Читать книгу Neonatologia - Группа авторов - Страница 12

Dokonanie oceny dojrzałości dziecka jest szczególnie ważne u noworodków wykazujących cechy wcześniactwa, ponieważ ułatwia ustalenie właściwego postępowania leczniczego i pielęgnacyjnego oraz przewidywanie typowych dla tego stanu zaburzeń chorobowych.

W praktyce klinicznej szerokie zastosowanie znalazły punktowe skale oceny dojrzałości noworodka opracowane przez Dubowitza i wsp. oraz Ballarda i wsp. [ryc. 2.1, tab. 2.4–2.5].

Ocena dojrzałości w zmodyfikowanej skali Ballarda jest skróconą skalą oceny. Uwzględnia ona punktową ocenę morfologicznych [tab. 2.5] i neurologicznych [ryc. 2.1] cech noworodka. Suma punktów pozwala na przybliżone określenie czasu trwania ciąży z dokładnością do ± 2 tygodni [tab. 2.4)].

Rycina 2.1. Ocena dojrzałości w zmodyfikowanej skali Ballarda – cechy neurologiczne [Ballard i wsp. 1991].

Tabela 2.4. Ocena dojrzałości w zmodyfikowanej skali Ballarda [Ballard i wsp. 1991]

W ocenie dojrzałości należy uwzględnić wymienione poniżej charakterystyczne cechy morfologiczne przedwcześnie urodzonego noworodka.

● Maź płodowa – zaczyna być wytwarzana w 20.–24. tygodniu życia płodowego. Chroni skórę noworodka przed niekorzystnym działaniem płynu owodniowego i drobnoustrojów. Maź płodowa zanika od 36. tygodnia ciąży.

● Skóra płodu jest cienka, niemal przezroczysta; widać biegnące pod nią naczynia krwionośne. W trakcie rozwoju wewnątrzmacicznego skóra staje się grubsza, mniej podatna na uszkodzenia, mniej przezroczysta. Skóra donoszonego noworodka jest bladoróżowa z dobrze rozwiniętą tkanką podskórną.

● Meszek płodowy pojawia się na skórze całego ciała noworodka w 20. tygodniu ciąży i znika, począwszy od 28. tygodnia ciąży, najpierw z twarzy i przedniej powierzchni tułowia. U donoszonych noworodków pozostałości meszku płodowego mogą być widoczne w okolicy barków.

● Bruzdy na powierzchni podeszwowej stóp pojawiają się od palców do pięty. U noworodków z wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrastania bruzdy mogą rozwinąć się nieproporcjonalnie szybciej w stosunku do wieku płodowego. Ocena bruzd jest wiarygodna tylko w pierwszych 12. godzinach życia.

● Powieki płodu zarastają w 3. miesiącu życia płodowego i otwierają się pomiędzy 26. a 30. tygodniem ciąży.

● Małżowina uszna przed 34. tygodniem ciąży jest pozbawiona chrząstki, a po zagięciu nie wraca do pierwotnego kształtu.

● Gruczoły sutkowe rozwijają się w wyniku odkładania tkanki tłuszczowej pod wpływem matczynych estrogenów. Uniesienie otoczki sutka zaczyna być widoczne od 34. tygodnia życia płodowego.

● Narządy płciowe męskie. Jądra zstępują po 28. tygodniu ciąży i zazwyczaj są obecne w mosznie w 37. tygodniu.

Tabela 2.5. Ocena dojrzałości w zmodyfikowanej skali Ballarda – cechy morfologiczne [Ballard i wsp. 1991]

W badaniu cech neurologicznych przedwcześnie urodzonego noworodka [ryc. 2.1] wykorzystywane są wymienione poniżej cechy:

● Ocena postawy.

● Kąt zgięcia dłoni – między kłębikiem a dłoniową powierzchnią przedramienia po maksymalnym przygięciu dłoni w kierunku przedramienia.

● Ułożenie ramion – w pozycji na plecach ocenia się kąt zgięcia w stawie łokciowym, który powstaje po zgięciu przedramion na 5 sekund, a następnie pełnym ich wyprostowaniu i powrocie kończyn do naturalnej pozycji.

● Kąt podkolanowy – w pozycji na plecach z ustabilizowaną miednicą mierzy się kąt podkolanowy po przygięciu kolan do klatki piersiowej, a następnie wyprostowaniu podudzia.

● Objaw szarfy – w pozycji na plecach ocenia się położenie łokcia względem linii pośrodkowej ciała po pociągnięciu dłoni na wysokości szyi w kierunku przeciwległego barku.

● Próba pięta–ucho – w pozycji na plecach ocenia się odległość między stopą a głową oraz stopień wyprostu w stawie kolanowym po przyciągnięciu stopy dziecka w kierunku głowy.

Piśmiennictwo

Ballard J.L., Khoury J.C., Wedig K., Wang L., Eilers-Walsman B.L., Lipp R.: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. Journal Pediatrics 1991, 119, 417–423.

Jones K.L. (red.): Smith’s recognizable patterns of human malformations. Wyd. 5. W.B. Saunders, Philadelphia 1997.

Vanucci R.C., Yager J.Y.: The central nervous system. W: Neonatal-Perinatal Medicine (red. Fanaroff A.A., Martin R.J.). Wyd. 7. Mosby, St. Louis 2002.

Pytania sprawdzające

1. W skali Apgar ocenia się następujące parametry, z wyjątkiem:

a) zabarwienia powłok skórnych;

b) czynności serca;

c) stękania;

d) reakcji na bodźce.

2. W zmodyfikowanej skali Ballarda ocenia się następujące parametry:

a) wygląd skóry,

b) obecność meszku płodowego,

c) narządy płciowe,

d) wszystkie powyższe.

3. W ocenie dojrzałości noworodka należy wziąć pod uwagę:

a) napięcie mięśniowe,

b) masę ciała,

c) obwód głowy,

d) długość ciemieniowo-siedzeniową.

4. Milia to:

a) objaw zakażenia gronkowcowego,

b) objaw zakażenia wirusem Herpes,

c) zaczopowane ujścia gruczołów łojowych występujące na nosie i brodzie zdrowego noworodka,

d) torbiele wypełnione treścią surowiczą występujące w linii pośrodkowej na podniebieniu.

5. Objaw szarfy

a) należy do odruchów fizjologicznych noworodka,

b) polega na przygięciu stopy noworodka do obręczy biodrowej,

c) stanowi element oceny dojrzałości noworodka,

d) wszystkie odpowiedzi są prawidłowe.

Prawidłowe odpowiedzi

1 – c

2 – d

3 – a

4 – c

5 – c