Читать книгу Neonatologia - Группа авторов - Страница 4

1.1.1. Definicja

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) za noworodka urodzonego przedwcześnie (wcześniaka) uważa się dziecko urodzone po 22. tygodniu ciąży, a przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży (przed 259. dniem ciąży od pierwszego dnia ostatniej miesiączki), niezależnie od urodzeniowej masy ciała noworodka. Dla celów sprawozdawczości statystycznej zalicza się jednakże tylko noworodki, których urodzeniowa masa ciała wynosiła co najmniej 500 g. Problemy z użyciem tej definicji dla celów porównania jakości opieki perinatalnej wynikają z następujących faktów:

● Każdy noworodek ma swoje własne tempo dojrzewania i wzrastania, w szczególności noworodki z ciąż wielopłodowych dojrzewają szybciej, a rosną wolniej od noworodków z ciąż pojedynczych.

● Pierwszy dzień ostatniej miesiączki nie zawsze jest znany, a poza tym na jego podstawie można określić jedynie przybliżony rzeczywisty czas trwania ciąży.

● Badania USG, pomocne dla celów uściślenia trwania ciąży i wzrastania płodu, nadal nie są powszechnie dostępne w większości krajów świata.

Przez pojęcie „skrajne wcześniactwo” rozumie się noworodki urodzone przed ukończeniem 32. tygodnia ciąży. Noworodki te, zwłaszcza urodzone przed 28. tygodniem trwania ciąży, mają bardzo wysokie wskaźniki chorobowości i umieralności oraz wysoką częstość uszkodzeń układu nerwowego i zaburzeń rozwoju psychoruchowego.

1.1.2. Epidemiologia

Ocena rzeczywistej częstości wcześniactwa jest trudna, większość statystyk światowych opiera się bowiem na kryterium urodzeniowej masy ciała, a nie kryterium dojrzałości jako wykładnika porodu przedwczesnego. Ponadto w niektórych krajach funkcjonują definicje przedwczesnego porodu niezgodne z definicją WHO.

Liczba noworodków urodzonych przedwcześnie zmniejsza się w Polsce od 1984 roku w związku ze znacznym spadkiem całkowitej liczby urodzeń. Należy podkreślić, że liczba porodów przedwczesnych spada wolniej niż ogólna liczba porodów. Wynika to m.in. ze wzrostu częstości ciąż wielopłodowych, a także ze zmiany definicji żywego urodzenia (od 1994 roku), w wyniku której noworodki o masie ciała 500–600 g zaczęły być włączane do statystyki urodzeń.

Odsetek porodów przedwczesnych w Polsce także powoli się obniża, ale nadal jest nieco wyższy niż w innych krajach Unii Europejskiej. W 2014 roku według danych GUS w Polsce przed 37. tygodniem ciąży urodziło się (żywo i martwo) 27 581 noworodków, co stanowiło 7,1% wszystkich urodzeń. Współczynnik skrajnego wcześniactwa wynosił w Polsce w 2013 roku 1,2% (4315 noworodki). Jak wynika z badań przeprowadzonych w ramach programu MOSAIC, odsetek skrajnego wcześniactwa w objętych programem regionach Polski należy do najwyższych w Unii Europejskiej. Dokładne dane, dotyczące jedynie urodzeń żywych, zawiera tabela 1.1.

Tabela 1.1. Urodzenia żywe i zgony noworodków w 2012 roku w Polsce w zależności od czasu trwania ciąży (według Rocznik Demograficzny 2013, GUS)

¹ Odsetek ogólnej liczby urodzeń/zgonów.

² Na 1000 urodzeń żywych w danej kategorii.

Jak wynika z przedstawionej tabeli, noworodki urodzone przed 36. tygodniem ciąży mają 25-krotnie, a urodzone przed 28. tygodniem ciąży ponad 250-krotnie wyższe ryzyko zgonu niż noworodki donoszone. Wyższy współczynnik skrajnego wcześniactwa w Polsce w sposób oczywisty wpływa na wskaźniki umieralności noworodków i niemowląt i bez jego obniżenia niemożliwa jest dalsza poprawa w tym zakresie.

1.1.3. Przyczyny

Poród przedwczesny jest wynikiem wielu mechanizmów, z których nie wszystkie są w pełni zrozumiałe. Jest on następstwem kombinacji kilkudziesięciu czynników społecznych i medycznych, najważniejsze z nich wymieniono w tabeli 1.2.

Porody przedwczesne najczęściej zdarzają się wśród kobiet biednych, niewykształconych, młodych i samotnych. Bardzo istotne znaczenie ma rodzaj wykonywanej pracy, liczba godzin spędzanych w pracy oraz narażenie na czynniki szkodliwe w miejscu pracy. Udowodniono, że kobieta pracująca powyżej 45 godz. tygodniowo ma blisko 3-krotnie większe ryzyko porodu przedwczesnego niż kobieta pracująca mniej niż 40 godz. tygodniowo. Najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym ryzyka porodu przedwczesnego jest uprzedni poród przedwczesny. Wykazano, że u kobiet, u których 2 poprzednie ciąże zakończyły się o czasie, częstość porodów przedwczesnych wynosi 2,6%, a u których 2 poprzednie ciąże ukończyły się przedwcześnie, wzrasta do 28,4%.

Tabela 1.2. Najważniejsze czynniki zwiększające ryzyko przedwczesnego porodu, małej masy urodzeniowej i wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu u noworodka

Kursywą oznaczono czynniki, które szczególnie predestynują do zahamowania wzrostu płodu

Wśród medycznych przyczyn porodów przedwczesnych na pierwszy plan wysuwa się 5 dużych grup:

● infekcja wewnątrzmaciczna i/lub przedwczesne odpływanie płynu owodniowego;

● niewydolność szyjki macicy;

● ciąże mnogie;

● zaburzenia wewnątrzmacicznego rozwoju płodu;

● nieprawidłowości łożyska i krwawienia z dróg rodnych.

W około 20% porodów przedwczesnych nie udaje się wykryć przyczyny, należy jednakże zawsze podejrzewać, że czynnikiem wyjściowym była subkliniczna infekcja wewnątrzmaciczna.

Oddzielną grupę stanowią „jatrogenne” porody przedwczesne, w których przedwczesne zakończenie ciąży zostało spowodowane chorobą ciężarnej lub objawami zagrożenia życia płodu.

1.1.4. Profilaktyka i leczenie

W profilaktyce ważną rolę odgrywają regulacje prawne, które mają na celu ochronę pracujących kobiet ciężarnych. Należą do nich:

● skracanie dnia pracy,

● zmiana ciężkiej lub wykonywanej w szkodliwych warunkach pracy na inną,

● okresowe zwolnienia od pracy.

Szczególnie ważny element profilaktyki stanowi szerzenie oświaty zdrowotnej i seksualnej wśród nastolatków, co sprzyja zmniejszeniu liczby nieplanowanych i niechcianych ciąż.

Jak wynika ze światowych doświadczeń, bardzo ważne jest rozwinięcie i utrzymywanie trójstopniowego programu opieki perinatalnej z wydzieleniem ośrodków referencyjnych, które są w stanie objąć kompleksową opieką zarówno kobiety ciężarne z zagrażającym porodem przedwczesnym, jak i przedwcześnie urodzone noworodki. Podstawową rolę odgrywa wczesna identyfikacja zagrożonych ciężarnych i w razie konieczności szybkie przesłanie ich do ośrodków referencyjnych.

Zasadniczym celem leczenia zagrażającego porodu przedwczesnego jest zahamowanie czynności skurczowej i przedłużenie czasu trwania ciąży. W przypadku niemożności zahamowania postępu porodu jedynym działaniem, które ma udowodnioną skuteczność w poprawie rokowania u noworodka, przez przyspieszenie dojrzewania płodu, jest zastosowanie glikokortykosteroidów u kobiety ciężarnej.

1.1.5. Następstwa

Poród niedojrzałego noworodka, zwłaszcza obarczonego skrajnym wcześniactwem, jest nadal najważniejszym problemem współczesnej neonatologii, jak również czynnikiem powodującym ciągły, szybki rozwój tej dziedziny medycyny. Podstawowy cel działań leczniczych polega bowiem nie tylko na uratowaniu życia wcześniaków, lecz także na uniknięciu ciężkich powikłań wcześniactwa i zapewnieniu dzieciom możliwie niezakłóconego rozwoju psychoruchowego i społecznego. Taka terapia nie jest możliwa bez utworzenia regionalnych centrów perinatologicznych oraz bez wystarczającego dopływu środków finansowych. Leczenie skrajnie niedojrzałych wcześniaków wymaga, oprócz wiedzy i zaangażowania personelu, także zastosowania bardzo nowoczesnych, ale i drogich metod leczniczych.

Najważniejsze ogólne problemy związane z wcześniactwem zawarte są w tabeli 1.3.

Tabela 1.3. Najważniejsze problemy związane ze skrajnym wcześniactwem (opracowanie własne)

Bardzo ważną, a nie docenianą częścią terapii jest długotrwała, prowadzona przez wielu specjalistów opieka nad skrajnymi wcześniakami po wypisaniu ze szpitala. Wszystkie wcześniaki urodzone przed 32. tygodniem ciąży powinny uczestniczyć w co najmniej dwuletnich (najlepiej sześcioletnich) programach kontroli i stymulacji rozwoju z uwzględnieniem: rehabilitacji neurologicznej i/lub oddechowej, profilaktycznych badań okulistycznych i audiologicznych, psychologicznej oceny rozwoju, oceny neurologicznej i logopedycznej oraz wczesnego rozpoznawania i korekcji zaburzeń poznawczych (pamięci, koncentracji itp.).