Читать книгу A mí no me va a pasar - Conrado Estol - Страница 27

Una persona muy cercana y querida me comentó —mientras yo era parte de la “animación” en la fiesta de un hijo que cumplía 3 años— que durante dos games de tenis separados sintió una “sensación” rara en el pecho. Había podido seguir jugando bien y esta sensación —que nunca había tenido antes— despareció por completo. Esta persona tenía 68 años (“joven” en nuestra clasificación de “Jagger” que describiremos más adelante) y no tenía presión alta, su peso era ideal, nunca había fumado, comía en forma mesurada y sana, tampoco tenía diabetes ni un nivel de colesterol elevado.

Tenía solo un problema: la genética. Su padre había muerto en forma súbita por un infarto de miocardio a… los 68 años. Interrumpí la celebración y lo mandé a hacer una prueba de esfuerzo cardíaco a una guardia. A la mañana siguiente le indiqué un estudio más sofisticado. Dentro de las 24 horas siguientes, el resultado arrojó una falta de irrigación tan extensa que se le indicó una cirugía de bypass coronario de manera urgente. Cumpliendo un tratamiento médico estricto (de medicaciones, ejercicio y nutrición), no volvió a tener síntomas vasculares en 20 años desde la cirugía. Este representa un buen ejemplo de tratamiento y prevención adecuados: se identificó y trató el problema a tiempo; además, se indicó un tratamiento y cambio en el estilo de vida que evitó que el evento vascular se repitiera.

La mayor parte de las personas que se hace evaluaciones cardíacas convencionales desconoce que el 80% de los infartos cardíacos y cerebrales ocurren en personas con una “baja” carga de factores de riesgo. Prevalece una falsa creencia que estamos habituados a escuchar en el consultorio: “doctor, solo tengo unos kilitos de más, el colesterol no me dio tan alto, con la dieta lo resuelvo” o, tal vez, el más peligroso de todos: “Me acabo de hacer un chequeo médico, y todo salió perfecto”.

Quisiera detenerme en este punto fundamental para comprender el real significado de la palabra “prevención”: aquella que efectivamente previene el evento cardiovascular.

Han pasado casi 100 años desde que la Asociación Médica Americana, una de las más prestigiosas de los EE.UU., propusiera los chequeos médicos como la herramienta para detectar problemas de salud en personas aparentemente sanas. Se indica una serie de estudios con el objetivo de identificar enfermedad vascular (fundamentalmente en las arterias coronarias) y cáncer, las dos principales causas de muerte.

Dependiendo del profesional, indicará placa de tórax, ecografías varias (desde la tiroides al abdomen), electrocardiograma, una prueba cardíaca con ejercicio y exámenes de sangre en variadas combinaciones determinadas individualmente por cada centro médico sin un argumento científico válido.

No existe un estándar sobre cómo hacer un chequeo médico. La hipótesis es que algunos de estos estudios pueden detectar un cáncer incipiente o la presencia de enfermedad arterial en las coronarias que pudiera causar un infarto cardíaco. Los estudios que evalúan las mamas (mamografía y otros) y útero (Papanicolau o más recientemente estudio genético para HPV) en las mujeres, PSA y tacto rectal para la próstata en hombres y colonoscopía en ambos, con el objetivo de detectar cáncer de mama, útero, próstata y colon respectivamente, no están incluidos en los chequeos médicos, de modo que se deben hacer independientemente de estos.

A pesar del obvio beneficio teórico de detectar enfermedades en forma temprana, los chequeos se desaconsejan en Canadá desde hace más de una década. La Sociedad de Medicina Interna General (The General Internal Medicine Society) recientemente concluyó que: “la evidencia científica disponible es insuficiente para justificar el uso anual de chequeos médicos generales para individuos asintomáticos sin una preocupación específica”.

En 1979 el Gobierno canadiense sugirió que se abandonara la realización de chequeos en la población, sugerencia que EE.UU. aceptó en 2012. El costo de estos chequeos trepaba a los 7000 millones de dólares. Se debería calcular el gasto en chequeos de salud en nuestro país sumado al gasto causado por las enfermedades cardiovasculares y cáncer que ocurren no detectados por esos chequeos. La cifra, seguramente nada despreciable, podría invertirse en programas de prevención efectivos con resultados muy superiores.

Por su parte, un grupo danés decidió buscar evidencia sobre la eficacia o no de los chequeos médicos. Para esto analizaron 16 estudios con más de 180.000 pacientes en los que existían datos sobre mortalidad total, mortalidad por cáncer y mortalidad cardiovascular. La mitad de los pacientes estudiados habían hecho un chequeo médico y la mitad no lo tenía. Al comparar los resultados entre ambos grupos, los autores encontraron que la diferencia era… ¡ninguna!

Es decir, las personas que hicieron chequeos no obtuvieron diagnósticos que les permitieron tratarse una enfermedad (vascular o cáncer) y así prevenir sus complicaciones o muerte. El grupo estudiado, obviamente, causó un mayor gasto al sistema de salud, pero además tuvo un mayor número de hallazgos —la mayoría sin importancia médica— por los estudios realizados que llevaron a hacer más estudios, que en algunos casos resultaron en complicaciones, internaciones y en un costo aún mayor para el sistema sanitario.

Si el paciente tiene una arteria tapada, el chequeo puede detectarlo fácilmente. Pero el 90% de los infartos en el corazón y en el cerebro ocurren en arterias que en momentos previos al infarto no estaban tapadas. Sí tenían grasa tapizando su pared (sin taparlas) que cuando se “rompe” —en el ya mencionado accidente de placa—, causa una oclusión repentina de la arteria y el infarto. En resumen, los chequeos pueden mostrar, por ejemplo, un nódulo en el pulmón y a la persona le harán más estudios para descartar un cáncer que difícilmente se confirme (los nódulos son frecuentemente cicatrices viejas por una tuberculosis curada). O un nódulo de tiroides que es inocuo, pero en algunos casos hará que un paciente termine sin glándula porque pensaron erróneamente que tenía cáncer…

Este análisis, publicado en la prestigiosa revista British Medical Journal, confirma el error de la hipótesis sobre la eficacia de los chequeos médicos y destaca que solo se puede hacer prevención efectiva cuando uno sabe lo que busca, lo cual solamente se logra realizando programas de prevención individualizados, no masivos. Aquí aplica la frase “lo que la mente no sabe, los ojos no ven”.

Más recientemente, en 2019, los mismos autores daneses, Lasse Krogsbøll, Karsten Jørgensen y Peter Gøtzsche, decidieron actualizar su estudio sobre los chequeos, titulado “General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease Cochrane Systematic Review” (“Chequeos generales de salud en adultos para reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades en una revisión sistemática de Cochrane”). Cochrane es un reconocido grupo de Escocia que somete a análisis toda propuesta de tratamiento para determinar qué evidencia existe sobre su utilidad.

Debido a que los primeros datos incluían el análisis de estudios en pacientes tratados en las décadas del 60 y 70, los autores decidieron reevaluar su hipótesis sobre la ineficacia de los chequeos agregando datos más recientes. Para esto analizaron con herramientas estadísticas 15 ensayos clínicos que incluían 252.000 pacientes de entre 18 y 64 años. Los resultados revelaron que los chequeos tenían “mínimo o ningún” efecto en la muerte por todas las causas, muerte por cáncer y muerte cardiovascular.

A pesar de las 3 o 4 décadas transcurridas desde la evaluación de los primeros pacientes incluidos en su trabajo publicado en 2012 —lo cual implica que los pacientes en el nuevo estudio habían accedido a nuevas tecnologías diagnósticas y nuevos tratamientos— los autores confirmaron los resultados negativos obtenidos en 2012.

En otro estudio publicado en 2014, titulado “Inter99”, los autores Torben Jørgensen, Rikke Kart Jacobsen, Ulla Toft y colaboradores evaluaron los factores de riesgo vascular y el desarrollo de enfermedad cardiovascular (infarto cardíaco y ACV) a lo largo de 10 años, cuyos resultados publicaron en “Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population” (“Efecto de exámenes médicos y consejos sobre hábitos de vida en la incidencia de enfermedad coronaria en la población general”).

Evaluaron a 60.000 personas de entre 30 y 60 años y las dividieron en un grupo de 12.000 que recibieron una intervención anual durante 5 años en la que se les evaluó el colesterol, glucosa (diabetes), se les hizo una espirometría (pulmones) y les dieron en todas las visitas consejos sobre hábitos de vida saludable (cesación tabáquica, nutrición, consumo de alcohol, ejercicio) y en otro grupo de 48.000 personas en las que no se efectuaron las evaluaciones ni se dieron los consejos saludables del primer grupo. Los resultados se midieron en términos de los eventos cardíacos, ACV y mortalidad que ocurrieron en el grupo con la intervención preventiva comparado con el grupo control (es decir, sin intervención preventiva).

A pesar de las intervenciones concretadas durante 5 años, a los 10 años los autores no encontraron diferencias en la incidencia de infarto cardíaco, ACV y muerte entre el grupo que recibió consejos y se hizo estudios comparado con el grupo que no los recibió.

He guardado copia de todos los chequeos que se han hecho en otros centros médicos los pacientes que vemos en nuestro centro de Medicina de Prevención de Enfermedad Vascular y en todos los pacientes hemos diagnosticado por lo menos un factor de riesgo tratable que no fue detectado en el chequeo.

Los hallazgos más frecuentes en nuestra evaluación fueron hipertensión (no diagnosticada en los chequeos), exceso de placa aterosclerótica en las arterias (que requería tratamiento), pacientes con colesterol “normal” en el examen de sangre sin diagnóstico de aterosclerosis arterial, e incluso un hombre de 55 años que había tenido un infarto no diagnosticado previamente. En efecto, hay infartos casi asintomáticos que “pasan” inadvertidos, pero implican un riesgo alto de tener otro evento vascular.