Читать книгу Neonatologia - Группа авторов - Страница 10

Badanie kliniczne noworodka należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 12 godzin po urodzeniu. W trakcie badania powinno się zapewnić dziecku komfort termiczny. Niezbędnymi elementami badania klinicznego są: szczegółowy wywiad dotyczący chorób matki przed ciążą i w czasie jej trwania, chorób występujących w rodzinie oraz przebiegu ciąży i porodu [tab. 2.2] oraz badanie fizykalne.

W trakcie badania należy dokonać pomiaru masy ciała, obwodów głowy i klatki piersiowej oraz długości ciemieniowo-siedzeniowej. Uzyskane wyniki pomiarów antropometrycznych należy zaznaczyć na odpowiednich siatkach centylowych. Szczegółowe badanie fizykalne powinno składać się z oglądania, badania palpacyjnego i osłuchiwania.

Tabela 2.2. Plan przeprowadzenia wywiadu lekarskiego

Badanie kliniczne noworodka można przeprowadzić według przedstawionego poniżej planu. Obserwacja noworodka pozwala zebrać informacje na temat jego stanu ogólnego, zabarwienia powłok skórnych, ułożenia ciała, obecności wad, deformacji czy cech dysmorfii oraz czynności oddechowej.

Donoszony noworodek układa się symetrycznie z kończynami górnymi i dolnymi w pozycji zgięciowej. Należy zwrócić uwagę na obecność ruchów spontanicznych. Ocenia się symetrię i zakres ruchów szyi, proporcje kończyn i palców, kształt i symetrię klatki piersiowej.

Uważna obserwacja pozwala ujawnić obecność wad i deformacji, takich jak:

● torbiele, wole w okolicy szyi;

● niedorozwój żuchwy (sekwencja Pierre’a Robina, często łącznie z rozszczepem podniebienia);

● rozszczep wargi;

● wytrzewienie;

● przepuklina pępkowa;

● przepuklina oponowo-rdzeniowa i oponowo-mózgowa;

● syndaktylia, nieprawidłowa liczba palców;

● zniekształcenia stóp (stopa płaska, koślawa, końska, szpotawa);

● objawy niedowładu kończyn górnych (Erba, Klumpkego).

W warunkach prawidłowych powłoki skórne mają zabarwienie różowe. Sinica obwodowa, ograniczona do dłoni i stóp, jest powszechnym objawem w pierwszej dobie życia i świadczy o niedojrzałości krążenia obwodowego. Może też jednak wynikać z hipotermii. Sinica uogólniona lub centralna świadczy o wadzie serca lub zaburzeniach oddychania. Bladość powłok skórnych może być skutkiem niewydolności krążenia, niedotlenienia lub wstrząsu.

W badaniu ocenia się charakter krzyku dziecka i adekwatność jego reakcji na bodźce. Zarówno brak płaczu, jak i płacz długotrwały, niepoddający się próbom ukojenia, stanowią objaw patologiczny.

Układ oddechowy. Czynność oddechową należy oceniać u spokojnego noworodka. Prawidłowa częstość oddechów wynosi 40–60 na minutę, a tor oddychania powinien być brzuszny. Oddechy noworodka w pierwszych dobach życia są nieregularne, jednak przerwy między nimi nie powinny wynosić więcej niż 20 sekund.

Osłuchowo szmer pęcherzykowy powinien być symetryczny, nieco zaostrzony w porównaniu z dziećmi starszymi czy osobami dorosłymi. Stękanie, podobnie jak wciąganie mostka, międzyżebrzy i przyczepów przepony, a także poruszanie skrzydełkami nosa, bezdechy i sinica świadczą o zaburzeniach oddychania.

Układ krążenia. Podobnie jak czynność oddechową, należy oceniać u spokojnego noworodka. Prawidłowa częstość rytmu serca wynosi 100–140 na minutę, powinna być miarowa i zmieniać się w zależności od aktywności dziecka. Szmery stanowią częsty objaw w okresie noworodkowym i w większości przypadków nie oznaczają patologii układu krążenia. Uderzenie koniuszkowe powinno być wyczuwalne w czwartej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Nieodłączne elementy badania układu krążenia stanowią ocena tętna na tętnicach ramiennych i udowych oraz pomiar ciśnienia tętniczego na kończynach górnych i dolnych. Niewyczuwalne tętno na tętnicy udowej i ciśnienie skurczowe na kończynach dolnych niższe niż na górnych mogą świadczyć o koarktacji aorty.

Skóra. Wygląd skóry, obecność meszku płodowego i charakter mazi płodowej mogą stanowić wskazówkę w ocenie dojrzałości [patrz str. 34]. Należy zwrócić uwagę na obecność znamion, plam mongolskich w okolicy krzyżowej i na pośladkach, naczyniaków płaskich czy wybroczyn. Milia, czyli białe kropki obecne w pierwszych dniach życia na nosie, policzkach i brodzie, powstają w wyniku zaczopowania ujść gruczołów łojowych i ustępują samoistnie. Rumień toksyczny jest reakcją nadwrażliwości skóry noworodka i pojawia się pod postacią plamisto-grudkowej wysypki w pierwszych 3 dniach życia.

Głowa i szyja. Obwód głowy jest zazwyczaj o 2 cm większy niż obwód klatki piersiowej. Należy ocenić kształt i symetrię głowy oraz wielkość i napięcie ciemiączek. W pierwszych dobach po urodzeniu czaszka może być przejściowo zdeformowana, a jej obwód mniejszy niż pod koniec pierwszego tygodnia życia. Przedgłowie jest to obrzęk tkanek miękkich części przodujących, nieograniczony liniami szwów czaszkowych, który ustępuje w ciągu 24–48 godzin. Krwiak podokostnowy ograniczony jest przez szwy czaszkowe i ustępuje w ciągu 6–8 tygodni. Kości czaszki powinny być ruchome względem siebie w granicach szwów czaszkowych. W pierwszych dobach po urodzeniu mogą na siebie zachodzić.

Małżowiny uszne powinny być osadzone na wysokości linii łączącej zewnętrzny kąt oka z potylicą. Należy zwrócić uwagę na ich wielkość, kształt, ewentualne deformacje czy obecność wyrostków przedusznych. Jednym z obowiązkowych elementów badania na oddziale noworodkowym jest powszechne przesiewowe badanie słuchu.

Noworodek otwiera oczy spontanicznie, kieruje wzrok w kierunku źródła światła, potrafi skupić wzrok i śledzić przedmioty w granicach 60° [patrz str. 29]. Często po porodach siłami natury występują wylewy podspojówkowe lub obrzęk powiek. Należy ocenić osadzenie i wielkość gałek ocznych oraz wielkość i symetrię źrenic. Nieprawidłowe ułożenie szpar powiekowych czy obecność zmarszczki nakątnej może być objawem zaburzeń chromosomowych lub zespołów wad. Tęczówka jest zazwyczaj ciemnoniebieska do 3.–6. miesiąca życia. Zaćma może świadczyć o zakażeniu wewnątrzmacicznym lub chorobach metabolicznych. Wydzielina jest objawem podrażnienia, często o charakterze zakaźnym.

W badaniu jamy ustnej należy ocenić zabarwienie i wilgotność błon śluzowych. Język powinien być symetrycznie ruchomy, nieograniczony długością wędzidełka. Należy wykluczyć rozszczep podniebienia zarówno miękkiego, jak i twardego. Niewielkie torbiele zlokalizowane wzdłuż linii pośrodkowej podniebienia, określane jako perły Epsteina, zanikają samoistnie. Zęby noworodkowe, jeśli występują, należy zazwyczaj usunąć.

Klatka piersiowa. W badaniu klatki piersiowej zwraca się uwagę na symetrię i położenie gruczołów sutkowych. Ich powiększenie od 3. doby życia wynika z działania matczynych hormonów i występuje z równą częstością u obu płci.

Złamanie obojczyka objawia się obrzękiem, bolesnością i trzeszczeniem w miejscu złamania. Noworodek może oszczędzać chorą kończynę.

Brzuch bezpośrednio po urodzeniu jest miękki, a organy wewnętrzne łatwo wyczuwalne. Zarówno wątroba, jak i śledziona mogą być badane palpacyjnie 1–2 cm poniżej łuków żebrowych. Łódkowaty brzuch z towarzyszącymi zaburzeniami oddychania może stanowić objaw przepukliny przeponowej, a wzdęty – niedrożności. Należy ocenić kikut pępowiny, jego zabarwienie i obecność 3 prawidłowych naczyń pępowinowych. Kikut pępowiny odpada samoistnie w ciągu 7–10 dni. Zaczerwienienie skóry, wydzielina i nieprawidłowy zapach świadczą o zakażeniu.

Odbyt. Należy ocenić odbyt, sprawdzić jego drożność, położenie i obecność ewentualnych przetok. Noworodek powinien oddać smółkę w ciągu pierwszych 48 godzin życia.

Narządy płciowe. Ocena narządów płciowych stanowi element oceny dojrzałości noworodka. U noworodków płci męskiej należy ocenić położenie jąder oraz wykluczyć wodniaki, przepukliny, skręt jądra czy spodziectwo. U dziewczynek należy ocenić budowę warg sromowych, położenie ujścia cewki moczowej oraz wykluczyć ewentualne przetoki i przepukliny. Przerost łechtaczki jest objawem wirylizacji i może występować we wrodzonym przeroście nadnerczy.

Kończyny górne i dolne. Należy zbadać stawy biodrowe i sprawdzić, czy występuje objaw przeskakiwania (dyslokacja głowy kości udowej poza panewkę w czasie odwodzenia ud). Należy ocenić symetrię kończyn oraz zakres ruchów czynnych i biernych, wykluczyć ewentualne złamania i deformacje. Bruzda poprzeczna dłoni może być jednym z objawów zespołów wad, podobnie jak nieprawidłowe dermatoglify (rysunek linii papilarnych).

W pozycji na brzuchu należy ocenić symetrię grzbietu i budowę kości krzyżowej, a także wykluczyć ewentualne skrzywienie lub rozszczep kręgosłupa bądź zagłębienie skórne w okolicy krzyżowej, które może być ujściem przetoki do kanału kręgowego.