Читать книгу Neonatologia - Группа авторов - Страница 11

Badanie neurologiczne noworodka składa się z wywiadu, obserwacji zachowania oraz badania fizykalnego. Ze względu na ograniczoną możliwość współpracy pacjenta z badającym najistotniejszą rolę należy przypisać części obserwacyjnej. Plan badania neurologicznego noworodka został przedstawiony w tabeli 2.3.

Ocena stanu świadomości, szczególnie noworodków przedwcześnie urodzonych, może sprawiać pewne trudności. Noworodki te spędzają większą część doby, śpiąc. Ocenia się więc zdolność do wybudzenia:

● otwieranie oczu;

● ruchy kończyn;

● płacz.

Tabela 2.3. Plan badania neurologicznego noworodka [według Vanucci R.C.]

Noworodki urodzone po 35. tygodniu ciąży po obudzeniu pozostają aktywne przez jakiś czas, obserwując otoczenie, i potrafią wyrazić uczucie głodu, pragnienia czy bólu.

Stan świadomości można ocenić zgodnie z klasyfikacją Brazeltona:

● spokojny sen;

● aktywny sen;

● stan na pograniczu wybudzenia i snu;

● stan spokojnej aktywności;

● pobudzenie, dziecko nie reaguje na próby uspokojenia;

● płacz.

Badanie nerwów czaszkowych można przeprowadzić nawet u bardzo niedojrzałych wcześniaków.

Nerw węchowy. Niemożliwy do oceny.

Nerw wzrokowy. Noworodek donoszony potrafi skupić wzrok i śledzić twarz badającego oraz przedmioty w kontrastowych barwach, lśniące albo jaskrawe, w granicach 60°. Nerw wzrokowy stanowi również ramię doprowadzające reakcji źrenic na światło. Reakcja ta nie występuje jednak u noworodków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży, a u urodzonych między 28. a 32. tygodniem jest bardzo leniwa.

Nerw okoruchowy. Jego włókna przywspółczulne stanowią ramię odprowadzające w reakcji źrenic na światło. Poza tym wraz z nerwem bloczkowym i odwodzącym odpowiadają za ruchy gałek ocznych: spontaniczne (śledzenie twarzy, przedmiotu) lub wywołane. Ruchy gałek ocznych w płaszczyźnie poziomej można wywołać przez badanie objawu oczu lalki. Podczas powolnego odwracania głowy w lewo i w prawo oczy nie podążają za ruchem głowy, ale odwracają się w stronę przeciwną. Objaw ten jest obecny u wcześniaków już w 24.–25. tygodniu ciąży i zanika u nich w połowie 2. miesiąca życia.

Należy zwrócić uwagę na opadanie powiek. Jednostronne z towarzyszącym poszerzeniem źrenicy świadczy o uszkodzeniu nerwu okoruchowego, a z towarzyszącym zwężeniem źrenicy jest charakterystyczne dla zespołu Hornera w przebiegu uszkodzenia włókien współczulnych. Obustronne opadanie powiek występuje najczęściej w chorobach nerwowo-mięśniowych (miastenii, miopatiach).

Nerw trójdzielny. Prowadzi włókna czuciowe i ruchowe. Stanowi ramię doprowadzające odruchu rogówkowego (mrugnięcie w odpowiedzi na dotknięcie rogówki cienkim wacikiem). Ruchowo unerwia żuchwę, której czynność można najlepiej obserwować podczas ssania. Porażenie nerwu trójdzielnego należy podejrzewać, jeśli żuchwa pozostaje przez cały czas otwarta. Można wówczas próbować wywołać odruch żuchwowy – ruch żuchwy w odpowiedzi na uderzenie młotkiem neurologicznym w palec położony na podbródku pacjenta.

Nerw twarzowy. Stanowi ramię odprowadzające odruchu rogówkowego oraz unerwia ruchowo mięśnie twarzy. Jego funkcje najlepiej ocenić przez obserwację grymasów twarzy noworodka podczas ssania, szukania czy płaczu.

Nerw przedsionkowo-ślimakowy. Ocenę słuchu przeprowadza się rutynowo u wszystkich noworodków metodą otoemisji akustycznych, a u noworodków szczególnie zagrożonych wystąpieniem uszkodzenia słuchu badanie powtarza się metodą potencjałów wywołanych z pnia mózgu. Czynność nerwu przedsionkowego można ocenić przez wywołanie objawu oczu lalki.

Nerw językowo-gardłowy i nerw błędny. Odpowiadają za czynność połykania oraz za charakter płaczu.

Nerw dodatkowy. Unerwia ruchowo mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy oraz czworoboczny. O prawidłowej jego funkcji świadczą swobodne ruchy głową.

Nerw podjęzykowy. Unerwia ruchowo mięśnie wewnętrzne języka. Jego funkcję można ocenić, obserwując ruchy języka, a także obecność zaników i drgań pęczkowych.

Pozycja ciała. Zdrowy, donoszony noworodek w pozycji leżącej na plecach ma kończyny górne zgięte w stawach łokciowych, a kończyny dolne w stawach kolanowych (ułożenie zgięciowe). Charakterystyczne jest również okresowe zaciskanie dłoni w pięść z przywiedzeniem kciuka. Ułożenie ciała jest symetryczne, ale ruchy spontaniczne charakteryzują się asymetrią i gwałtownością. Zgięciowa postawa noworodka wynika z przewagi mięśni zginaczy nad prostownikami.

Ważną rolę odgrywa ocena napięcia mięśniowego. Jest ono znacznie obniżone u noworodków przedwcześnie urodzonych i dlatego stanowi ważny parametr oceny dojrzałości. Noworodek donoszony, uniesiony w pozycji horyzontalnej na brzuchu przez badającego, przyjmuje pozycję ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych oraz wygiętym grzbietem; głowę utrzymuje w tej samej płaszczyźnie co resztę ciała. Trzymany pionowo pod pachami, utrzymuje pozycję pionową. Podciągany do kąta 45° z pozycji leżącej, utrzymuje położenie głowy w tej samej płaszczyźnie co tułów lub głowa nieznacznie tylko opada do tyłu.

Nadmierne napięcie mięśniowe objawia się trudnościami w wykonywaniu ruchów biernych, często występuje krzyżowanie kończyn dolnych. W przypadku obniżonego napięcia mięśniowego noworodek nie stawia żadnego oporu przy próbie wykonywania ruchów kończyn i nie potrafi utrzymać głowy w płaszczyźnie tułowia przy próbie podciągania.

Badanie czucia dotyku i bólu oraz odruchów ścięgnistych nie różni się od wykonywanych u osób dorosłych i starszych dzieci.

Dla okresu noworodkowego charakterystyczne jest występowanie odruchów fizjologicznych, które zanikają w późniejszym okresie życia. Zarówno niemożność wywołania odruchów, jak i utrzymywanie się ich ponad przewidziany normą okres mogą świadczyć o zmianach patologicznych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Fizjologiczne odruchy okresu noworodkowego przedstawiono poniżej.

● Objaw oczu lalki [patrz s. 30] – zanika w połowie 2. miesiąca życia.

● Chód automatyczny – dziecko podtrzymywane jest w pionie przez badającego, tak aby stopy dotykały podłoża, co wywołuje ruchy kroczenia, to jest wyprostowanie nogi dotykającej podłoża i zgięcie przeciwnej. Zanika w połowie 2. miesiąca życia.

● Odruch Babkina. Jednoczesny ucisk na wewnętrzną powierzchnię obu dłoni powoduje otwarcie ust. Zanika w połowie 2. miesiąca życia.

● Odruch ssania. Rytmiczne ruchy ssania i języka w odpowiedzi na wsunięcie palca do jamy ustnej noworodka. Jest nie w pełni rozwinięty u noworodków urodzonych przed końcem 34. tygodnia ciąży. Zanika w połowie 3. miesiąca życia.

● Odruch szukania. Drażnienie okolicy kącika ust powoduje obrót głowy w kierunku bodźca i wysunięcie języka. Jest nie w pełni rozwinięty u noworodków urodzonych przed końcem 34. tygodnia ciąży. Zanika do końca 3. miesiąca życia.

● Symetryczny toniczny odruch szyjny – przygięcie głowy do klatki piersiowej w pozycji na plecach i odgięcie w kierunku grzbietowym po 30 sekundach powoduje początkowo zgięcie ramion i wyprostowanie nóg, a następnie zgięcie nóg i wyprostowanie ramion. Zanika między 4. a 6. miesiącem życia).

● Asymetryczny toniczny odruch szyjny – powolne obracanie głowy dziecka na bok w pozycji na plecach, tak aby broda dotknęła barku, powoduje wyprostowanie kończyn po stronie, w którą zwrócona jest twarz, i zgięcie po stronie przeciwnej (pozycja fechmistrza). Zanika do 6. miesiąca życia.

● Odruch Moro. Reakcja obronna noworodka. Powstaje w odpowiedzi na gwałtowny bodziec (hałas, wstrząs, na przykład usunięcie gwałtownym ruchem pieluchy spod pleców dziecka). Składa się z 2 następujących po sobie faz. Faza I: noworodek odwodzi ramiona, częściowo prostuje kończyny górne i prostuje palce dłoni. Faza II: noworodek zgina i przywodzi ramiona (obejmowanie). Odruch obecny jest częściowo już w 24.–26. tygodniu wieku ciążowego i stosunkowo dobrze rozwinięty, poza fazą przywiedzenia, u noworodków urodzonych w 28. tygodniu ciąży. Zanika prawidłowo pomiędzy 5. a 6. miesiącem życia.

● Odruchy chwytne ręki i stopy. W odpowiedzi na ucisk wewnętrznej powierzchni dłoni lub podeszwowej powierzchni stopy u nasady palców następuje zgięcie palców dłoni lub stopy i objęcie palca badającego. Odruchy widoczne u noworodków urodzonych w 28. tygodniu ciąży, ale w pełni wyrażone u noworodków donoszonych. Odruch chwytny ręki zanika pod koniec 6. miesiąca życia, a odruch chwytny stopy między 6. a 12. miesiącem życia.

● Odruch Babińskiego. W odpowiedzi na drażnienie bocznej części podeszwowej powierzchni stopy w kierunku od palców do pięty następuje grzbietowe zgięcie palucha, zwykle z towarzyszącym zgięciem podeszwowym pozostałych palców. Zanika pod koniec 12. miesiąca życia.