Читать книгу Neonatologia - Группа авторов - Страница 18

Urazy porodowe stanowią istotną przyczynę chorób i zgonów noworodków. Najczęstszą przyczyną ich występowania są porody urazowe, w których można zidentyfikować czynniki ryzyka prowadzące do powstania patologii [patrz dalej]. W niewielkim odsetku urazy mogą ujawniać się po porodach fizjologicznych, w przebiegu których trudno jest wykazać obecność czynników ryzyka.

W klasycznym podziale wyodrębnione są 2 zasadnicze grupy urazów:

● uraz niedotlenieniowo-niedokrwienny (inne określenie – uraz biochemiczny, omówiony w podrozdziale „Niedotlenienie okołoporodowe”);

● urazy mechaniczne.

5.2.1. Mechaniczne urazy porodowe

Są to urazy narządów noworodka wynikające z oddziaływania siły (czynnika fizycznego, zwykle ucisku) podczas porodu.

Częstość występowania tych urazów wynosi 0,2–2,5% w zależności od rodzaju urazu. Wyraźny spadek ich częstości w ostatnich latach wiąże się z poprawą opieki przed porodem i w jego trakcie (wczesna identyfikacja czynników zagrożenia płodu, możliwość wyboru optymalnego postępowania w trakcie porodu).

Czynniki ryzyka:

● duży płód (makrosomia);

● wcześniactwo;

● zabiegi położnicze (kleszcze, próżnociąg);

● nieprawidłowe położenie płodu;

● budowa narządów rodnych (wąski kanał rodny, niewspółmierność porodowa);

● przedłużający się poród;

● nagły poród.

5.2.2. Urazy zewnątrzczaszkowe

5.2.2.1. Przedgłowie

Surowiczo-krwotoczny obrzęk tkanek miękkich nad okostną w następstwie uciśnięcia naczyń krwionośnych części przodującej głowy.

Cechy charakterystyczne:

● częste występowanie;

● umiejscowienie – zwykle przekracza linię szwów czaszkowych3;

● czas pojawienia się – do kilku godzin po porodzie;

● czas ustępowania – do kilku dni po porodzie.

Postępowanie polega na obserwacji.

5.2.2.2. Krwiak podokostnowy

Nagromadzenie krwi w przestrzeni podokostnowej kości czaszki w następstwie przerwania ciągłości naczyń krwionośnych.

Cechy charakterystyczne:

● występowanie u około 2,5% noworodków (rzadziej w porównaniu z przedgłowiem);

● częste następstwo porodów kleszczowych oraz użycia próżnociągu;

● charakterystyczne umiejscowienie – kość ciemieniowa lub skroniowa, ograniczony do jednej kości4 – nigdy nie przekracza linii szwów czaszkowych, może występować symetrycznie;

● czas pojawienia się – późno, do kilkunastu godzin po porodzie;

● czas ustępowania – wolno, do kilku tygodni po porodzie.

Postępowanie polega na obserwacji. Możliwe powikłania:

● nasilona hiperbilirubinemia – następstwo zwiększonego rozpadu erytrocytów;

● anemia i hipotensja – przy dużym, szybko narastającym krwiaku;

● zwapnienia – utrzymywanie obrzęku przez kilka miesięcy (rzadko);

● współistnienie złamania kości czaszki (w około 5% przypadków), ważne dokładne badanie fizykalne.

5.2.2.3. Krwiak podczepcowy

Nagromadzenie krwi pomiędzy przyczepem ścięgnistym czepca a okostną.

Cechy charakterystyczne:

● rzadkie występowanie;

● częste następstwo użycia próżnociągu, rzadziej kleszczy;

● możliwe współistnienie złamania kości czaszki;

● zwykle przekracza linię szwów czaszkowych;

● przy znacznym nasileniu mogą wystąpić objawy wstrząsu pokrwotocznego (umieralność 14–22%);

● czas pojawienia się – w ciągu 4 godzin po porodzie, z możliwością narastania do 12.–72. godziny życia;

● czas ustępowania – 2–3 tygodnie.

Postępowanie:

● obserwacja;

● monitorowanie stanu klinicznego (uwaga na wstrząs pokrwotoczny);

● kontrola morfologii krwi (anemia) i stężenia bilirubiny (nasila hiperbilirubinemię);

● kontrola układu krzepnięcia (wykluczenie koagulopatii);

● leczenie objawowe;

● przetaczanie preparatów krwi według wskazań;

● interwencja chirurgiczna – bardzo rzadko wymagana.

5.2.2.4. Uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej

Zmiany różnej wielkości i głębokości (zadrapania, zasinienia, rany z naruszeniem tkanki podskórnej).

Cechy charakterystyczne:

● częste następstwo porodów z użyciem próżnociągu i kleszczy;

● przy zmianach o dużym nasileniu istnieje ryzyko zakażenia miejscowego z wtórnym uogólnieniem.

Postępowanie:

● leczenie miejscowe – opatrunek;

● monitorowanie w kierunku zakażenia jest konieczne przy rozległych, trudno gojących się zmianach.

5.2.3. Urazy czaszki – złamania

Cechy charakterystyczne:

● zwykle następstwa porodów zabiegowych (użycie kleszczy i próżnociągu) oraz porodów powikłanych;

● częste współistnienie z innymi urazami – krwiakami zewnątrzczaszkowymi (krwiakiem podokostnowym, podczepcowym) i wewnątrzczaszkowymi (krwiakiem podpajęczynówkowym, podtwardówkowym i nadtwardówkowym);

● lokalizacja – najczęściej kość ciemieniowa.

Postacie:

● linijne złamania:

■ zwykle bez przemieszczenia odłamów,

■ rozpoznanie przypadkowe przy diagnozowaniu obrazowym innych chorób,

■ najczęściej niewymagające leczenia;

● wgniecenia:

■ najczęstszy typ „piłeczki pingpongowej”,

■ rozpoznanie na podstawie badania fizykalnego,

■ wskazane wykonanie tomografii komputerowej głowy – uwidocznienie lokalizacji przemieszczonych odłamów w obrębie czaszki,

■ leczenie – w zależności od rozległości urazu i naruszenia struktur wewnątrzczaszkowych, konieczna konsultacja neurochirurgiczna.

5.2.4. Uszkodzenia nerwów

5.2.4.1. Uszkodzenie splotu ramiennego

Następstwo nadmiernego wygięcia i pociągania bocznego głowy względem barków podczas trudnego porodu (uraz „z pociągania”). Częstość występowania wynosi 0,1–0,2%.

Czynniki sprzyjające uszkodzeniu:

● trudności w urodzeniu barków (dystocja barkowa);

● makrosomia;

● nieprawidłowe położenie płodu;

● porody zabiegowe;

● poród nagły.

Postacie kliniczne:

● porażenie Erba-Duchenne’a;

● porażenie Klumpke;

● całkowite porażenie splotu ramiennego.

Porażenie Erba-Duchenne’a:

● najczęstsza postać, 90% przypadków;

● uszkodzenie splotu na poziomie C5–C7;

● obraz kliniczny: kończyna górna przywiedziona, wyprostowana, ramię zrotowane do wewnątrz, przedramię w pozycji pronacji, zgięte nadgarstek i palce, asymetryczny odruch Moro;

● możliwe współistnienie uszkodzenia nerwu przeponowego.

Porażenie Klumpke:

● poniżej 1% wszystkich przypadków;

● uszkodzenie splotu na poziomie C8–Th1;

● obraz kliniczny: brak ruchów ręki i nadgarstka, kciuk ustawiony w przywiedzeniu, brak odruchu chwytnego, zniesienie czucia powierzchownego w obrębie dłoni i częściowo przedramienia;

● możliwe współistnienie uszkodzenia włókien współczulnych nerwu Th1 (zespół Hornera: zwężenie źrenicy, opadanie powieki, zapadnięcie gałki ocznej do oczodołu).

Całkowite porażenie splotu:

● około 10% przypadków;

● uszkodzenie splotu na poziomie C5–Th1;

● obraz kliniczny: kończyna wiotka, brak odruchów głębokich.

Diagnostyka:

● badanie fizykalne – podstawowe znaczenie;

● badanie radiologiczne kończyny górnej, barku, odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa – wykluczenie złamań kostnych.

Postępowanie zachowawcze:

● częściowe unieruchomienie kończyny (zapewnienie prawidłowego krążenia, zapobieganie nadmiernemu rozciąganiu korzeni splotu ramiennego oraz przykurczom);

● rehabilitacja – zwykle możliwa dopiero po upływie 3.–4. tygodnia życia.

Rokowanie jest dobre. W 90% przypadków objawy ustępują do końca 1. roku życia. W całkowitym porażeniu splotu ramiennego mogą powstać trwałe deficyty, np. przykurcze, atrofia mięśni, zaburzenia wzrostu kończyny.

5.2.4.2. Porażenie obwodowe nerwu twarzowego

Następstwo ucisku obwodowej gałązki nerwu twarzowego w miejscu wyjścia z czaszki przez otwór rylcowo-sutkowy. Częstość występowania wynosi 0,06–0,7%.

Czynniki ryzyka:

● poród z użyciem kleszczy;

● poród przedłużony siłami natury (wynik ucisku nerwu przez wzgórek kości krzyżowej).

Objawy kliniczne:

● niedowład mięśni mimicznych – opadanie kącika ust, wygładzenie fałdu nosowo-wargowego, niemożność zamknięcia powiek i marszczenia czoła.

Leczenie:

● objawowe – ochrona gałki ocznej przed wysychaniem i mikrourazami (sztuczne łzy).

Rokowanie jest dobre. W 90% przypadków objawy ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni po porodzie.

Różnicowanie:

● choroby, w przebiegu których może wystąpić porażenie nerwu VII (między innymi zespół Möbiusa, zespół DiGeorge’a, trisomia 13);

● w wywiadzie brak urazu, obecność fenotypowych cech charakterystycznych dla wyżej wymienionych zespołów.

5.2.4.3. Porażenie nerwu przeponowego

Następstwo nadmiernego pociągania szyi oraz barku podczas porodu. Często współwystępuje z porażeniem splotu ramiennego (postać Erba-Duchenne’a).

Objawy kliniczne:

● niewydolność oddechowa;

● ściszenie szmeru oddechowego po stronie porażenia.

Rozpoznanie ustala się na podstawie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej (uniesienie kopuły przepony po stronie porażenia).

Leczenie:

● objawowe – leczenie niewydolności oddechowej;

● chirurgiczne – plastyka przepony w przypadkach braku samoistnej poprawy.

5.2.4.4. Urazy rdzenia kręgowego

Następstwo nadmiernego pociągania i rotacji rdzenia kręgowego w trakcie porodu. Występuje bardzo rzadko.

Objawy kliniczne:

● zmniejszenie lub brak aktywności ruchowej;

● zaburzenia oddychania – bezdechy, oddech periodyczny;

● wiotkość powłok brzusznych;

● porażenie zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego;

● zaburzenia czucia;

● zniesienie reakcji na ból.

Wystąpienie tych objawów zależy od miejsca i stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Rozpoznanie ustala się na podstawie USG i RM. Rokowanie jest niepomyślne – duże ryzyko zgonu, znacznego stopnia zaburzenie rozwoju.

5.2.5. Złamania kości

5.2.5.1. Złamanie obojczyka

Częstość występowania wynosi 0,3–2,9% populacji noworodków5.

Objawy kliniczne:

● złamanie kompletne z przemieszczeniem – niewielkie ograniczenie ruchomości ramienia po stronie złamania, trzeszczenie odłamów kostnych, zgrubienie w miejscu złamania;

● złamanie niekompletne – brak objawów, często nierozpoznawane.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania radiologicznego klatki piersiowej.

Postępowanie:

● złamanie niekompletne – obserwacja;

● złamanie kompletne – unieruchomienie ramienia na okres tworzenia zrostu (7–10 dni).

5.2.5.2. Złamania kości długich

Występuje bardzo rzadko, częściej u noworodków z małą urodzeniową masą ciała, szczególnie często u noworodków z wrodzoną łamliwością kości. Najczęściej dotyczy kości udowej i ramiennej.

Objawy kliniczne:

● ograniczenie ruchomości;

● ból przy ruchach biernych;

● obrzęk;

● trzeszczenie odłamów kostnych.

Postępowanie:

● unieruchomienie kończyny;

● opatrunek usztywniający.

5.2.6. Urazy narządów jamy brzusznej

Występują bardzo rzadko. Narządy najbardziej podatne na urazy:

● wątroba;

● śledziona;

● nadnercza.

5.2.6.1. Urazy wątroby i śledziony

Związane są z działaniem czynnika mechanicznego, którym może być:

● ucisk narządu podczas przedłużającego się, powikłanego porodu siłami natury;

● bezpośredni ucisk łuku żebrowego na miąższ narządu;

● ucisk klatki piersiowej powodujący rozerwanie więzadeł mocujących narządy.

Czynniki sprzyjające to m.in.:

● hepatosplenomegalia;

● ciężki poród;

● wrodzone zaburzenia krzepnięcia krwi;

● niedotlenienie.

Postacie:

● rozerwanie miąższu – przebieg gwałtowny, objawy wstrząsu krwotocznego, wzdęcie powłok brzusznych, powiększenie moszny;

● krwawienie podtorebkowe – przebieg utajony, związany ze stopniowym narastaniem objętości krwiaka, objawy anemii, niechęć do jedzenia, tachykardia, tachypnoë, często gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego dziecka w następstwie przerwania ciągłości torebki narządu.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania USG jamy brzusznej. Wykonanie TK jest zwykle trudne z uwagi na skrajnie ciężki stan pacjenta.

Leczenie:

● krwawienie podtorebkowe o łagodnym nasileniu – obserwacja;

● rozerwanie miąższu, pęknięcie torebki krwiaka – laparotomia, ewakuacja krwiaka i chirurgiczne zaopatrzenie miejsca krwawienia;

● wyrównanie niedoborów krwi i czynników krzepnięcia.

5.2.6.2. Wylew do nadnerczy

Następstwo przedłużonego, trudnego porodu.

Czynniki sprzyjające:

● niedotlenienie;

● wcześniactwo;

● zaburzenia krzepnięcia.

Objawy kliniczne:

● guz w obrębie jamy brzusznej (różnicowanie z guzem nerki i jajnika);

● nasilona żółtaczka.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania USG jamy brzusznej.

Leczenie objawowe:

● żółtaczki;

● anemii;

● substytucja hormonów (tylko w nasilonych wylewach).

Uwagi końcowe

Stwierdzenie urazu mechanicznego po urodzeniu stanowi wskazanie do poszukiwania innych urazów, np.: krwiaka podokostnowego, złamań kości czaszki, krwawień wewnątrzczaszkowych, urazów innych narządów.

Należy pamiętać o częstym współistnieniu urazów mechanicznego i niedotlenieniowo-niedokrwiennego.

Noworodki ze stwierdzonym urazem porodowym wymagają ukierunkowanej opieki w dalszym okresie życia.