Читать книгу Neonatologia - Группа авторов - Страница 19

Przeprowadzenie zabiegów resuscytacyjnych po urodzeniu jest podstawową umiejętnością lekarza neonatologa. Około 5% noworodków po urodzeniu wymaga podstawowych zabiegów resuscytacyjnych, ograniczonych zwykle do udrożnienia dróg oddechowych i stymulacji oddechowej. Niektóre noworodki (np. bardzo niedojrzałe) prawie zawsze wymagają wykonania zabiegów resuscytacyjnych po urodzeniu.

W wyniku nieprawidłowo przeprowadzonej resuscytacji następuje zgon noworodka lub rozwija się długotrwała choroba, w tym konsekwencje trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

5.3.1. Odrębności resuscytacji noworodka

Noworodek:

● Konieczność resuscytacji noworodka po urodzeniu można najczęściej przewidzieć jeszcze przed porodem (wcześniaki w wieku płodowym przed ukończeniem 32. tygodnia ciąży, nieprawidłowy przebieg ciąży, obecność wad stwierdzonych prenatalnie, obecność czynników ryzyka niedotlenienia płodu przed porodem i w jego trakcie).

● Większość resuscytowanych po urodzeniu noworodków wymaga jedynie przywrócenia drożności dróg oddechowych i stymulacji oddechu.

● Ucisk klatki piersiowej noworodka jest łatwiejszy z uwagi na małe wymiary i dużą zawartość elementów chrzęstnych. Celem ucisku jest dostarczenie utlenowanej krwi do naczyń wieńcowych i mięśnia sercowego. Dostarczenie tlenu do komórek powoduje przywrócenie prawidłowej akcji serca.

Niemowlęta, dzieci starsze, dorośli:

● Zatrzymanie krążenia i oddychania jest najczęściej zdarzeniem nagłym, trudnym do wcześniejszego przewidzenia (zwykle poza szpitalem).

● Najczęstszą przyczyną resuscytacji jest zatrzymanie pracy serca. Konieczne jest od początku równoczesne prowadzenie masażu serca i stosowanie oddechu zastępczego.

● Ucisk klatki piersiowej jest trudny z uwagi na małą podatność klatki piersiowej. Celem ucisku jest „zastąpienie” pracy uszkodzonego mięśnia sercowego oraz dostarczenie utlenowanej krwi do ośrodkowego układu nerwowego i serca.

Uwaga!

Warunkiem prawidłowo przeprowadzonej resuscytacji noworodka jest stała gotowość do natychmiastowego podjęcia zabiegów resuscytacyjnych.

Punkty krytyczne:

● personel:

■ obecność lekarza oraz pielęgniarki lub położnej przy porodzie z wysokim ryzykiem resuscytacji,

■ dostępność wykwalifikowanego personelu, zdolnego do podjęcia natychmiastowej resuscytacji w nagłej, nieprzewidzianej wcześniej sytuacji,

■ opracowanie własnych wytycznych, określających, kto i w jakiej sytuacji musi być obecny przy porodzie – zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami oraz praktyką kliniczną na oddziale,

■ ustalenie zasad codziennej kontroli kompletności i sprawności sprzętu do resuscytacji;

● sprzęt i środowisko:

■ ustalenie stałego miejsca do prowadzenia resuscytacji poporodowej, spełniającego określone warunki temperatury (powyżej 23°C) oraz oświetlenia,

■ utrzymywanie w stałej gotowości promiennika; włączenie i ogrzanie miejsca jeszcze przed urodzeniem dziecka,

■ codzienna kontrola sprzętu do prowadzenia resuscytacji;

● utrzymanie prawidłowej ciepłoty ciała:

■ zapewnienie optymalnych warunków cieplnych na sali porodowej – temperatura, sprawny promiennik, wyeliminowanie przeciągów,

■ osuszenie całego ciała dziecka bezpośrednio po porodzie (czynność wyprzedzająca następne działania resuscytacyjne) i okrycie ciepłymi pieluchami,

■ u wcześniaków urodzonych przed ukończeniem 28. tygodnia ciąży zalecane jest umieszczenie całego ciała bezpośrednio po porodzie w folii plastikowej, bez uprzedniego osuszenia skóry – z wyjątkiem główki (okrycie czapeczką). W ten sposób zapobiega się utracie ciepła drogą parowania; dalsze czynności – ucisk klatki piersiowej, ocena stanu, kaniulacje naczyń – mogą być prowadzone przez folię.

Zapewnienie komfortu cieplnego po porodzie jest bezwzględnym priorytetem prawidłowo prowadzonej resuscytacji noworodka. Hipotermia opóźnia podjęcie spontanicznego oddechu, nasila kwasicę, hamuje wytwarzanie surfaktantu i zwiększa ryzyko zgonu.

5.3.2. Resuscytacja. Algorytm postępowania – podstawy

Podany algorytm opracowano na podstawie wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji z 2010 roku [ryc. 5.1]. Zasady te ulegają stałej modyfikacji i uaktualnieniu na podstawie nowych faktów naukowych.

Objaśnienia dodatkowe

Udrożnienie dróg oddechowych:

● ułożenie na plecach, głowa w pozycji neutralnej, podtrzymanie bródki, wysunięcie żuchwy do przodu (unikanie nadmiernego wygięcia lub przygięcia głowy);

● usunięcie przeszkody w drogach oddechowych – odśluzowanie jamy ustnej, gardła i jamy nosowej (unikanie zbyt głębokiego wprowadzania cewnika, tj. powyżej 5 cm, i zbyt długiego czasu odśluzowania – pobudzenie nerwu błędnego powoduje bezdech i bradykardię; unikanie zbyt wysokiego ciśnienia ssania, czyli powyżej 100 mmHg – uszkodzenie błony śluzowej i krwawienie). Procedura ta powinna być wykonywana tylko w uzasadnionych, wybranych sytuacjach klinicznych (np. obecność smółki w jamie ustnej lub w gardle u noworodków urodzonych w zamartwicy).

Stymulacja oddechu:

● pocieranie skóry grzbietu;

● drażnienie części podeszwowej stóp podczas osuszania.

Rycina 5.1. Resuscytacja – algorytm postępowania.

Technika upowietrzniania płuc:

● podanie 5 wstępnych wdechów o ciśnieniu do 30 cm H₂O;

● czas wdechu 2–3 s (cel – otworzenie płuc, czyli usunięcie płynu płucnego, wypełnienie dróg oddechowych i płuc powietrzem);

● zredukowanie ciśnienia wdechu i kontynuowanie wentylacji z częstością około 40/min przez 30–60 s.

Wskazania do ucisku klatki piersiowej:

● częstość rytmu serca poniżej 60/min;

● częstość rytmu serca poniżej 100/min ulegająca dalszemu obniżeniu pomimo prawidłowej wentylacji (uzyskano rozprężenie płuc).

Technika ucisku klatki piersiowej:

● technika preferowana – ucisk na dolną jedną trzecią mostka oboma kciukami; pozostałe palce obejmują klatkę piersiową i podtrzymują plecy dziecka (konieczna dodatkowa osoba do prowadzenia wentylacji); technika alternatywna – ucisk dwoma palcami (palec wskazujący i środkowy jednej ręki); ocena akcji serca po 1 min, następnie co 30 s.

Wskazania do podaży leków:

● częstość pracy serca poniżej 60/min lub poniżej 100/min ulegająca dalszemu obniżaniu pomimo właściwej wentylacji i ucisku klatki piersiowej.

Leki

Podstawowym lekiem stosowanym w resuscytacji noworodka jest adrenalina. Pozostałe leki należy stosować tylko w uzasadnionych przypadkach.

Adrenalina:

● 10–30 µg/kg mc., dożylnie, przez cewnik wprowadzony do żyły pępowinowej;

● powyżej 50–100 µg/kg, dotchawiczo – w wyjątkowych sytuacjach (brak możliwości założenia dostępu naczyniowego), niższe dawki są prawdopodobnie nieskuteczne.

Wodorowęglan sodu:

● 1–2 mmol/kg mc., dożylnie;

● tylko przy podejrzeniu kwasicy metabolicznej.

Płyny:

● izotoniczne krystaloidy (5% glukoza, sól fizjologiczna) – przy podejrzeniu utraty krwi, objawach wstrząsu (bladość powłok, słabo napięte tętno i brak reakcji na postępowanie resuscytacyjne);

● ubogoleukocytarny, napromieniony koncentrat krwinek czerwonych grupy 0 Rh minus (jeżeli jest dostępny) – w hipowolemii wywołanej utratą krwi.

Przerwanie resuscytacji następuje, gdy nie ma samoistnej czynności serca po 10 min resuscytacji, po wyczerpaniu wszystkich etapów postępowania (ucisk klatki piersiowej, podaż leków, wentylacja).

Niepodejmowanie lub zaprzestanie resuscytacji:

● skrajne wcześniactwo – wiek płodowy poniżej 23. tygodnia, masa urodzeniowa poniżej 400 g;

● wady wrodzone o złym rokowaniu – bezmózgowie, potwierdzona trisomia chromosomu 18 lub 13.

5.3.3. Resuscytacja. Dodatkowe zalecenia

Resuscytacja 100% tlenem lub powietrzem:

● Udowodniono związek pomiędzy hiperoksją a tworzeniem wolnych rodników tlenowych i obniżonym przepływem mózgowym.

● U noworodków urodzonych o czasie wymagających postępowania resuscytacyjnego zaleca się zastosowanie powietrza w pierwszym, początkowym etapie resuscytacji. Brak poprawy stanu dziecka pomimo skutecznej wentylacji jest wskazaniem do zwiększonej podaży tlenu.

● U noworodków urodzonych przed ukończeniem 32. tygodnia ciąży dopuszcza się możliwość zastosowania mieszaniny powietrza z tlenem w początkowych etapach resuscytacji.

● Ocena oksygenacji i dalsze sterowanie podażą tlenu powinny być dokonywane przy użyciu metody pulsoksymetrii.

Odsysanie smółki z jamy ustnej i nosa po urodzeniu główki, ale przed urodzeniem klatki piersiowej:

● Wykazano brak wpływu na częstość i dalszy przebieg zespołu aspiracji smółki.

● Postępowanie nie jest zalecane.

Szczegółowe omówienie wytycznych resuscytacji noworodków po urodzeniu zawarto w materiałach opublikowanych przez Polską Radę Resuscytacji (www.prc.krakow.pl).

Piśmiennictwo

Richmond S., Wyllieb J.: Resuscytacja noworodków bezpośrednio po urodzeniu. W: Wytyczne resuscytacji 2010. Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2010.

Gadzinowski J., Vidyasagar D. (red.): Neonatologia. OWN, Poznań 2000.

Hermansen M.C. (red.): Risk Management in Neonatal-Perinatal Medicine. Clinics in Perinatology, 2005, 32 (1).

Szczapa J. (red.): Neonatologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

Pytania sprawdzające

1. Czynnikiem szczególnie predysponującym do wystąpienia niedotlenienia okołoporodowego jest:

a) poród domowy,

b) wcześniactwo,

c) poród cięciem cesarskim,

d) późna infekcja u noworodka,

e) badania USG u ciężarnej.

2. Do oceny ciężkości encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej służy:

a) skala Apgar,

b) wartość pH krwi pępowinowej bezpośrednio po urodzeniu,

c) skala Sarnat,

d) niska wartość pO₂ we krwi tętniczej,

e) obraz ultrasonograficzny ośrodkowego układu nerwowego.

3. Uraz porodowy dotyczy najczęściej:

a) nadnerczy,

b) kości udowej,

c) obojczyka,

d) splotu ramiennego,

e) skóry i tkanki podskórnej.

4. Priorytetem w postępowaniu resuscytacyjnym noworodka urodzonego przedwcześnie spośród niżej wymienionych jest:

a) podaż leków resuscytacyjnych,

b) masaż pośredni serca,

c) zapewnienie normotermii,

d) kaniulacja naczynia z dostępu centralnego,

e) ocena dojrzałości dziecka.

5. Do podstawowych leków stosowanych w resuscytacji noworodka należą:

a) adrenalina i atropina,

b) adrenalina i wodorowęglan sodu,

c) adrenalina i glukoza 10%,

d) wyłącznie adrenalina,

e) adrenalina i preparaty wapnia.

Prawidłowe odpowiedzi

1 – b

2 – c

3 – e

4 – c

5 – d