estudios randomizados controlados con placebo han demostrado que la terapia con antivirales acorta el período sintomático, disminuye la excreción viral y previene la aparición de nuevas lesiones. Por otro lado, previene las complicaciones como retención urinaria y meningitis aséptica. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el tratamiento antiviral no erradica la infección latente y no cambia la frecuencia y severidad de las recurrencias una vez que la terapia ha sido suspendida.
El tratamiento recomendado en 2010 por el Centro de Control de Enfermedades, de Estados Unidos, es distinto dependiendo si se trata del primer episodio o de una recurrencia.
Para el caso de ser el primer episodio, las alternativas son:
1. Aciclovir 400 mg cada 8 horas por 7 días
2. Aciclovir 200 mg 5 veces al días por 7 días
3. Valaciclovir 1 g cada 12 horas por 7 días
Para el caso de las recurrencias se recomienda:
1. Aciclovir 400 mg cada 8 horas por 5 días
2. Aciclovir 800 mg cada 12 horas por 5 días
3. Valaciclovir 500 mg cada 12 horas por 3 días
4. Valaciclovir 1 g al día por 5 días
Se ha visto que la terapia supresora disminuye la frecuencia de recurrencias en 70-80% en pacientes con 6 o más episodios al año. Para estos casos se recomienda el uso de Aciclovir 400 mg cada 12 horas por 6 meses o Valaciclovir 500 mg al día por 6 meses. El tratamiento con Valaciclovir disminuiría la tasa de transmisión.
Chancroide. Otro microorganismo que puede causar úlceras dolorosas es el Haemophilus ducreyi, el cual es un cocobacilo gram (-) que presenta un período de incubación de 3 a 10 días.
El cuadro clínico se caracteriza por una úlcera genital dolorosa única o múltiple, bien circunscrita, de bordes irregulares, indurada, con base cubierta por material gris amarillento. Se singulariza por la presencia de un linfonodo supurativo.
El diagnóstico requiere el descarte de patologías más comunes asociadas a úlcera genital como sífilis y herpes. Sin embargo, la confirmación diagnóstica se realiza con la toma de exudado de superficie de la úlcera y realizando tinción de Gram, porque corresponde a una bacteria gram negativa intra y extracelular.
Para el tratamiento del chancroide, el Centro de Control de Enfermedades, de estados Unidos, recomienda distintas alternativas de manejo:
1. Azitromicina 1 g por una vez
2. Ceftriaxona 250 mg im por una vez
3. Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 3 días
Tratar siempre a la pareja sexual, teniendo en consideración que en menos de 10 días, desde que hubo contacto con la lesión, podría aparecer la úlcera.
Úlceras genitales no dolorosas
De las úlceras no dolorosas los agentes más habituales son: sífilis, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal.
Sífilis
Infección crónica de notificación obligatoria causada por una espiroqueta (Figura 5-2), Treponema pallidum, que se puede presentar en distintos estadios:
• Temprana: primaria o secundaria
• Latente: precoz o tardía
Existe una alta coinfección en pacientes con VIH positivo.
Las vías de contagio puede ser transplacentaria durante el embarazo o por transmisión sexual. La vía de contagio por transfusión es rara, ya que la espiroqueta tiene una vida media corta en las condiciones de los bancos de sangre, a pesar de lo cual se siguen realizando test de tamizaje obligatorio en los bancos de sangre.
Figura 5-2. Úlcera sifilítica
En Chile, la tasa de sífilis ha disminuido. En 1980, la tasa era de 73,6 por 100.000 habitantes y el 2010 fue de 19,7 por 100.000 habitantes.
El grupo más afectado está entre los 20 y 29 años. Sin embargo, la tasa en el grupo entre 15 y 19 años, pese a ocupar el séptimo lugar en la curva de distribución por grupo etario, tiene gran importancia, dado que los jóvenes tienen relaciones sexuales más tempranas.
En general, la tasa es mayor en las mujeres que en los hombres, aunque se cree que esto es porque existen más instancias de pesquisas en programas; por ejemplo, durante el embarazo. Hoy la recomendación es realizar la pesquisa al inicio de la gestación, a las 28 semanas, a las 32 semanas y al momento del parto.
Entre 2001 y 2010 la tasa de sífilis en mujeres embarazadas entre 15 y 49 años pasó de 2,1 por 100.000 mujeres a 7,0 el 2010. Esto probable-mente por la mejora en el sistema de pesquisa.
Según datos del Minsal, el 2010 la tasa de hombres fue superior a la de las mujeres y quizá se deba al aumento de casos en hombres que tiene sexo con hombres. Otro grupo de alto riesgo son las mujeres que trabajan en el comercio sexual y las portadoras de otra infección de transmisión sexual.
La sífilis primaria se caracteriza por un lapso de incubación de 10 a 90 días (21 días). Se presenta la mayoría de las veces como una úlcera única, indolora, firme, con un lecho eritematoso limpio y bordes solevantados. Se puede asociar con una adenopatía satélite, móvil e indolora. Las lesiones se resuelven de modo espontáneo entre 3 a 6 semanas aproximadas.
El diagnóstico se realiza por raspado superficial del chancro o punción aspirativa de la adenopatía satélite. Por medio de microscopía de campo oscuro se puede observar la bacteria. También se visualiza por medio de marcación de anticuerpos monoclonales con fluoresceína.
Los test treponémicos (MHA-TP o FTAABS) debieran salir reactivos en este período de la infección, aunque los test no treponémicos (VDRL o RPR) pueden ser no reactivos. Por esto ante una infección primaria por clínica compatible siempre es recomendable solicitar pruebas treponémicas.
La recomendación actual respecto del tamizaje de la sífilis está en discusión. Algunos sugieren realizar al inicio los test treponémicos (MHA-TP o FTA-ABS) y luego test no treponémicos (RPR o VDRL) para conocer los títulos y poder hacer el control del tratamiento.
Si se efectúa primero un test no treponémico y resulta positivo, siempre es necesaria la confirmación con un test treponémico, porque los primeros presentan falsos positivos (embarazo, infecciones virales o bacterianas, uso de drogas endovenosa, endocarditis, LES).
El tratamiento se realiza con penicilina G benzatina 2,4 millones por una vez. El seguimiento serológico debe realizarse con pruebas no treponémicas: 1, 3, 6 y 12 meses después de realizado el tratamiento. Se espera que su valor disminuya 4 veces o 2 diluciones en cada control.
La sífilis secundaria se presenta entre 6 semanas y 6 meses desde que se adquiere la infección. Se caracteriza por lesiones en piel y mucosas. Lo característico es el prurito palmoplantar asociado a la roséola sifilítica, las sifílides y los condilomas planos. El cuadro se presenta con compromiso del estado general, fiebre, mialgias, artralgias y adenopatías generalizadas. Se resuelve en forma espontánea entre 3 y 12 semanas. El tratamiento es con Penicilina G Benzatina 2.4 millones intramuscular por una vez.
Otra forma de presentación es la sífilis latente, la que a su vez se clasifica en latente precoz o latente tardía. Sífilis latente se llama a pacientes que han generado anticuerpos contra Treponema pallidum, pero no tienen ningún síntoma de infección. Si es precoz o tardía dependerá si presenta la enfermedad hace más o menos de un año.
El tratamiento siempre es con penicilina benzatina intramuscular. Una dosis si es latente precoz y tres dosis si es latente tardía.
Se considera sífilis latente en caso de: si al año previo a la evaluación presentó seroconversión documentada de cuatro veces o mayor en test no treponémicos, síntomas inequívocos de sífilis primaria o secundaria, o pareja sexual con sífilis primaria, secundaria o latente precoz certificada.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
El linfogranuloma venéreo es una infección crónica (prolongada) del sistema linfático causada por distintos serotipos de la bacteria Chlamydia trachomatis, vía transmisión sexual.
El agente etiológico es Chlamydia trachomatis serovar L1, L2 o L3. El período de incubación es entre 3 días y 2 semanas. Luego del contagio aparece una ampolla indolora, que se convierte en una úlcera, la cual se cura tan rápido que puede pasar inadvertida.
Es más común en hombre que en mujeres y su principal factor de riesgo es ser VIH (+).
El diagnóstico tiene tres etapas:
1. Vesículas o pápulas pequeñas
2. Linfoadenopatía inguinal o femoral
3. Síndrome anogenitorrectal
En términos clínicos se caracteriza por la presencia de una úlcera única de base eritematosa, bordes limpios, no indurada.
Las lesiones pueden invadir tejidos adyacentes y provocar la salida de pus o sangre. Es frecuente verla asociada a la presencia de fístulas, abscesos y estenosis. Para el diagnóstico se debe tomar una muestra del exudado de superficie para estudio de cultivo e inmunofluorescencia.
Por lo general cuando la úlcera ha desaparecido se puede identificar la presencia de un linfonodo inguinal o femoral.
El tratamiento recomendado por el Centro de Control de Enfermedades, de EE. UU., sugiere:
1. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 21 días
2. Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 21 días
Se debe examinar siempre a las parejas sexuales que hayan estado con la paciente 60 días previo a la infección.
GRANULOMA INGUINAL
Enfermedad también conocida como Donovanosis, causada por la bacteria Klebsiella granulomatis (gram negativo intracelular). Se encuentra por lo común en las áreas tropicales y subtropicales del mundo, como el sudeste de India, Guyana y Nueva Guinea.
Se contrae vía transmisión sexual. Es más habitual en el sexo masculino, entre los 20 y los 40 años.
Tiene un período de incubación largo, hasta meses.
Clínicamente se presenta como úlceras múltiples de apariencia sucia, indolora, vascularizada con sangrado fácil. Sin linfoadenopatías. Las úlceras se localizan cercanas a la región anal. La piel de la zona circundante se desgasta y aparecen nódulos solevantados, por lo general indoloros, pero que sangran con facilidad. Las etapas iniciales son difíciles de diferenciar del chancroide.
La confirmación diagnóstica es difícil, porque el exudado de superficie es complicado de cultivar. Se puede realizar una tinción de Giemsa: donde se aprecia el bacilo encapsulado (cuerpo de Donovan).
El tratamiento se debe realizar con doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 21 días o hasta que todas las lesiones remitan. Otra alternativa puede ser eritromicina 500 mg cada 6 horas.
Recordar siempre tratar los contactos sexuales 60 días previos a la aparición de las úlceras.
Flujo vaginal patológico
Las tres enfermedades asociadas con más frecuencia con descarga vaginal son:
1. Vaginosis bacteriana
2. Tricomoniasis
3. Candidiasis
Sin embargo, no hablaremos de la vaginosis bacteriana ni candidiasis, ya que no corresponden a infecciones de transmisión sexual.
Tricomona vaginalis
Infección causada por un protozoo flagelado. Su período de incubación va entre los 3 días y las 4 semanas. El cuadro clínico se caracteriza por una historia de disuria, dispareunia, prurito vulvar o ardor vulvar asociado con leucorrea, amarillo verdosa de mal olor. Al examen físico se pueden observar petequias vaginales (“cuello de fresa”). Hasta 50% de la mujeres pueden ser asintomáticas, pese a presentar la infección.
El diagnóstico es básicamente clínico, aunque se puede confirmar midiendo el pH vaginal que debiera ser mayor a 4,5 o estudiando el flujo en microscopía al fresco. Esto permite evaluar la motilidad y el flagelo de la trichomona. Pero su sensibilidad es solo de 60-70%. El cultivo tiene alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, hoy existen test de amplificación génica (PCR) con mejor sensibilidad y especificidad que los métodos mencionados con anterioridad.
La mayor especificidad y sensibilidad está dada por el cultivo.
El tratamiento se debe realizar con antibóticos vía oral. De preferencia metronidazol 2 g vía oral por una vez o tinidazol 2 g vía oral por una vez. Una alternativa a esta terapia sería metronidazol de 500 mg cada 12 horas vía oral por 7 días. Ante la sospecha o confirmación diagnóstica, siempre se debe tratar a la pareja
OTROS
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis
Se caracterizan por ser asintomáticos, porque rara vez se asocian a flujo genital o molestias vulvares.
Chlamydia trachomatis es una bacteria gram negativa, parásito intracelular estricto que pertenece al grupo de la familia chlamydiaceae. Se han descrito 19 serotipos, y los D, E, F, G, H, I, J y K son los responsables de las infecciones urogenitales.
En cuanto a su patogénesis, Chlamydia spp. presenta un ciclo bifásico en su reproducción: una primera fase intracelular en la que se encuentra en su estado no infectante o cuerpos reticulares, y una segunda fase extracelular en la que predominan las formas infectantes o cuerpos elementales. Las células hospederas más afectadas son las del epitelio columnar superficial del cuello uterino y de la uretra masculina. La inmunidad natural que protege ante una nueva exposición es limitada. Es por esto que las reinfecciones son habituales.
La infección por C. trachomatis es la infección bacteriana de transmisión sexual más común en mujeres jóvenes. Dentro de los factores de riesgo conocidos se encuentran:
• Menor a 25 años
• Múltiples parejas sexuales
• Estado civil soltera
• Nueva(s) pareja(s) sexual(es)
• No uso o mal uso de método de barrera
• Antecedente o presencia actual de otras infecciones de transmisión sexual (ITS)
• Ectropión
• Bajo nivel socioeconómico y educacional
En Estados Unidos, la infección por C. trachomatis corresponde a la infección de transmisión sexual más frecuente, con una prevalencia de 4,2% en mujeres entre 18 y 25 años, y una incidencia de 4 millones de casos al año. En Chile, pese a que no se practique en forma de rutina el tamizaje, existe cada vez más conciencia de la importancia de su búsqueda activa.
La infección por C. trachomatis puede manifestarse clínicamente o ser asintomática. Esta última, es la forma más usual de presentación. Dentro de las manifestaciones clínicas se encuentran la cervicitis, el síndrome disuria-piuria secundario a uretritis, la perihepatitis y el proceso inflamatorio pélvico (PIP). Además, en los recién nacidos puede producir conjuntivitis y neumonía por transmisión vertical. Algunas importantes secuelas pueden resultar de esta infección. Las complicaciones más serias incluyen proceso inflamatorio pélvico, algia pélvica crónica, embarazo ectópico e infertilidad. Ciertas mujeres que tienen infección cervical no complicada, ya tienen un cuadro subclínico que compromete el tracto genital superior al momento del diagnóstico, conocido como “PIP silente”. Hasta 10% de las pacientes que no recibe tratamiento puede desarrollar un proceso inflamatorio pélvico sintomático.
Existen distintos métodos para el diagnóstico de este microorganismo. Los métodos tradicionales son el examen citológico para observación de inclusiones citoplasmáticas, con una sensibilidad de entre 10% y 30%, el aislamiento de Chlamydia trachomatis en cultivo celular con buena sensibilidad (70-80%), pero muy laborioso, y la detección de antígenos por enzimo-inmunoanálisis o inmunofluorescencia que si bien tendrían una sensibilidad aceptable, siempre requieren confirmación.
En la actualidad, existen nuevos métodos diagnósticos como las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN), cuya sensibilidad y especificidad son 91 y 100%, en forma respectiva. Debido a su elevada precisión, facilidad en el manejo de muestras para tamizaje de hombres y mujeres, las TAAN han reemplazado ampliamente al gold standard histórico, el cultivo y son en la actualidad el método de estudio recomendado por el Centro de Control de Enfermedades, de Estados Unidos. La TAAN más utilizada en nuestro país es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Esta técnica puede ser aplicada en muestras de fácil obtención de vagina, endocérvix u orina.
Como la mayoría de las pacientes son asintomáticas, el diagnóstico precoz es difícil; sin embargo, es de gran importancia porque el tratamiento permite prevenir las secuelas a largo plazo y la diseminación a las parejas sexuales. El tratamiento recomendado es con azitromicina 1 g vía oral o doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 días.
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es un diplococo Gram negativo, oxidasa positivo, que causa la gonorrea, enfermedad de transmisión sexual que se presenta solo en los humanos. Corresponde a una infección de notificación obligatoria.
Existen 60 millones de casos aproximados reportados al año (WHO, 2001). Este microorganismo presenta múltiples factores de virulencia, con alta capacidad de evadir la respuesta inmune del ser humano. En las mujeres invade principalmente el cérvix uterino de manera asintomática (no induce respuesta inflamatoria), con ascenso silente a la pelvis favorecido durante el período menstrual.
En Chile, la tasa de gonorrea ha descendido de 113,4 por 100.000 habitantes en 1981 a 7,5 por 100.000 habitantes el 2010. Se desconoce si esto es debido al descenso real de la enfermedad o a una probable subnotificación de los casos. El mayor número de casos reportados en Chile se concentra entre los 20 y 29 años.
Esta bacteria se caracteriza por ser de difícil cultivo, siendo muy exigente a nivel nutricional y a la vez muy sensible a sustancias que se encuentran en los medios de cultivo corrientes.
Su tamizaje se recomienda en esencia a los menores de 25 años con inicio de actividad sexual o mayores de 25 años con factores de riesgo.
Para su pesquisa, suelen utilizarse medios no selectivos enriquecidos con factores de crecimiento o selectivos, logrado con una mezcla de antibióticos, como el cultivo de Thayer-Martin.
Otras alternativas de diagnóstico son la visualización directa al microscopio, de gran utilidad para la uretritits gonocócica en el hombre. Se logra identificar los diplococos gram negativos intra y extracelulares. En el hombre, este test tiene una sensiblidad de 95% y especificidad de 95,1%, mientras que en las mujeres, la muestra endocervical solo llega a una sensibilidad de 50-70% con alta especificidad, cercana al 90%. Y por último los test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN), que hoy son el método de elección, por su alta sensibilidad y especificidad.
El Centro de Control de Enfermedades, de Estados Unidos, recomienda distintas alternativas de tratamiento (mismas a las indicadas para Chlamydia), siendo la más usada ceftriaxona 250 mg intramuscular.
VIH
Corresponde a una infección de notificación obligatoria.
El virus se encarga de destruir de modo progresivo los linfocitos T CD4, los que son cruciales para la función normal del sistema inmune de los humanos.
El cuadro clínico se caracteriza por un síndrome febril sin foco, con temperatura que pasa los 39°C, artralgia, mialgia, linfadenopatías, cefalea y úlceras orales en algunos casos.
Representa una pandemia que ha afectado a todo el mundo (59 millones aproximados de personas afectadas de los casos reportados). Existe un porcentaje importante de casos en que los pacientes desconocen tener o ser portadores de la infección.
Su forma de contagio es por medio de fluidos:
• Transmisión sexual
• Uso de drogas endovenosas
• Transfusiones sanguíneas
• Transmisión vertical durante el parto
El principal factor de riesgo es ser portador de otra infección de transmisión sexual y por eso siempre que se diagnostique una, se debe solicitar estudio de VIH.
Gracias al uso de la terapia antirretroviral la mortalidad por VIH ha disminuido de manera significativa. De hecho en algunos centros es considerada más bien una enfermedad crónica.
En Chile, de acuerdo a los datos del Minsal 2012, existe una tasa global de 0,2%. Los primeros casos de sida fueron diagnosticados y notificados hace 30 años. Desde esa fecha hasta diciembre de 2008, los casos reportados al sistema de vigilancia alcanzaron 9.193 casos de sida y 10.767 casos de infecciones por VIH.
Las tasas van desde 30,9 a 102,8 por 100.000 en los quinquenios analizados entre 1987 y 2006. Entre los 10 y 19 años la tasa de notificación ha aumentado. Esto último en lo principal porque 70% de los adolescentes está inscrito en consultorios y a su vez existe mayor pesquisa de VIH, dada la alta tasa de embarazo adolescente.
El mayor número de casos notificados por VIH/sida se concentra entre los 20 y 24 años.
El CDC recomienda al menos un estudio de VIH en pacientes entre 13-64 años en cualquier control de salud.
El Minsal 2009 recomienda estudio en:
• Donantes de sangre y órganos
• Embarazadas
• Víctimas de violencia sexual
• Personas en riesgo de adquirir una ITS y que asisten a consulta de salud sexual
• Consultantes con sintomatología sugerente de ITS
• Personas en control de salud sexual (comercio sexual)
• Iniciativa propia
• Pacientes en diálisis
• Pacientes en los que el médico o profesional de la salud indique el examen por signos sugerentes de la infección por VIH
• Personal de salud que se haya expuesto a accidentes corto punzantes de riesgo para la transmisión del VIH
• Personas en control por TBC
Algunos métodos diagnósticos son los siguientes:
• Test ELISA / Western Blot
• Test rápidos
• Test de cuarta generación que detecta anticuerpos y antígeno p24
Tratamiento. El tratamiento de pacientes con VIH positivo dependerá de la etapa de la enfermedad en la que se encuentren y si están o no embarazadas.
• Pacientes no embarazadas, solo portadores en general no requieren tratamiento
• Paciente embarazadas, dependiendo de la carga viral requieren tratamiento para evitar el traspaso de la infección al recién nacido
• Pacientes en etapa sida requieren tratamiento con drogas múltiples
Hepatitis B
Infección causada por un virus hepatotrópico, cuyo único huésped es el hombre. El período de incubación va de las 6 semanas a los 6 meses.
Existen múltiples factores de riesgo, dentro de los que destacan: actividad sexual no protegida con persona infectada, múltiples parejas sexuales, historia de otra infección de transmisión sexual y uso ilegal de drogas endovenosas.
Sus síntomas son escasos. De hecho pueden no presentarse, es por esto que algunos pueden ser portadores de la infección sin saberlo. Cuando están presentes suelen no ser específicos: cansancio, pérdida de apetito, fiebre, ictericia, mialgia, artralgia, dolor abdominal o náuseas-vómitos.
Los grupos de mayor riesgo son:
• Personal de salud
• Personas con hemofilia
• Personas que se realizan hemodiálisis
• Personas con enfermedades crónicas
• Personas con VIH
• Personas trabajadoras sexuales
• Hombres que tienen sexo con hombres
La progresión de la enfermedad es más rápida en el sexo masculino.
Se puede transmitir por contacto sexual, transfusión, uso de drogas endovenosas y perinatal.
El riesgo de que la infección se transforme en una enfermedad crónica es inversamente proporcional a la edad de adquisición. Es así como el 90% aproximado de los niños infectados (lactantes principalmente) quedan con enfermedad crónica comparado con 2-6% de las personas adultas infectadas. Personas con infección crónica por virus hepatitis B tienen entre 15% y 25% de riesgo de morir por carcinoma hepatocelular o cirrosis hepática.
En Chile, la prevalencia es baja, menos de 2%. La seroprevalencia en el embarazo es de 0,2%, similar a la presentada en donantes de sangre. Sin embargo, estos valores pueden llegar a más de 5% en pacientes VIH positivo u hombres que tienen sexo con hombres.
Para el estudio de la infección se requiere de pruebas serológicas: antígeno de superficie (HBsAg), IgM anti-HBc e ig M e Ig G anti core (Tabla 5-1).
El estudio positivo para virus hepatitis B requiere de un estudio para virus hepatitis C.
Recomendaciones de tamizaje. Según el Minsal: solo para pacientes con factores de riesgo de infección de transmisión sexual.
Según el CDC y las guías canadienses recomiendan la pesquisa en pacientes con factores de riesgo, pero también en pacientes embarazadas, dado que su pesquisa precoz reduce el riesgo de transmisión en 98%. En caso de antígeno de superficie negativo, se recomienda la vacunación en este grupo de pacientes.
Tabla 5-1. Interpretación pruebas serológicas para hepatitis B
HPV
El virus papiloma humano es altamente específico, cuyo mecanismo de transmisión es la vía sexual. Existen más de cien tipos. Los serotipos 6 y 11 se asocian con verrugas y lesiones intraepiteliales de bajo grado (Figura 5-3). No obstante, los serotipos 16, 18 y 33 se asocian con lesiones intraepiteliales de alto grado y cáncer cérvico uterino.
La prevalencia en Chile es de 29%, cuya mayor concentración se da en la población de mujeres jóvenes.
Habrá otro capítulo dedicado en específico al virus papiloma humano, pesquisa y tratamiento.
Figura 5-3. Condilomas genitales
Lecturas recomendadas
Huneeus A, Pumarino MG, Schilling A, Robledo P, Bofil M. Prevalencia de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae en adolescentes chilenas. Rev Méd Chile. 2009; 137: 1569-1574.
Martínez A. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Rev Chil Infect. 2009.
Newbern EC, Anschuetz GL, Eberhart MG et al. Adolescent sexually transmitted infections and risk for subsequent HIV. Am J Public Health. 2013; 103: 1874.
Normas de manejo y tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS). Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. 2008.
Séptima Encuesta Nacional de la Juventud 2012. http://www.injuv.gob.cl/portal/wp-content/files_mf/septimaencuestanacionaljuventud2.pdf 28.4.2015
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010. http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/std-treatment-2010-rr5912.pdf 28.4.2015
Wiesenfeld HC et al. Subclinical Pelvic Inflammatory Disease and Infertility. Obstet Gynecol. 2012 Jun 6.
