Читать книгу Ginecología General y Salud de la Mujer - Victor Miranda - Страница 25
ОглавлениеPAULA SPERRY S. Y NICANOR BARRENA G.
INTRODUCCIÓN
La semiología es aquella ciencia que estudia los síntomas y signos observados durante la evaluación de una paciente, en este caso, de una paciente ginecológica. Dicha evaluación se efectúa mediante la anamnesis, el examen físico general, el examen ginecológico y si fuera necesario, solicitando algún examen complementario. No se debe olvidar que la semiología ginecológica debe ser siempre un complemento a la semiología general y que es fundamental para una adecuada evaluación, orientación diagnóstica, elección de tratamiento y pronóstico de la paciente.
Para hacer una evaluación adecuada es fundamental lograr entablar una buena relación médicopaciente y contar con un ambiente grato y privado, que refleje respeto y discreción, para que así la paciente refiera con tranquilidad sus problemas y se realice un examen ginecológico adecuado.
LA ANAMNESIS
El interrogatorio es fundamental en la evaluación de la paciente ginecológica y por lo general aporta el principal elemento de orientación diagnóstica. Como la anamnesis constituye la primera aproximación a la paciente, la forma en la que se realice el interrogatorio es de suma relevancia para entablar una relación médico-paciente adecuada, basada en el respeto y la confianza. Para ello es fundamental prestar constante atención y mostrar interés mediante una escucha activa de lo que nos relata la paciente. Al interrogarla se debe utilizar siempre un lenguaje simple y comprensible, sin tecnicismos, de modo de asegurar una adecuada comunicación. Facilitan la escucha activa una posición corporal receptiva, mirar a los ojos al paciente e ir verbalizando pequeños resúmenes de la información relevante aportada por la paciente de manera que ella se sienta contenida y comprendida a medida que transcurra la consulta.
Para la entrevista debemos contar con un lugar adecuado, que posibilite el contacto visual y que resguarde la privacidad de la paciente, de forma que se sienta cómoda para expresar sus problemas. Se requiere además un sistema de registro que nos permita contar con esa información tanto en las consultas sucesivas como a otros profesionales.
En general, resulta útil tratar de seguir siempre un esquema de interrogación para no omitir información importante, pudiendo servir para este objetivo la utilización de una plantilla preformada como guía.
La anamnesis ginecológica debe recolectar la siguiente información:
• Datos de la consulta. Fecha, especialidad y nombre del médico que realiza la atención.
• Identificación de la paciente. Nombre completo, RUT, edad, estado civil y datos del cónyuge si fuera pertinente, ocupación y previsión de la paciente. Además, resulta relevante consignar algún número telefónico o domicilio para contactar a la paciente en caso de necesidad.
• Motivo de consulta. Se inicia la anamnesis identificando el problema más importante para la paciente, lo cual nos ayuda a dirigir la interrogación posterior y asimismo conforta a la paciente al percibir que pronto atendemos al problema que la lleva a consultar. Diversos autores coinciden en que se debe consignar el motivo de consulta en la ficha clínica tal cual como es referido por la paciente; por ejemplo: “dolor de ovarios” o “ardor genital”.
• Enfermedad actual. Se interroga de manera dirigida sobre el problema principal, para así caracterizar en forma más detallada la enfermedad actual. Debemos consignar el inicio de la sintomatología, su carácter (intermitente, persistente, progresivo), duración, localización, intensidad, agravantes y atenuantes de las molestias, etcétera.
Las principales afecciones ginecológicas que llevan a una paciente a consultar son la presencia de flujo vaginal anormal, alteración de los flujos rojos y dolor pelviano. Otros motivos de consulta frecuentes son disfunciones sexuales, infertilidad, problemas mamarios y síntomas climatéricos.
Frente a una paciente que consulta por flujo vaginal, siempre debemos evaluar su aspecto, color, cantidad, olor, presencia de prurito vulvovaginal, ocasiones anteriores en que se ha presentado, vida sexual, posible sintomatología del cónyuge, tratamientos recibidos, etcétera. Se denomina leucorrea a la presencia de flujo vaginal no fisiológico ni hemático, que excluye a la “mucorrea fisiológica” periovulatoria, de pocos días de evolución y asintomáticas, como expresión del máximo estrogénico preovulatorio.
La leucorrea no es una enfermedad, sino un síntoma y, por lo tanto, no tiene un cuadro clínico determinado y variará de acuerdo con el factor etiológico de su aparición. Así, por ejemplo, tendremos:
• en la tricomoniasis, la leucorrea será fluida, bien ligada, de color blanco-amarillento, espumosa y mal oliente;
• en la candidiasis será blanca, en forma de grumos, con apariencia de leche cortada;
• en la gonorrea, será purulenta y de mal olor; y
• en la vaginosis, será fluida, grisácea y muy variable en cantidad y síntomas.
El diagnóstico de las diferentes causas de leucorrea se basará en lo principal en el cuadro clínico, y según necesidad en la realización del estudio de flujo vaginal, ya sea en fresco, coloración de Gram o en cultivos.
La alteracion de los flujos rojos también es un motivo de consulta habitual en la consulta ginecológica, y para reconocerlas es imprescindible recordar las características que presenta una menstruación normal. Existen diferentes definiciones de la menstruación, pero preferimos la que la define como una hemorragia fisiológica periódica, que ocurre a intervalos aproximados de cuatro semanas y que se origina en el endometrio.
Las características de una menstruación normal son:
• Intervalo: por lo común, el intervalo menstrual es de 28 días, pero esta regla tiene muchas excepciones no solo entre las distintas mujeres, sino aun en el caso de una mujer determinada. Se considera dentro del rango normal aquellas que oscilan entre 21 y 35 días.
• Duración: por lo regular el período menstrual dura de 3 a 5 días, aunque puede oscilar entre 2 y 8 días, límites estos que son completamente normales. Por lo general para una mujer determinada, la duración de la regla es bastante uniforme, aunque a veces puede variar después de partos, abortos u operaciones del aparato genital.
• Cantidad: la pérdida de sangre es de unos 50 ml y en la práctica podemos calcularla tomando como base el número de apósitos utilizados, la presencia de coágulos, si mancha su ropa interior, etcétera.
• Aspecto: el flujo menstrual tiene un color rojizo oscuro, característico, análogo al de la sangre venosa y es incoagulable, pero con frecuencia pueden formarse pequeños coágulos.
Así, frente a una paciente que consulta por sangrado genital, debemos detallar de manera exhaustiva a qué tipo de sangrado corresponde, especificando si es un sangrado menstrual regular (menorragia) o si el sangrado se presenta en el período intermenstrual, en cuyo caso estaríamos frente a una metrorragia o a un spotting de mitad de ciclo. Además, puede estar relacionada con la presencia de actividad sexual, siendo característicamente postcoital (sinusorragia) o presentarse en una paciente postmenopáusica.
Se debe especificar si se presentó en el contexto de una amenorrea previa, si es primer episodio u ocurre con habitualidad, si se acompaña o no de dolor, síntomas premenstruales o gestócicos. Asimismo, se debe ahondar en la cantidad, detallando si es escasa, abundante o profusa, el color de la sangre, la presencia de coágulos y otros síntomas asociados. Ante un sangrado genital profuso o de larga data, debemos consultar por síntomas asociados a la anemia.
La alteración de la ciclicidad de los flujos rojos son igual causa muy común de consulta ginecológica y para ello es imprescindible tener clara la nomenclatura de los trastornos asociados a ella.
La menstruación puede alterarse en su ritmo, duración y cantidad, lo cual puede ocurrir por defecto o por exceso.
Alteraciones por defecto
• Amenorrea. Falta completa de la menstruación por más de 3 meses. Llamamos “atraso menstrual” a la ausencia de la menstruación de días o pocas semanas, cuando aún no llega al criterio de amenorrea. Es motivo frecuente de consulta y se debe señalar en días o semanas de atraso a partir de la fecha en que se esperaba la menstruación.
• Oligomenorrea. La menstruación tiende a espaciarse y se presenta en intervalos que van más allá de los 35 días.
• Hipomenorrea. La cantidad de sangrado es poca, aunque el número de días de duración puede ser normal.
• Criptomenorrea. No hay salida de la sangre menstrual al exterior a causa de un obstáculo, ya se encuentre a nivel del cuello, de la vagina o del himen.
Alteraciones por exceso
• Polimenorrea. El intervalo en que se presenta la menstruación es menor a 21 días.
• Hipermenorrea. La pérdida es muy abundante, aunque el número de días de duración sea el habitual.
• Metrorragia. El sangramiento uterino es irregular, no relacionado con el ciclo menstrual.
La consulta más común en este campo la constituye la amenorrea, en cuyo caso debemos esclarecer si esta es primaria, o sea, estamos frente a una mujer que nunca ha tenido mens-truación, o secundaria, en aquellas mujeres en que las menstruaciones ya establecidas se han suspendido. Siempre ante una mujer en edad fértil que presente una amenorrea secundaria, el primer planteamiento diagnóstico debe ser el embarazo.
Ante la sospecha de embarazo se debe indagar la presencia de los síntomas propios de la gestación durante el primer trimestre. Estos pueden abarcar el aparato digestivo como las náuseas y vómitos, ya sean matinales o a cualquier hora, sialorrea, sensación de vacío gástrico, asco por ciertos alimentos, etcétera. Síntomas urinarios tales como la poliaquiuria sin disuria; cardiovasculares, ya que ciertas mujeres presentan taquicardia, extrasistolia y fatigas habituales; y síntomas generales, tales como astenia, somnolencia, cansancio, hiperosmia, sensación de tensión mamaria, entre otros.
Asimismo el dolor pelviano es un síntoma muy frecuente que lleva a la enferma a la consulta. Puede manifestarse en diferentes grados de intensidad, que van desde una ligera sensibilidad dolorosa hasta el dolor más intenso y que acompaña a la mayor parte de las urgencias en ginecología. Siempre que valoremos la posible intensidad del síntoma dolor, no debemos olvidar el factor subjetivo que puede confundirnos, porque hay mujeres con diversos umbrales al dolor, relatando algunas dolores insoportables y otras que soportan con estoicismo dolores de gran intensidad.
Cabe recordar que una inervación sensitiva directa o medular solo la poseen en el aparato genital la porción inferior de la vagina, el perineo y la vulva, por lo que solo los procesos que afectan estas zonas tendrán una sensibilidad directa. También presentan este tipo de inervación el peritoneo parietal y la pared ósea de la pelvis, por lo cual los procesos tumorales e inflamatorios a ese nivel pueden producir dolor genital. El resto de las sensaciones dolorosas del aparato genital se deben a sensibilidad indirecta o difusa, como es referido en los casos de congestión pélvica, el estado inflamatorio del parametrio y de los ligamentos uterosacros.
Así, en el caso que una paciente consulte por algia pélvica, se debe precisar de manera minuciosa la duración y forma de inicio, carácter, su ubicación, si presenta o no irradiación, intensidad, periodicidad, si se relaciona o no con alguna etapa del ciclo menstrual o al coito, si existen atenuantes u agravantes, episodios anteriores de similares características y la presencia o no de otros síntomas acompañantes.
En el caso de la dismenorrea, o sea, el dolor menstrual, se debe tratar de discernir si corresponde a una dismenorrea primaria que no presenta una causa orgánica demostrable y es muy común en ciclos ovulatorios, o si estamos frente a una dismenorrea secundaria, o sea, que se debe a una causa orgánica, tal como endometriosis, inflamación pelviana crónica o secuelas de inflamación pélvica aguda, obstrucción al tracto de salida menstrual, ya sea por un mioma, pólipo, una malformación mülleriana, etcétera. Para ello hay que indagar en otros síntomas asociados; por ejemplo, ante la sospecha de una endometriosis preguntar por dispareunia profunda, disquexia, etcétera, y apoyarse en algunos exámenes complementarios, como la ecotomografía ginecológica, para realizar el diagnóstico diferencial.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Antecedentes ginecológicos
• Historia menstrual. Debe consignar la edad de la menarquia, el ritmo menstrual, la duración de la menstruación y del ciclo menstrual (por ejemplo, en una paciente que menstrua cada 28 días y su menstruación dura 5 a 6 días, se consignaría como V-VI/28), cantidad de flujo menstrual (número de apósitos utilizados por día), presencia de coágulos, dismenorrea y síntomas sugerentes de síndrome premenstrual. Siempre debemos consignar la Fecha de la Última Regla o menstruación (FUR) para detectar si existe atraso o no. Si estamos frente a una paciente en edad media, debemos preguntar en forma dirigida por la presencia de síntomas climatéricos y si es postmenopáusica, por la presencia de metrorragia.
• Historia sexual. Se debe interrogar sobre la edad de inicio de la vida sexual, número de parejas sexuales, enfermedades de transmisión sexual, vacuna de virus papiloma humano. Presencia de disfunciones sexuales, libido, orgasmo y dispareunia.
• Planificación familiar y método anticonceptivo. Incluir método de planificación familiar actual y previos, tiempo de uso, contraindicaciones y efectos adversos si es que los hubo, y si existe o no deseo de embarazo actual.
• Enfermedades ginecológicas. Diagnosticadas de modo previo, tales como pólipos, miomas, quistes y neoplasias ováricas, cáncer ginecológico, prolapso, infertilidad, metrorragia, incontinencia urinaria, etcétera.
• Antecedentes obstétricos. Consignar los embarazos, partos y abortos tanto espontáneos como provocados. Para resumir los antecedentes obstétricos recomendamos la utilización de la Fórmula Obstétrica (FO) de 5 dígitos que consigna el número de: partos de término, pretérmino, abortos espontáneos, provocados e hijos vivos en orden correlativo (por ejemplo: para una mujer con dos partos de término, uno de pretérmino, sin abortos y tres hijos vivos, su fórmula obstétrica sería = 21003). Además, se debe especificar la vía de los partos (vaginal, cesárea o fórceps), el orden con que se sucedieron, así como el peso de los recién nacidos y si existió alguna complicación asociada.
Similar análisis debe hacerse de los abortos, detallando la edad gestacional al momento del diagnóstico, presencia o no de ecos embrionarios a la evaluación ecográfica, tratamiento recibido y resultado de biopsia si es que hubo, fecha y eventuales complicaciones asociadas.
Antecedentes generales
• Mórbidos: en esta sección debemos consignar todas las enfermedades relevantes que haya presentado la mujer durante su vida, en especial aquellas de carácter crónico y sus eventuales secuelas.
• Quirúrgicos: especificar la vía de resolución (laparotomía, laparoscopía, etcétera) y eventuales complicaciones.
• Uso de medicamentos: en particular aquellos de uso crónico.
• Alergias a fármacos, ambientales y alimentarias.
• Hábitos: consumo de tabaco, ingesta de bebidas alcohólicas y el uso de drogas.
• Antecedentes familiares: en esta sección debemos poner especial énfasis en aquellas enfermedades de carácter hereditario, con agrupación familiar o que compartan factores de riesgo, como por ejemplo la presencia de cáncer de mama y ovario en la familia.
EXAMEN FÍSICO
Examen físico general
Nunca debemos olvidar que previo a la focalización del examen en el área ginecológica, siempre debemos realizar primero un completo examen físico general, que muchas veces nos aportará información valiosa al diagnóstico ginecológico.
El examen físico general debe incluir la evaluación de la actitud, estado psíquico y ánimo, del tipo constitucional, deambulación, movilidad y aspecto. Se debe registrar el pulso, la temperatura corporal, la presión arterial, la talla y el peso, para calcular el índice de masa corporal. Se debe observar la coloración de la piel y mucosas, el grado de hidratación y el ritmo respiratorio.
Siempre debemos recordar que algunos cuadros ginecológicos, tales como un embarazo ectópico complicado, un absceso tubo ovárico roto o una metrorragia profusa, pueden comprometer el estado de la paciente de manera importante, pudiendo llevarla a la anemia aguda, al shock e incluso a la muerte.
El examen físico segmentario debe considerarse parte integral de la exploración ginecológica, destacando el examen de las mamas, de la tiroides, sistema cardiovascular, del abdomen y de las extremidades.
Examen ginecológico
Es muy relevante la correcta realización del examen ginecológico, tanto para el médico ginecólogo que lo realiza a diario como para el médico general y otros especialistas que puedan requerir información ginecológica relevante. Contar con una técnica correcta y sistemática de la realización del examen genital permite obtener información completa sin causar dolor a la paciente, y así lograr interpretar de manera correcta los hallazgos semiológicos obtenidos en la consulta para diagnosticar y tratar de forma adecuada a la paciente.
Una vez tomada la anamnesis y con ello iniciado la relación médico-paciente, se procede al examen físico. Es normal que la mujer pueda tener temor si es primera vez que es examinada o si en ocasiones previas el examen le ha resultado algo doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente e ir explicándole paso a paso en qué consistirá el examen para así lograr que se relaje y se sienta en confianza.
La sala de examen debe ser cómoda, tener una temperatura adecuada y privacidad, y en caso de ser un solo ambiente se recomienda utilizar un biombo para así dar privacidad al momento del examen ginecológico, ya que muchas pacientes asisten acompañadas a la consulta. Puede ser necesario que los examinadores hombres estén acompañados por una asistente y en caso de menores de edad, siempre deben estar acompañados por sus padres.
Para practicar un examen ginecológico adecuado se debe contar con una mesa ginecológica y una escalinata para subir a ella, un piso para sentarse, una lámpara con luz focal, y una mesa para instrumental que contenga espéculos vaginales de diversos tamaños, pinzas de curación, pinza Possi, guantes, gel lubricante hidrosoluble, algodón y gasas estériles, implementos para tomar extendido cervical para Papanicolaou y su posterior fijación, biopsias y cultivo vaginal en caso de ser necesarios. Así el examen no se interrumpe por falta de material.
Para comenzar el examen ginecológico, se solicita a la paciente que pase al vestidor, se quite su ropa interior, se cubra con una bata y vacíe su vejiga antes de acudir a la sala de examen, a excepción de aquellas pacientes que en la anamnesis refieran incontinencia urinaria de esfuerzos, en cuyo caso se prefiere examinar con la vejiga llena para efectuar una prueba de estrés que logre objetivar el escape urinario. Luego la paciente se sienta en la mesa ginecológica en decúbito dorsal, con las piernas flectadas sobre los muslos, abducidas y en rotación externa; los talones apoyados en los estribos y los glúteos justo en el borde de la mesa, quedando en esta forma los genitales externos accesibles al examen (Figuras 14-1 y 14-2). El abdomen y los muslos se cubren con una sabanilla. Se puede reclinar el respaldo de la camilla de examen ginecológico algunos grados, para elevar un poco la cabeza y el tronco de la paciente y brindar mayor comodidad al momento del examen. Las manos deben estar tibias y enguantadas, en particular la que toca los genitales y que suele ser la mano izquierda.
Figura 14-1. Posición ginecológica
El examen ginecológico se inicia por la exploración abdominal que se realiza desde el costado derecho de la mesa ginecológica. El examen incluye inspección, palpación, percusión, auscultación y medición, si fuera necesario.
La inspección permite observar la forma del abdomen, los movimientos respiratorios, los aumentos de volumen, estrías de distensión, cicatrices de cirugías previas, tanto de laparotomías o laparoscopías, circulación venosa, etcétera. Siempre se debe solicitar que la paciente rea-lice una maniobra de Valsalva, para identificar eventuales sacos herniarios, ya sean umbilicales, inguinales o incisionales. Cabe recordar que el embarazo aumenta la pigmentación de la línea media infraumbilical, que se denomina línea parda.
Luego de la inspección se realiza la palpación, la que se inicia de forma superficial para identificar sensibilidad y luego de manera profunda. Se recomienda palpar la zona referida como dolorosa al final del examen, para evitar la contractura muscular voluntaria que realizará la paciente por miedo a repetir el dolor evocado. Debe determinarse la presencia de sensibilidad difusa o localizada, buscar el signo de Blumberg para ver si existe irritación peritoneal, el de Mc Burney, ováricos (situados en la mitad de la línea que une al ombligo con la parte media de la arcada crural), vesicular y maniobra de Murphy.
Figura 14-2. Posición ginecológica y tacto bimanual
La distensión abdominal puede deberse a diversas causas, tales como embarazo, retención urinaria, meteorismo, ascitis, tumores o quistes de diversos órganos. Al palpar un tumor abdominal debemos analizar su posición, tamaño, superficie, consistencia, sensibilidad, movilidad en relación con los órganos vecinos, relación con la pared abdominal y presencia de pulso. Siempre debe plantearse la posibilidad de embarazo en una mujer en edad fértil que presenta un tumor hipogástrico. De este modo, el hallazgo de un tumor hipogástrico central de borde superior cóncavo, de superficie lisa y suave, de consistencia relativamente blanda, con cierta movilidad, indoloro, que no adhiere a la pared ni a los órganos vecinos es muy sugerente de un embarazo de segundo trimestre.
Ante el hallazgo de dolor importante asociado a una resistencia muscular en la fosa ilíaca derecha, debe descartarse una apendicitis aguda, proceso inflamatorio pélvico con absceso tubo ovárico, procesos inflamatorios del ciego y colon ascendente, pielonefritis aguda, quistes o tumores ováricos complicados, cólico renal, embarazo ectópico complicado, entre otros. Si el dolor se ubica a la palpación de la fosa ilíaca izquierda, el diagnóstico diferencial es similar, con excepción de la apendicitis y se hacen más frecuentes la diverticulitis y los tumores del colon sigmoideo y descendente.
No debe olvidarse jamás el examen de los ganglios inguinales, ya que se hacen presentes en múltiples patologías del aparato genital femenino, tales como procesos inflamatorios, enfermedades de transmisión sexual, metástasis de cáncer vulvar, etcétera.
Luego de realizada la palpación, se procede a la percusión del abdomen, evaluando la matidez hepática y esplénica que contrasta con la timpanicidad del resto del abdomen, permitiendo evaluar la presencia de meteorismo o ascitis. Cabe recordar que los líquidos libres en la cavidad abdominal determinan al examen físico que la matidez encontrada sea desplazable al cambiar la posición del paciente al momento del examen, lo que resulta de gran utilidad para el diagnóstico diferencial de la matidez encontrada.
Con posterioridad se realiza la auscultación del abdomen. Esta maniobra es fundamental ante el hallazgo de un tumor hipogástrico que corresponda a un útero grávido, para así lograr identificar los latidos cardiofetales, pero además debe evaluarse siempre la presencia de ruidos hidroaéreos y soplos vasculares. Los ruidos hidroaéreos se encontrarán aumentados en casos de diarrea y obstrucción intestinal de diversas causas, y su ausencia puede observarse en un íleo paralítico.
Una vez realizado el examen abdominal completo, se procede con el examen de los genitales, para lo cual se realiza primero la inspección y después la palpación.
La inspección de la vulva debe ser minuciosa, incluyendo todas sus áreas y pliegues (Figura 14-3). El monte de Venus, los labios mayores y los labios menores se ven de modo directo. Para observar el clítoris, el meato uretral, el vestíbulo y horquilla vulvar, el introito vaginal, el himen o sus restos, denominados carúnculas mirtiformes, es necesario separar los labios menores con los dedos de la mano izquierda que está con guante. La observación debe incluir la región anal y perianal. Además, hay que evaluar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, el color y aspecto de la mucosa, y si existe alguna lesión o aumento de volumen anormal, tales como vulvitis, úlceras, pólipos, condilomas, tumores, quistes (por ejemplo, de la glándula de Bartholin), desgarros previos, foliculitis y quistes sebáceos, etcétera. Se observará asimismo la presencia de flujo vaginal. Luego se hace pujar y toser a la paciente para detectar la presencia de prolapso de órganos pélvicos, ya sea uretro, cisto o rectocele, de prolapso apical o de incontinencia urinaria de esfuerzos.
Figura 14-3. Inspección de la anatomía vulvar
Cabe recordar que el clítoris es un excelente efector de andrógenos, por lo que un clítoris mayor de 2 cm siempre debe llamar la atención.
Las paredes vaginales y el exocérvix se examinan con la colocación de un espéculo lubricado solo con agua tibia para así no interferir con la toma de la citología cervical. La elección del tipo y tamaño del espéculo es importante y debe considerarse las características del introito. En general, las mujeres que han tenido partos vaginales pueden ser examinadas con espéculos más grandes (Figura 14-4). La introducción del espéculo se hace de forma suave y oblicua, inclinado hacia dorsal, separando de manera previa los labios menores con los dedos índice y pulgar de la otra mano y ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina, para no ocasionar dolor, e instando a la paciente a realizar un pujo suave con el objeto de precisar mejor el introito vaginal.
Una vez introducido el espéculo en la vagina, este se gira a posición horizontal y se abren sus hojas, dejando a la vista el cuello uterino. Puede ser necesario retirarlo un poco y reintroducirlo o corregir la inclinación para una mejor visualización (Figura 14-5).
Durante la especuloscopía se debe evaluar las paredes vaginales, fornices y el cuello, poniendo atención al aspecto del orificio cervical externo y la zona de transformación si está visible, evaluar si hay lesiones, úlceras o proliferaciones anormales o cambios de coloración localizados en la mucosa. Además, se evalúa la presencia de flujo vaginal y si está presente, sus características.
Una vez visualizado el exocérvix si procede, se toma la muestra para el examen citológico con una espátula de Ayre, rotándola en 360° sobre el orificio cervical y una tórula endocervical. Ambas muestras se extienden en un portaobjeto y se fijan pronto para evitar la desecación. Antes de pasar a la siguiente etapa del examen, se retira de modo suave el espéculo, cuidando siempre de cerrar las valvas previamente para no ocasionar dolor. La muestra fijada se envía al laboratorio, acompañada de un formulario que debe ser llenado con los datos de la paciente; es muy importante la adecuada identificación de la muestra.
Figura 14-4. Tipos de espéculos vaginales
Figura 14-5. Especuloscopía
Para la realización del tacto vaginal, el examinador se coloca entre los muslos de la mujer, apoyando su pie izquierdo en el primer escalón de la escalinata ubicada entre las pierneras de la mesa ginecológica, se introducen los dedos índice y medio a la vagina extendidos, y previamente lubricados, mientras el anular y el meñique quedan flectados y el pulgar abducido (Figura 14-6). Al igual que en la especuloscopia, a la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos para evitar la tracción y se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. De esta forma con el dedo índice en la pared lateral del introito vaginal y el dedo pulgar en el labio mayor se palpan primero las glándulas de Bartholin ubicadas debajo del músculo constrictor de la vagina, cuyo conducto excretor se abre a los lados del vestíbulo, después se debe palpar todo el conducto vaginal para evidenciar la presencia de tabiques, cicatrices, etcétera, y los fondos de saco, para evaluar la presencia de dolor, abombamiento o retracción.
Se debe avanzar hasta palpar el cuello uterino, evaluando posición, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad de este. La consistencia al palpar el cuello uterino se describe como similar a la de la punta de la nariz.
Luego se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centímetros sobre la sínfisis púbica para la realización del examen bimanual, y se localiza el útero entre ambas manos (Figura 14-2), para evaluar su tamaño, forma, consistencia, posición, movilidad y sensibilidad. Al examinar la posición del útero, debe evaluarse la relación del cuerpo con el cuello (flexión y versión). Así, la flexión es el ángulo que forma el cuerpo con el cuello, pudiendo estar en anteflexión, retroflexión o late-frexión. La versión es un cambio de posición del cuerpo uterino que determina una variación en la posición del cuello, de esta forma la retroversión conlleva un desplazamiento anterior del cuello y la anteversión su desplazamiento posterior. Por lo habitual, las versiones y flexiones se combinan. Además, se debe evaluar si las versiones o flexiones son fijas, es decir, que no se pueden modificar con la mano o móviles.
Figura 14-6. Posición de manos para realizar el tacto vaginal
Debe evaluarse además el istmo uterino. Hay que recordar que el reblandecimiento de este segmento del útero (signo de Hegar) es uno de los signos más precoces de gestación.
Un aumento de volumen uterino puede deberse a diversas causas, tales como un embarazo donde encontremos un tumor hipogástrico central, de borde superior cóncavo, superficie lisa y suave, consistencia blanda, móvil e indoloro; a una miomatosis uterina, en la que se palpa un incremento de volumen localizado, nodular, renitente, muchas veces múltiple que deforma el útero; una adenomiosis, que ocasiona un aumento de volumen difuso de consistencia cauchosa y sensible a la palpación, etcétera. El examen bimanual puede verse limitado en aquellas pacientes muy obesas, con abdominoplastía o que no relajan de modo adecuado la musculatura abdominal, o en aquellas pacientes que presentan retroversión uterina marcada.
Tras la evaluación del útero, se desplaza la mano abdominal hacia los costados para realizar la palpación bimanual de los ovarios y evaluar con ello su tamaño, forma, consistencia, sensibilidad y movilidad. Cabe recordar que en la mujer en edad fértil los ovarios son del tamaño de una almendra de 2 x 3 cm aproximados, y que siempre debe ser considerado signo de alarma la palpación de un ovario en la mujer postmenopáusica.
La palpación de un anexo aumentado de tamaño puede deberse a múltiples causas, tales como quistes ováricos funcionales o neoplasias tanto benignas como malignas del ovario, embarazo tubario o un proceso inflamatorio pélvico, con un absceso tubo ovárico, etcétera. De este modo un aumento de volumen de variado tamaño, consistencia renitente, con una superficie regular, móvil, por lo habitual poco sensible, es bastante sugerente de un quiste ovárico, ya sea funcional o neoplásico. Las neoplasias malignas del ovario en general tienen consistencia más firme, su superficie puede ser irregular, pueden ser bilaterales, y se pueden encontrar firmemente adheridos a los planos vecinos. Cabe recordar que la palpación de un tumor renitente, móvil y que se ubica por delante del útero, es muy sugerente de un teratoma ovárico. Ante el hallazgo clínico de un tumor pélvico, la ecotomografía ginecológica es el examen complementario de primera línea para la caracterización de esta y la realización del diagnóstico diferencial.
Puede ser necesario en algunos casos efectuar una palpación por tacto rectal o recto-vaginal. Si el examen ginecológico fuera en una paciente que no se pueda o quiera realizar el examen vaginal, como por ejemplo en mujeres vírgenes o religiosas, se puede realizar el examen ginecológico por vía rectal, introduciendo el dedo índice de la mano vaginal por el recto, permitiendo similar evaluación que por vía vaginal. Además, en aquellas pacientes con sospecha de patología maligna de cuello uterino, el examen recto-vaginal permite evaluar de mejor manera los parametrios, y en aquellas con sospecha de endometriosis profunda permite la exploración de los ligamentos uterosacros que se pueden palpar nodulares, retraídos y sensibles.
Es de vital relevancia poder reconocer y sospechar la presencia de una gestación inicial al examen físico, para lo cual resulta fundamental conocer los múltiples hallazgos al examen físico que son sugerentes de una gestación en curso (Tabla 14-1).
Tabla 14-1. Elementos diagnósticos de embarazo
| Presuntivos | Probabilidad | Certeza |
| Amenorrea | Aumento tamaño uterino | βhCG + radioinmunoanálisis suero-orina |
| Síntomas digestivos | Modificaciones mamarias | Observación ultrasonográfica embrión |
| Síntomas urinarios | Signo de Hegar | Auscultación por ultrasonido LCF |
| Cardiovasculares | Signo de Chadwick | Auscultación clínica LCF |
| Síntomas generales | Signo de Godell | Palpación de partes y movimientos fetales |
Adaptado de Pritchard & Mac Donald, 1980.
Son hallazgos sugerentes de embarazo al examen físico:
• Aumento de pigmentación de la aréola, folículos de Montgomery más prominentes y pezones más eréctiles. Al estimular el pezón y comprimir la glándula mamaria, se puede obtener calostro.
• A la palpación abdominal ya a las 11 a 12 semanas de amenorrea, se puede evidenciar un tumor redondeado, de consistencia blanda, de superficie y bordes lisos y suaves, de borde superior cóncavo hacia el pubis, móvil e indoloro.
• Desde las 9-10 semanas de gestación se puede auscultar latidos cardiofetales con un aparato de ultrasonido. La frecuencia de 140-160 LCF por minuto permite diferenciarlos claramente de los latidos maternos.
• Los genitales externos, la vagina y el cuello uterino muestran cierto grado de cianosis, lo que se conoce como el signo de Chadwick.
• El moco endocervical se presenta opaco, pegajoso y sin filancia.
• El cuello uterino se presenta reblandecido al tacto, lo que se denomina signo de Goodell; al igual que el istmo, lo que se denomina signo de Hegar.
• Los fondos de saco vaginales están ocupados como consecuencia del crecimiento uterino, y se conoce como signo de Noble-Buddin.
• En algunas ocasiones puede reconocerse un ovario aumentando de tamaño y de consistencia renitente a raíz de la mantención del cuerpo lúteo.
Terminado el examen la paciente se baja de la mesa ginecológica y pasa a vestirse, mientras nosotros rotulamos las muestras, rellenamos los formularios pertinentes, consignamos los hallazgos en la ficha electrónica, hacemos las solicitudes de exámenes complementarios, en caso de ser necesario, y prescribimos las indicaciones.
Lecturas recomendadas
ACOG. Practice bulletins. Number 72. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol. May 2006; 107: 1195-1206.
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