Читать книгу Neonatologia - Группа авторов - Страница 16

Oprócz stosowania niefarmakologicznych działań ograniczających ból u noworodka często występuje konieczność użycia środków farmakologicznych, zmniejszających odczuwanie stresu i limitujących odbieranie bodźców bólowych. Do najważniejszych leków należą morfina i jej pochodne syntetyczne. Opioidy są najczęściej stosowanymi analgetykami. Powodują one wystąpienie sedacji i analgezji, natomiast nie wywołują amnezji. Ponadto zmniejszają zaburzenia metaboliczne oraz ograniczają wywołane stresem zaburzenia hemodynamiczne. Istnieją jednak pewne problemy związane ze stosowaniem opioidów u pacjentów w tej grupie wiekowej. Dla uzyskania efektu przeciwbólowego noworodki wymagają podawania wyższych dawek leku w stosunku do dzieci starszych. Obserwuje się też u nich często tzw. efekt sufitu, który polega na tym, że dawki przekraczające poziom terapeutyczny nie zwiększają analgezji, a jedynie objawy uboczne. Można to już zaobserwować przy podaży morfiny w dawce 0,5 mg/kg mc.

Tabela 4.1. Skala COMFORT – oceny bólu u dzieci wentylowanych mechanicznie. Wynik między 17 a 26 punktów oznacza prawidłową sedację i/lub kontrolę bólu.

Tabela 4.2. Skala N-PASS – dla dzieci niewymagających wsparcia oddechowego. Przy ocenie bólu wynik > 3 oznacza konieczność interwencji. Przy ocenie sedacji pożądany wynik dla głębokiej sedacji wynosi od –10 do –5, a dla płytkiej sedacji od –5 do –2.

Przy ocenie bólu należy dodać: +3 punkty < 28. tygodnia ciąży; +2 punkty między 28. a 31. tygodniem ciąży; +1 punkt między 32. a 35. tygodniem ciąży.

Morfina charakteryzuje się wolnym początkiem występowania analgezji. Działanie przeciwbólowe stwierdza się dopiero po 5 minutach, a jego szczyt notuje się po 15 minutach od chwili podaży leku. Wynika to prawdopodobnie z jej mniejszej rozpuszczalności w tłuszczach, co dotyczy zwłaszcza wcześniaków. Głównymi metabolitami morfiny w organizmie noworodka są pochodne glukuronowe: M3G (3-glukuronid morfiny) i M6G (6-glukuronid morfiny). Należy przy tym podkreślić, że M3G jest antagonistą opioidowym, który przy wyższych stężeniach może powodować drgawki. U wcześniaków niedojrzały enzym UDP-GT powoduje, że metabolizm morfiny zachodzi głównie do postaci M3G. Może to wywołać powstanie tolerancji na morfinę nawet już po 3–4 dniach jej stosowania. Morfina powoduje również uwalnianie histaminy, co jest szczególnie groźne w dysplazji oskrzelowo-płucnej. Opioid ten wywiera także istotnie większy od fentanylu wpływ na przewód pokarmowy i drogi żółciowe, powodując ich obkurczenie.

Należy pamiętać, że morfina nie wykazuje efektu analgetycznego w leczeniu ostrego bólu. Podkreśla się brak wpływu morfiny na stężenie noradrenaliny, napięcie nerwu błędnego czy intensywność odruchów po bodźcu bólowym. Morfina nie znosi także bólu związanego z odsysaniem z tchawicy. Nie stwierdzano różnic w odpowiedzi na ukłucie pięty u noworodków otrzymujących morfinę w dawkach 100 μg/kg mc. i następnie 30 μg/kg mc./godz. w porównaniu z dziećmi otrzymującymi placebo. Wiadomo natomiast, że ostry ból powoduje uszkodzenie receptorów opioidowych w przodomózgowiu. U wcześniaków niedojrzałość receptorów opioidowych skutkuje powstawaniem większej ilości metabolitu M3G w porównaniu z M6G.

Korzystny efekt morfiny podawanej bezpośrednio po urodzeniu w dawkach 0,1 μg/kg mc. co 8 godzin u niedotlenionych noworodków donoszonych stwierdzano w 18. miesiącu życia w badaniu klinicznym oraz z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Natomiast wyniki badania randomizowanego, kontrolnego i zamaskowanego NEOPAIN (Neurologic Outcomes and Pre-emptive Analgesia in Neonates), w którym oceniano efekty zastosowania morfiny (badanie stanu neurologicznego) u 898 wentylowanych wcześniaków leczonych morfiną lub placebo nie wykazało różnic w liczbie zgonów, krwawień dokomorowych i leukomalacji okołokomorowej. Stwierdzono natomiast, co jest istotnie ważne, w grupie dzieci urodzonych pomiędzy 27. a 29. tygodniem ciąży po stosowaniu morfiny wzrost liczby zaburzeń w rozwoju neurologicznym (23 vs 15%; p = 0,053).

Syntetyczną pochodną morfiny jest fentanyl, który działa szybko, już po 2–3 minutach. Okres jego działania wynosi około 60 minut przy podaży w bolusach. Przy podaży ciągłej można spodziewać się przedłużonej eliminacji. Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie do nieaktywnych składników. Ocenia się, że jest on 100 razy mocniejszy od morfiny u osób dorosłych, choć u niemowląt obserwuje się różnicę 13–20-krotną. Tolerancja na fentanyl szybko narasta, zwłaszcza przy podaży w infuzjach. Ponadto ryzyko uzależnienia jest wyższe w porównaniu z morfiną. Natomiast objawy uboczne występujące przy stosowaniu fentanylu są wyraźnie mniejsze. Należą tu między innymi wzrost stężenia hormonu wzrostu we krwi, bradykardia czy sztywność klatki piersiowej. Często po zastosowaniu fentanylu występuje konieczność zwiększenia parametrów respiratora.

Kolejne leki z tej grupy to sulfentanyl i alfentanyl, które są metabolizowane w wątrobie, co powoduje, że przy niedojrzałości tego narządu obserwuje się podwyższone ich stężenia u wcześniaków. Z kolei remifentanyl jest metabolizowany przez esterazy osoczowe. Wykorzystuje się go do szybkiej analgezji głównie przed zabiegami. Działanie leku charakteryzuje krótki czas półtrwania (1,1–1,3 minuty), u noworodków bowiem występuje wysoka aktywność esteraz osoczowych.

Podejmuje się próby ograniczania występowania tolerancji, stosując połączenia leków przeciwbólowych. Przykładowo morfinę podaje się razem z ketaminą w małych dawkach, tj. 0,3 mg/kg mc./godz. (blokuje receptory NMDA) lub z ultramałymi dawkami naloksonu. Aktualnie trwają badania kliniczne oceniające skuteczność takich połączeń.

Należy podkreślić, że ketamina jest jedynym lekiem z tej grupy, dającym równocześnie sedację, analgezję i amnezję. Nie powoduje hipotensji i nie obniża napięcia mięśniowego, co zapewnia stabilność hemodynamiczną. Nie powoduje także depresji oddychania. Opisane w badaniach na zwierzętach efekty uboczne w postaci pobudzenia procesu apoptozy komórek mózgu noworodków szczurzych były powodowane dawkami ponad 100 razy większymi od tych stosowanych w praktyce klinicznej.

Dalej podano schematy postępowania przeciwbólowego z wykorzystaniem zarówno środków niefarmakologicznych, jak i leków analgetycznych [tab. 4.3 i 4.4].

Tabela 4.3. Postępowanie przeciwbólowe u noworodka przy różnych procedurach

Tabela 4.4. Zestawy leków do intubacji w różnych sytuacjach

Piśmiennictwo

Carbajal R., Rousset A., Danan C. i wsp.: Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care units. JAMA, 2008, 300(1), 60–70.

Angeles D.M., Wycliffe N., Michelson D. i wsp.: Use of opioids in asphyxiated term neonates: effects on neuroimaging and clinical outcome. Pediatr Res., 2005, 57(6), 873–878.ф

Anand K.J., Hall R.W., Desai N. i wsp.: Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN randomised trial. Lancet, 2004, 363(9422), 1673–1682.