Читать книгу Neonatologia - Группа авторов - Страница 7

1.4.1. Podział umieralności

Prawidłowe sprawozdania i analiza kart zgonów dostarczają informacji, które pozwalają na ocenę oraz porównanie jakości opieki prenatalnej i postnatalnej. Najważniejsze współczynniki umieralności wymieniono poniżej:

● Współczynnik umieralności przedporodowej – obejmuje zgony płodów przed rozpoczęciem akcji porodowej (rejestrowane jako martwe urodzenia).

● Współczynnik umieralności śródporodowej – obejmuje zgony płodów w czasie trwania akcji porodowej (od wielu lat w Polsce takie przypadki zdarzają się wyjątkowo rzadko).

● Współczynnik umieralności okołoporodowej – jest sumą współczynników umieralności przedporodowej, śródporodowej i wczesnej umieralności noworodkowej. Obejmuje wszystkie martwe urodzenia oraz zgony noworodków do 6. doby życia włącznie.

● Współczynnik umieralności noworodkowej – obejmuje zgony dzieci w okresie noworodkowym (ale jedynie w ciągu pierwszych 4 tygodni życia, do 27. doby życia włącznie; należy pamiętać, że zgon noworodka w ciągu pierwszych 24 godz. życia jest klasyfikowany jako zgon w zerowej dobie życia). W ramach tego współczynnika wyróżnia się:

■ współczynnik wczesnej umieralności noworodkowej – obejmuje zgony noworodków od 0 do 6. doby życia włącznie,

■ współczynnik późnej umieralności noworodkowej – obejmuje zgony noworodków od 7. do 27. doby życia włącznie.

● Współczynnik umieralności niemowląt – obejmuje zgony w ciągu roku życia dziecka (do 364. doby życia włącznie), łącznie ze zgonami w okresie noworodkowym.

● Współczynnik umieralności matczynej – obejmuje zgony kobiet w związku z powikłaniami ciąży, porodu i połogu.

Zgodnie z obowiązującą definicją WHO statystyka medyczna dotycząca urodzeń obejmuje wszystkie noworodki, które w chwili urodzenia ważyły 500 g lub więcej, a jeżeli nie jest znana masa urodzeniowa – urodzone po 22. tygodniu ciąży lub z długością ciała co najmniej 25 cm.

Współczynniki oblicza się, dzieląc liczbę zgonów w odpowiedniej kategorii przez liczbę urodzeń żywych i martwych (współczynnik umieralności przedporodowej, współczynnik umieralności śródporodowej i współczynnik umieralności okołoporodowej) lub jedynie przez liczbę urodzeń żywych (współczynnik umieralności noworodkowej, współczynnik umieralności niemowląt, współczynnik umieralności matczynej) i podaje na 1000 lub, rzadziej, na 100 000 urodzeń. Tabela 1.6 zawiera liczbę zgonów i współczynniki umieralności w Polsce w roku 2012 i dla porównania w 1970 roku.

Tabela 1.6. Martwe urodzenia, zgony noworodków i niemowląt oraz współczynniki umieralności w Polsce w latach 1970 i 2012 (według Rocznika Demograficznego 2013, GUS)

WU – współczynnik umieralności (na 1000 urodzeń żywych lub żywych i martwych).

1.4.2. Analiza zmian współczynników umieralności w Polsce

Wszystkie współczynniki umieralności perinatalnej w Polsce systematycznie się obniżają [ryc. 1.1]. W ciągu ostatnich 50 lat współczynnik umieralności niemowląt obniżył się w Polsce ponad 10 razy. Spadek ten był szczególnie szybki w latach 60. i ponownie w połowie lat 90. XX wieku. W latach 60. wynikał on głównie z obniżenia współczynnika umieralności postneonatalnej (28.–364. dzień życia) i wiązał się przede wszystkim z wprowadzeniem powszechnych szczepień ochronnych i spadkiem zachorowań na choroby zakaźne. W latach 90. spadek liczby zgonów niemowląt wynikał głównie z ograniczenia umieralności noworodkowej i wiązał się z poprawą opieki prenatalnej, szerokim zastosowaniem steroidoterapii przedurodzeniowej, wprowadzeniem programu poprawy opieki perinatalnej, koncentracją patologii położniczej i noworodkowej w specjalistycznych ośrodkach, uruchomieniem specjalistycznego transportu noworodkowego i szybkim rozwojem intensywnej terapii neonatologicznej (m.in. użyciem surfaktantu i nowych technik wentylacji).

Rycina 1.1. Współczynniki umieralności noworodków i niemowląt w Polsce w latach 1960–2012.

Najniższy współczynnik umieralności niemowląt w 2011 roku stwierdzono w województwie mazowieckim (3,4), najwyższy – w województwie zachodniopomorskim (6,06). Należy dodać, że GUS oblicza współczynniki umieralności na podstawie miejsca zamieszkania matki, a nie miejsca zgonu noworodka, co pozwala na ograniczenie wpływu koncentracji patologii położniczej i neonatologicznej w ośrodkach III poziomu opieki perinatalnej, zlokalizowanych w dużych miastach, na współczynniki umieralności.

Dalsza poprawa współczynników umieralności jest pożądana i możliwa do osiągnięcia. Wobec małej liczby zgonów w okresie postneonatalnym należy skoncentrować się na dalszym ograniczeniu liczby zgonów w okresie noworodkowym oraz liczby zgonów przedporodowych. Ważną rolę odegrać tu mogą programy oświaty zdrowotnej, skierowane do kobiet w okresie rozrodczym, poradnictwo przedmałżeńskie, dalsza poprawa opieki prenatalnej oraz podwyższenie statusu ekonomicznego społeczeństwa.

Zgony noworodków stanowią w chwili obecnej ponad 60% zgonów niemowląt. Zdecydowana ich większość dotyczy noworodków skrajnie niedojrzałych i urodzonych z bardzo małą masą ciała lub noworodków z wadami wrodzonymi. Urodzeniowa masa ciała jest najsilniejszym determinantem umieralności noworodków. Noworodki VLBW stanowią niecały procent (0,83%) ogólnej liczby żywych urodzeń w Polsce, ale w grupie tej dochodzi do 58% zgonów noworodków i 47% zgonów niemowląt. Noworodki LBW mają ponad 50 razy wyższe ryzyko zgonu niż noworodki urodzone z masą ciała powyżej 2500 g. W grupie noworodków VLBW ryzyko zgonu jest 500 razy wyższe [ryc. 1.2].

Rycina 1.2. Współczynnik umieralności noworodkowej w zależności od urodzeniowej masy ciała w Polsce w 2012 roku.

Dalsze obniżenie współczynnika umieralności noworodkowej, a więc również niemowlęcej, nie jest możliwe bez znacznych nakładów finansowych koniecznych dla dalszego rozwoju nowoczesnych metod intensywnej terapii noworodka i organizacji opieki nad skrajnie niedojrzałym noworodkiem.

1.4.3. Przyczyny zgonów noworodków i niemowląt

Za większość zgonów niemowląt odpowiadają 3 grupy chorób. Są to kolejno (w nawiasie odsetek liczby zgonów w 2011 roku):

● wcześniactwo i zaburzenia rozwoju płodu (36,7%);

● wrodzone wady rozwojowe i aberracje chromosomowe (34,4%);

● niedotlenienie wewnątrzmaciczne i zamartwica urodzeniowa (6,8%).

Choroby zakaźne i pasożytnicze były przyczyną 2,1% zgonów, podobnie jak zapalenie płuc (do 1970 roku najczęstsza przyczyna zgonu).

1.4.4. Porównanie międzynarodowe

Światowe współczynniki umieralności okołoporodowej i noworodkowej na początku drugiej dekady XXI wieku wynosiły odpowiednio 31 na 1000 wszystkich urodzeń i 20 na 1000 żywych urodzeń. Oznacza to, że na świecie dochodziło co roku do 4,1 miliona zgonów w okresie okołoporodowym i ponad 2,8 miliona zgonów noworodków. Oba współczynniki są 5–10 razy wyższe w krajach rozwijających się niż w krajach rozwiniętych. Do 98% zgonów noworodków dochodzi w krajach rozwijających się, najwięcej w Azji. Według „The world factbook” współczynnik umieralności niemowląt w 2013 roku wahał się od 1,81 w Monako do 187,5 w Afganistanie. Według danych Banku Światowego współczynnik umieralności noworodków w 2013 roku od 1 w Luksemburgu i na Islandii do 47 w Angoli. Dane dla wybranych krajów podane są w tabeli 1.7.

Współczynnik umieralności niemowląt w Europie w 2012 roku wynosił od 1,1 na Islandii do 12,1 w Gruzji [ryc. 1.3]. Współczynniki umieralności sytuują Polskę na jednym z ostatnich miejsc w Unii Europejskiej. Wyższe współczynniki umieralności zarówno noworodków, jak i niemowląt mają w Unii jedynie Bułgaria, Łotwa, Malta, Rumunia, Słowacja i Węgry. Należy jednak podkreślić, że współczynniki umieralności noworodków w niektórych krajach Europy mogą być zaniżone na skutek odmiennej definicji żywego urodzenia i zgonu noworodka (głównie w krajach Europy Wschodniej) oraz na skutek faktu, że w większości krajów Europy powszechnie praktykuje się terminację ciąż obarczonych ciężkimi wadami płodu przed 20. tygodniem ciąży [ryc. 1.4].

Tabela 1.7. Umieralność noworodków i niemowląt oraz współczynnik umieralności okołoporodowej w wybranych krajach [Rocznik Demograficzny GUS 2013 – dane z lat 2009–2011, dane Banku Światowego 2013].

Przyczyny tak wysokich współczynników umieralności w Polsce są następujące:

● wysoki wskaźnik wcześniactwa;

● wysoki wskaźnik małej masy urodzeniowej;

● niepełne funkcjonowanie trójstopniowego programu opieki perinatalnej;

● niedostateczne nakłady finansowe, ograniczające możliwość zastosowania niektórych najnowszych metod terapii noworodka (np. natlenianie pozaustrojowe, wybiórcze oziębianie głowy w ciężkiej zamartwicy);

● wyższa niż w innych krajach rozwiniętych śmiertelność noworodków urodzonych przed 28. tygodniem trwania ciąży i z masą ciała poniżej 1000 g;

● duża liczba noworodków urodzonych z ciężkimi wadami wrodzonymi, będąca wynikiem m.in. mniejszej niż w innych krajach europejskich liczby aborcji ze względów medycznych, np. w przypadku ciężkich wad wrodzonych u płodu;

● stosowanie w sprawozdawczości statystycznej definicji urodzeń i zgonów zgodnych z WHO (od 1994 roku) i objęcie sprawozdawczością statystyczną wszystkich noworodków urodzonych z masą ciała powyżej 500 g i po 22. tygodniu trwania ciąży;

● zawyżanie liczby zgonów w sprawozdawczości, np. przez włączanie zgonów noworodków urodzonych w 22. tygodniu ciąży czy włączanie do umieralności okołoporodowej zgonów noworodków po 6. dobie życia.

Porównanie wskaźników umieralności noworodkowej i okołoporodowej jest trudne nawet w krajach europejskich ze względu na różne definicje żywego i martwego urodzenia oraz różną politykę aborcyjną. W niektórych krajach Europy Wschodniej (w Bułgarii, w Estonii, na Litwie, na Łotwie, w Rosji, na Ukrainie) noworodki, które urodziły się z masą ciała poniżej 1000 g martwe albo zmarły w ciągu pierwszego tygodnia życia, są rejestrowane jako poronienia i nie wlicza się ich do statystyk umieralności. Ma to oczywisty wpływ na obniżenie wskaźnika wcześniactwa oraz współczynników umieralności okołoporodowej i noworodkowej w tych krajach. Pomimo to kraje te (z wyjątkiem Estonii) mają najwyższe współczynniki umieralności okołoporodowej w Europie. W kilku krajach Europy Zachodniej (np. w Belgii i Norwegii) oraz w Czechach noworodki urodzone martwo przed 28. tygodniem trwania ciąży lub z masą ciała poniżej 1000 g nie są wliczane do umieralności okołoporodowej. Zastosowanie takiej definicji powoduje obniżenie współczynnika umieralności okołoporodowej w Polsce z 8,5 (według GUS, 22. miejsce w Unii Europejskiej) do 7,5 (według Eurostat, 17. miejsce w UE).

Rycina 1.3. Umieralność noworodków i niemowląt w krajach europejskich w latach 2002–2003 (według Eurostat database 2006).

Duży wpływ na wskaźniki umieralności mają także regulacje prawne dotyczące aborcji. W krajach, gdzie powszechnie dokonuje się aborcji ze wskazań medycznych, wady rozwojowe stanowią zdecydowanie mniejszy odsetek przyczyn zgonów, co jednocześnie obniża ogólną umieralność okołoporodową i noworodkową.

Rycina 1.4. Współczynniki umieralności noworodkowej w krajach Unii Europejskiej w 2013 roku (według danych UNICEF).

Województwa wielkopolskie i lubuskie uczestniczyły w międzynarodowym programie Models of organising access to intensive care for very preterm births (MOSAIC), mającym na celu porównanie wybranych parametrów opieki perinatalnej w 9 różnych regionach Unii Europejskiej. Wyniki programu wskazywały jednoznacznie, że jedną z przyczyn wysokich współczynników umieralności w Polsce jest duża liczba zgonów noworodków z letalnymi bądź bardzo ciężkimi wadami wrodzonymi.

Wyższy współczynnik umieralności noworodkowej w Polsce wynika także z niskiego odsetka przeżywalności noworodków ELBW i noworodków skrajnie niedojrzałych, ponieważ w grupach tych dochodzi do ponad 50% wszystkich zgonów noworodków.

Wyniki programu MOSAIC wykazały, że przeżywalność noworodków urodzonych w 24.–26. tygodniu trwania ciąży w Polsce jest niższa niż w porównywanych krajach Unii Europejskiej. Na przykład przeżywalność noworodków urodzonych w 26. tygodniu ciąży wynosiła (według danych regionalnych z programu MOSAIC) 39% w Polsce, 54% we Flandrii (Belgia), 63% w Regionie Lazio (Włochy), 65% w północnej Francji, 81% w Hesji (Niemcy) i 85% w północnej Anglii.

Inni autorzy również podają wyższe wskaźniki przeżywalności tak niedojrzałych noworodków: 56% we Francji, 72% w Belgii i 82% w Kanadzie.

W Polsce w 2004 roku zmarło 52% noworodków ELBW w porównaniu z 38% w Finlandii w 1997 roku. Przeżywalność noworodków VLBW w Polsce wynosiła 71,5% wobec 87% w Kanadzie.