Читать книгу Neonatologia - Группа авторов - Страница 13

Noworodek jest homeotermiczny (stałocieplny), jednak jego zdolność do utrzymania stałej ciepłoty ciała jest ograniczona i nie tak efektywna jak u dzieci starszych oraz osób dorosłych. Szczególne problemy w utrzymaniu stałej ciepłoty ciała mają wcześniaki oraz noworodki z hipotrofią wewnątrzmaciczną.

Ciepłota ciała zależna jest od miejsca pomiaru. Wewnętrzna temperatura ciała noworodka mierzona w odbytnicy mieści się w granicach 36,5–37,5°C. Natomiast ciepłota skóry jest niższa i mieści się w zakresie 36,2–37,2°C (mierzona na brzuchu). Należy podkreślić, że temperatura płodu jest wyższa i wynosi od 37,6 do 37,8°C. Umiarkowaną hipotermię rozpoznaje się przy obniżeniu ciepłoty głębokiej ciała do 32–36°C, a ciężką poniżej 32°C.

3.1. Mechanizmy utraty ciepła

Utrata ciepła przez noworodka uwarunkowana jest różnicą pomiędzy wewnętrzną i zewnętrzną ciepłotą ciała. Zewnętrzna ciepłota ciała zależy od różnicy temperatur skóry i otoczenia oraz od czynników fizycznych środowiska, determinujących stopień przekazywania ciepła z ciała do otoczenia.

Wśród czynników tych wyróżnia się:

● temperaturę i ruch powietrza;

● ciepłotę powierzchni i otaczających przedmiotów;

● wilgotność względną powietrza.

Utrata ciepła zachodzi poprzez następujące procesy fizyczne:

● konwekcję [ryc. 3.1];

● promieniowanie [ryc. 3.2];

● parowanie [ryc. 3.3];

● przewodzenie [ryc. 3.2].

Rycina 3.1. Utrata ciepła na drodze konwekcji.

Rycina 3.2. Utrata ciepła na drodze promieniowania i przewodzenia.

Rycina 3.3. Utrata ciepła na drodze parowania.

Głównym mechanizmem utraty ciepła po urodzeniu jest parowanie. Odparowanie 1 ml H₂O wiąże się z utratą 0,58 kcal. Utrata ciepła związana jest również z oddychaniem oraz z przezskórną utratą wody.

Wewnętrzna ciepłota ciała zależy od stosunku masy ciała do powierzchni ciała. Stosunek ten u noworodka donoszonego jest 3-krotnie, a u wcześniaka 5-krotnie większy w porównaniu z osobą dorosłą [tab. 3.1].

Czynniki determinujące wewnętrzną ciepłotę ciała to:

● wewnętrzny transfer ciepła;

● unaczynienie;

● ułożenie ciała.

Tabela 3.1. Stosunek powierzchni ciała do masy ciała [według Cowett R.M.]

3.2. Mechanizmy zapobiegające utracie ciepła

Noworodek donoszony w warunkach ekspozycji na ochłodzenie może zbilansować utratę ciepła poprzez:

● termogenezę bezdrżeniową;

● podwyższenie metabolizmu związane ze wzrostem zużycia tlenu;

● wzrost aktywności mięśni szkieletowych;

● skurcz naczyń obwodowych.

Noworodek, a szczególnie wcześniak, ma ograniczoną zdolność do wytwarzania ciepła poprzez termogenezę drżeniową. Może je natomiast uzyskać na drodze bezdrżeniowej z brązowej tkanki tłuszczowej, zlokalizowanej m.in. w okolicach karku, między łopatkami, dookoła nerek oraz wzdłuż aorty. Tkanka ta odkłada się u noworodka po 29. tygodniu ciąży i stanowi rezerwę energetyczną. U noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała jej ilość jest minimalna.

Noworodek jest szczególnie wrażliwy na utratę ciepła z powodu kilku czynników. Należą tu:

● znacznie zwiększony stosunek powierzchni do masy ciała w porównaniu z dorosłym;

● ograniczona zdolność do uzyskania ciepła na drodze drżeniowej;

● niedobór brązowej tkanki tłuszczowej i glikogenu;

● wzmożona utrata ciepła po urodzeniu związana z parowaniem płynu owodniowego pokrywającego ciało dziecka.

Reakcja organizmu na oziębienie wywołana jest stymulacją:

● receptorów zimna na skórze;

● receptorów ciepła zlokalizowanych w podwzgórzu;

● układu nerwowego sympatycznego (uwalnianie noradrenaliny, skurcz naczyń).

Ośrodek termoregulacji zlokalizowany jest w podwzgórzu [ryc. 3.4]. Obniżenie temperatury skóry do 35–36°C uruchamia procesy termogenezy bezdrżeniowej, regulowanej m.in. przez uwalnianie noradrenaliny. Wytwarzanie ciepła związane jest ze wzrostem aktywności metabolicznej oraz zużycia tlenu.

Rycina 3.4. Koncepcja regulacji cieplnej u człowieka [według Bruck K. 1991].

Głównym substratem energetycznym jest brązowa tkanka tłuszczowa. Oziębienie, szczególnie przedłużone i nasilone, wiąże się z wystąpieniem wielu niekorzystnych zmian w organizmie noworodka i może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.

3.3. Następstwa oziębienia

Następstwami oziębienia są:

● wzrost przemian metabolicznych i zużycia tlenu;

● potencjalne wystąpienie hipoksemii (PaO₂ poniżej 50 mmHg);

● kwasica metaboliczna (związana ze zwiększoną glikolizą beztlenową);

● wyczerpanie rezerw glikogenowych;

● obniżenie stężenia glukozy we krwi.

Niewydolność termogenezy uwidacznia się przy obniżeniu prężności tlenu we krwi tętniczej poniżej 45 mmHg [tab. 3.2].

Tabela 3.2. Objawy związane z umiarkowaną hipotermią (32–36°C)

3.4. Neutralna ciepłota otoczenia

Noworodkowi należy zapewnić neutralną ciepłotę otoczenia, która pozwala na utrzymanie przez dziecko optymalnej temperatury ciała. Neutralna temperatura otoczenia umożliwia zminimalizowanie zużycia tlenu oraz wydatków energetycznych przy zachowaniu skórnej ciepłoty ciała na poziomie 36,5°C.

Istotne jest uwzględnienie szczególnej wrażliwości na utratę ciepła przez wcześniaki, która wiąże się z:

● funkcjonalną poikilotermią (zmiennocieplnością);

● stosunkiem powierzchni utraty ciepła do masy ciała 5–6 razy większym w porównaniu z dorosłymi;

● niższymi rezerwami energetycznymi i zmniejszoną zdolnością produkcji ciepła;

● niewielką ilością tkanki tłuszczowej brązowej i podskórnej;

● niedostateczną keratynizacją skóry;

● wzmożonym (8–10 razy) parowaniem przez skórę;

● częstszym niż u noworodków donoszonych występowaniem zaburzeń chorobowych.

Niewydolną reakcję na zimno obserwuje się również u noworodków donoszonych w następujących sytuacjach klinicznych:

● niedotlenienie (PaO₂ poniżej 50 mmHg);

● krwotok wewnątrzczaszkowy;

● wady ośrodkowego układu nerwowego;

● hipoglikemia objawowa.

Optymalne środowisko należy utrzymywać ze względu na konieczność:

● zapewnienia prawidłowej ciepłoty ciała;

● normalizacji przemian metabolicznych związanych z wytwarzaniem ciepła;

● zachowania homeostazy organizmu;

● zwiększenia szans na przeżycie.

3.5. Zapobieganie utracie ciepła

Czynności zapobiegające oziębieniu noworodka należy rozpocząć bezpośrednio po urodzeniu. Szczególnie ważne jest to u noworodków urodzonych przedwcześnie, z masą ciała poniżej 1500 g.

Należy uwzględnić następujące elementy:

● zapewnienie optymalnej temperatury otoczenia na sali porodowej (zależne od masy ciała dziecka: dla wcześniaków około 25°C, dla noworodków donoszonych 21–22°C);

● przykrywanie ciała pacjenta;

● umieszczenie pod otwartym promiennikiem ciepła w czasie zabiegów pielęgnacyjnych po urodzeniu;

● umieszczenie w zamkniętym, ogrzanym inkubatorze (wcześniaki, noworodki z zaburzeniami adaptacyjnymi i chorobowymi);

● stosowanie folii lub plastikowych worków dla wcześniaków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży.

Naturalna ciepłota ciała po urodzeniu zależy od masy urodzeniowej. Wymogi cieplne względem otoczenia ulegają również zmianie w czasie [tab. 3.3

Tabela 3.3. Średnie wartości ciepłoty otoczenia dla zapewnienia neutralnego środowiska cieplnego u noworodków w zależności od masy urodzeniowej [według Hey E.N.]].

3.6. Hipertermia

Hipertermię rozpoznaje się u noworodka, u którego stwierdza się temperaturę głęboką ciała powyżej 37,5°C. Stan ten występuje u 1–2,5% noworodków donoszonych. Jego przyczyną może być sepsa bakteryjna. Do najczęstszych mechanizmów wyzwalających podwyższenie ciepłoty u noworodka zalicza się:

● wpływ podwyższonej ciepłoty otoczenia – przegrzanie;

● wzrost aktywności metabolicznej (stan drgawkowy);

● odwodnienie (najczęściej w 3. lub 4. dobie życia);

● działanie toksyn bakteryjnych i wirusowych (stymulacja produkcji interleukiny 1 przez granulocyty i makrofagi);

● działanie pirogenów endogennych stymulujących m.in. produkcję prostaglandyny E₂;

● znieczulenie zewnątrzoponowe matki w czasie porodu.

Hipertermia wywołuje rozszerzenie naczyń, nasilenie parowania poprzez pocenie (zdolność do pocenia stwierdza się u noworodków urodzonych powyżej 30.–32. tygodnia ciąży) oraz niewidoczną utratę wody w czasie oddychania.

Podsumowując, utrzymanie optymalnego środowiska cieplnego otoczenia i właściwej temperatury ciała noworodka jest jednym z najważniejszych czynników efektywnej pomocy neonatologicznej.

Piśmiennictwo

Levene M.I., Tudehope D.I., Thearle M.J.: Thermoregulation. W: Essentials of neonatal medicine. Blackwell Science Ltd., Oxford–London Malden–Carlton–Victoria–Paris 2000.

Martin R.I., Fanaroff A.A., Walsh M.C.: Provisions for neonatal care. W: Neonatal Perinatal Medicine. Wyd. 8. Mosby St. Louis 2005.

Power G.G., Blood A.B., Hunter C.J.: Perinatal Thermal Physiology. W: Fetal and Neonatal Physiology (red. Pollin R.A. i in.). W.B. Saunders, Philadelphia 2004.

Pytania sprawdzające

1. Do utraty ciepła u noworodka dochodzi na drodze:

a) konwekcji i promieniowania,

b) parowania,

c) przewodzenia,

d) wszystkie odpowiedzi prawidłowe.

2. Głównym mechanizmem utraty ciepła u noworodka jest:

a) konwekcja,

b) parowanie,

c) przewodzenie,

d) promieniowanie.

3. Noworodek jest szczególnie wrażliwy na utratę ciepła z powodu:

a) niezdolności do uzyskania ciepła na drodze bezdrżeniowej,

b) znacznie zwiększonego stosunku powierzchni do masy ciała,

c) niedoboru żółtej tkanki tłuszczowej,

d) wszystkie odpowiedzi prawidłowe.

4. Hipertermię rozpoznaje się u noworodka z głęboką temperaturą ciała:

a) powyżej 36,6°C,

b) powyżej 38°C,

c) powyżej 37,5°C,

d) powyżej 39°C.

5. Najczęstsze mechanizmy wyzwalające hipertermię u noworodka to:

a) działanie toksyn bakteryjnych i wirusowych,

b) działanie pirogenów endogennych,

c) wpływ podwyższonej ciepłoty otoczenia,

d) przewodnienie,

e) po znieczuleniu nadoponowym.

Prawidłowe odpowiedzi

1 – d

2 – b

3 – b

4 – c

5 – a, b, c, e