Читать книгу Neonatologia - Группа авторов - Страница 24

7.2.1. Karmienie naturalne

7.2.1.1. Korzyści biologiczne wynikające z karmienia piersią

Karmienie piersią ma tak długą historię, jak długa jest historia ludzkości. Wydaje się, że na temat pokarmu kobiecego, zasad karmienia, problemów i kłopotów związanych z karmieniem napisano już wszystko. Nie podlega dyskusji, że dla matki nowo narodzonego dziecka nie ma nic ważniejszego niż jego zdrowie i prawidłowy rozwój. Dlatego większość matek obecnie przywiązuje dużą wagę do karmienia piersią. Karmienie piersią przynosi wymierne korzyści nie tylko dziecku, lecz także kobiecie karmiącej. Buduje niezwykłą więź między matką i dzieckiem od pierwszych chwil życia, daje mu poczucie bezpieczeństwa. Karmienie piersią jest tanie i proste. Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy i utrzymanie go przynajmniej przez 2 lata przy włączaniu innej, odpowiedniej do wieku dziecka żywności uzupełniającej.

Korzyści wynikające z karmienia piersią i pozytywne efekty biologiczne wywoływane przez pokarm to między innymi:

● wpływ na błonę śluzową przewodu pokarmowego;

● wpływ na mięśniówkę przewodu pokarmowego;

● efekty naczyniowe;

● efekty endokrynne;

● efekty metaboliczne;

● wpływ na bakteryjną florę jelitową;

● działanie immunologiczne;

● wspomaganie wydzielania i działania enzymów trzustkowych;

● wspomaganie krążenia żółci.

Wpływ na błonę śluzową przewodu pokarmowego

Wśród licznych białek obecnych w pokarmie kobiecym na szczególną uwagę zasługują te, które wykazują aktywność cytoprotekcyjną, tzn. ochronną w stosunku do komórek błony śluzowej przewodu pokarmowego. Dużą ich grupę stanowią czynniki wzrostu, do których zalicza się między innymi:

● naskórkowy czynnik wzrostu (endothelial growth factor – EGF);

● insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF-I, IGF-II);

● czynnik wzrostu hepatocytów (hepatocyte growth factor – HGF);

● transformujący czynnik wzrostu – α (transforming growth factor-α – TGF-α);

● gastryna;

● insulina;

● białka glukagonopodobne (enteroglukagon).

Czynniki wzrostu oraz inne składniki obecne w pokarmie z piersi stymulują zwiększanie masy błony śluzowej przewodu pokarmowego. Efekt ten nie jest tak dobrze widoczny u dzieci karmionych mieszankami mlecznymi humanizowanymi.

Efekty morfologiczne i biochemiczne stymulacji czynnikami wzrostu to:

● zwiększenie syntezy DNA i RNA;

● zwiększenie indeksu mitotycznego (tempa podziałów komórek nabłonka jelitowego);

● zwiększenie syntezy białek (w tym również enzymatycznych);

● zwiększenie możliwości trawienia i wchłaniania.

Wpływ na mięśniówkę przewodu pokarmowego

Karmienie piersią odgrywa niezwykle istotną rolę w dojrzewaniu aktywności motorycznej przewodu pokarmowego noworodków. Szczególnego znaczenia nabiera troficzne karmienie pokarmem matki noworodków urodzonych przedwcześnie. W pokarmie kobiecym stwierdza się obecność motyliny, enterohormonu regulującego aktywność motoryczną przewodu pokarmowego. Należy zaznaczyć, że motylina obecna w mleku z piersi ulega częściowej degradacji w kwaśnym soku żołądkowym, ale jej stężenie jest tak wysokie, że wywołuje istotne efekty biologiczne. Do efektów związanych z wpływem karmienia piersią na aktywność motoryczną przewodu pokarmowego noworodków i niemowląt zalicza się:

● przyspieszenie dojrzewania czynności motorycznej;

● zmniejszenie częstości niemigrujących kompleksów motorycznych;

● poprawa synchronizacji motorycznej odcinka odźwiernikowo-dwunastniczo-czczego;

● przyspieszenie opróżniania żołądkowego;

● przyspieszenie pasażu jelitowego.

Efekty naczyniowe

W pokarmie kobiecym znajdują się liczne neuropeptydy, w tym między innymi wazoaktywny peptyd jelitowy (vasoactive intestinal peptide – VIP). Hormon ten wykazuje szeroką aktywność biologiczną w przewodzie pokarmowym:

● wpływa na aktywność motoryczną;

● stymuluje wydzielanie wody i elektrolitów z nabłonka jelitowego;

● stymuluje przepływ krwi w naczyniach krwionośnych przewodu pokarmowego;

● rozszerzając naczynia krwionośne, zmniejsza opór naczyniowy w krążeniu trzewnym, a co za tym idzie – zwiększa jelitowy przepływ krwi; zwiększenie przepływu jelitowego krwi powoduje:

■ podniesienie zużycia tlenu w błonie śluzowej przewodu pokarmowego;

■ przyspieszenie dojrzewania strukturalnego i czynnościowego błony śluzowej.

Efekty endokrynne

Pokarm kobiecy stymuluje wydzielanie licznych enterohormonów przewodu pokarmowego, takich jak:

● gastryna;

● cholecystokinina (CCK);

● białka glukagonopodobne (glucagon-like peptides – GLPs);

● neurotensyna (NT);

● polipeptyd trzustkowy (pancreatic polypeptide – PP).

Hormony żołądkowo-jelitowe:

● odpowiadają za wszystkie przemiany związane z trawieniem i wchłanianiem pokarmu oraz wydzielaniem soków: żołądkowego, jelitowego, trzustkowego i żółci;

● regulują aktywność motoryczną jelit i przepływ krwi przez naczynia krwionośne.

Efekty metaboliczne

Pokarm kobiecy ma wpływ na liczne procesy metaboliczne rozwijającego się dziecka. Obecne w pokarmie substancje aktywne biologicznie biorą udział w:

● metabolizmie barwników żółciowych;

● gospodarce wapniowo-fosforanowej;

● gospodarce węglowodanowej;

● gospodarce wodno-elektrolitowej;

● poprawie bilansu azotowego (doskonała strawność białek);

● regulowaniu glikemii.

Wpływ na bakteryjną florę jelitową

Noworodek rodzi się z jałowym przewodem pokarmowym. W okresie pierwszych 2 dni życia dochodzi do kolonizacji przewodu pokarmowego (jelita grubego) florą bakteryjną. Karmienie piersią sprzyja dominacji pałeczek Gram-ujemnych Lactobacillus i Bifidobacterium. Czynnikiem bifidogennym, regulującym rozwój acydofilnej flory bakteryjnej, jest laktoza, obecna w pokarmie z piersi. Istotnymi czynnikami prebiotycznymi, sprzyjającymi rozwojowi bakterii, są również oligosacharydy (głównie pochodne fruktozy i galaktozy). Przewaga bakterii bifidogennych w jelicie grubym dzieci karmionych piersią wynika z obecności niestrawionych w górnym odcinku przewodu pokarmowego oligosacharydów oraz laktozy. Fermentacja oligosacharydów przez bakterie bifidogenne zwiększa ich aktywność i liczbę.

Dominacja bakterii bifidogennych hamuje rozwój bakterii patogennych wskutek:

● obniżenia pH treści jelitowej (fermentacja);

● wydzielania naturalnych antybiotyków (bakteriocyny);

● konkurencji o składniki odżywcze i receptory adhezji.

Oligosacharydy wykazują nie tylko działanie prebiotyczne, ale i oprócz tego:

● uczestniczą w mechanizmach obronnych ustroju;

● wchodzą w skład struktur ośrodkowego układu nerwowego (niezbędny składnik rozwoju mózgu);

● wpływają na biosyntezę błon komórkowych;

● powstałe z oligosacharydów w wyniku fermentacji krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe są dodatkowym źródłem energii dla komórek nabłonka jelitowego.

Działanie immunologiczne

Pokarm kobiecy wykazuje istotne działanie bakteriostatyczne i ma silne właściwości opsonizacyjne. Elementy obrony przeciwinfekcyjnej to między innymi:

● limfocyty T i B;

● monocyty;

● makrofagi.

Makrofagi mleka obdarzone są wysoką aktywnością fagocytarną, syntetyzują i wydzielają między innymi laktoferynę i lizozym. Laktoferyna, wiążąc żelazo, sprzyja jego wchłanianiu, a ponadto powoduje, że nie może być ono wykorzystane w metabolizmie drobnoustrojów. Lizozym hydrolizuje mukopolisacharydy ściany bakterii, czyniąc je podatnymi na oddziaływania komórek fagocytujących.

W pokarmie obecna jest również w dużym stężeniu immunoglobulina klasy A, tzw. sekrecyjna IgA (sIgA), która:

● pokrywa nabłonek jelitowy;

● uczestniczy w niszczeniu drobnoustrojów;

● chroni przed wnikaniem alergenów.

Najwyższe stężenie sIgA stwierdza się w pokarmie w pierwszych dniach po porodzie. Obecność tej klasy immunoglobulin ma istotne znaczenie w ochronie dziecka przed infekcjami rodzinnymi i infekcjami matki.

Wspomaganie wydzielania i działania enzymów trzustkowych

Zawarte w pokarmie z piersi białka, lipidy i węglowodany stymulują wydzielanie enzymów trzustkowych, między innymi poprzez uwalnianie:

● gastryny;

● sekretyny;

● polipeptydu trzustkowego.

Uwolnione enterohormony regulują skład soku trzustkowego, a obecne w pokarmie enzymy trawienne, takie jak amylaza czy lipazy, wspomagają aktywność enzymów trzustkowych. Optymalny skład i struktura lipidów oraz obecność soli kwasów tłuszczowych powodują, że trawienie i wchłanianie lipidów jest prawie całkowite. Odpowiedni stosunek białek serwatkowych do kazeiny i ich biodostępność sprzyjają przyswajaniu aminokwasów.

Wspomaganie krążenia żółci

Obecność w pokarmie z piersi cholecystokininy, powodującej między innymi obkurczenie pęcherzyka żółciowego i rozkurcz zwieracza Oddiego w trakcie karmienia, zapewnia odpowiedni pasaż żółci. Krążenie żółci wspomagane jest aktywnością motoryczną przewodu pokarmowego i odpowiednim składem lipidów pokarmu kobiecego. Obecne w mleku kobiecym lipidy to:

● triglicerydy (98%);

● fosfolipidy (0,7%);

● cholesterol (0,5%);

● wolne kwasy tłuszczowe.

Lipidy są najważniejszym źródłem energii dla rozwijającego się organizmu dziecka. Uczestniczą również w tworzeniu struktur układu nerwowego, szczególnie wielonienasycone długołańcuchowe kwasy tłuszczowe (long chain polyunsaturated fatty acids – LC-PUFA).

7.2.1.2. Technika karmienia piersią

Monika Kamianowska

W chwili wypisania dziecka z oddziału noworodkowego jego mama powinna posiadać wiedzę o zaletach karmienia piersią i umiejętności praktyczne, niezbędne do prawidłowego karmienia. Jednym z kluczowych elementów nauczania podstawowych zasad karmienia piersią jest przystawienie dziecka do piersi w ciągu 2 godz. po porodzie. Pierwsze karmienia mają szczególne znaczenie, dlatego należy:

● zwrócić uwagę, by pozycja mamy i dziecka oraz sposób przystawienia były prawidłowe;

● kontrolować odruch ssania noworodka;

● kontrolować postępowanie w laktacji i jak najszybciej korygować nawet najdrobniejsze błędy.

Jednym z podstawowych warunków gwarantujących długie karmienie jest prawidłowa pozycja – wygodna dla matki i dziecka. Wyróżnia się kilka pozycji, w których dziecko może być karmione.

Pozycja klasyczna

Mama dziecka powinna usiąść wygodnie, w pozycji wyprostowanej, z podpartymi plecami, położyć na kolanach poduszkę do karmienia, ułożyć dziecko brzuszkiem do swojego brzucha, głowę dziecka oprzeć w zgięciu łokciowym, a przedramieniem podtrzymywać plecy dziecka [ryc. 7.2].

Kręgosłup dziecka ma być wyprostowany, głowa nieskręcona, a linia łącząca ucho, bark i biodro prosta. Pozycja ta jest najczęściej przyjmowana do karmienia.

Pozycja klasyczna krzyżowa

Dziecko ułożone jest jak w pozycji klasycznej, plecy podtrzymywane przedramieniem matki, a główka dłonią ręki przeciwnej do piersi, którą dziecko jest karmione [ryc. 7.3].

W niektórych sytuacjach pozycja ta pozwala na lepszą kontrolę prawidłowości przystawienia dziecka i obserwację ssania.

Rycina 7.2. Pozycja klasyczna.

Rycina 7.3. Pozycja klasyczna krzyżowa.

Pozycja spod pachy

Dziecko przytulone jest brzuszkiem do boku mamy, nóżki znajdują się pod jej pachą, stópki pozostają swobodne. Mama przedramieniem podtrzymuje plecy, a dłonią główkę dziecka [ryc. 7.4].

Rycina 7.4. Pozycja spod pachy.

W pozycji tej najlepiej i najłatwiej kontroluje się prawidłowość przystawienia do piersi.

Pozycja na boku

Mama leży na boku, a dziecko jest oparte główką na jej ramieniu i przytulone przedramieniem do jej brzucha [ryc. 7.5]. Dobrze jest ustabilizować tę pozycję przez podłożenie poduszki pod plecy i między kolana matki.

Pozycja ta jest chętnie przyjmowana przez matki po porodzie. Należy pamiętać, że trudno w niej kontrolować prawidłowość przystawienia i popełnianych jest najwięcej błędów.

Rycina 7.5. Pozycja na boku.

Pozycja na plecach

Mama leży na plecach, dziecko ułożone jest na jej brzuchu tak, by główka była na wysokości piersi. Mama podtrzymuje dziecko ramieniem [ryc. 7.6].

Rycina 7.6. Pozycja na plecach.

Pozycja ta zalecana jest po cięciu cesarskim. Wymaga pomocy personelu, ponieważ matka słabo widzi brodawkę sutkową i buzię dziecka, łatwo może więc dochodzić do uszkodzenia brodawek.

Przyjęcie prawidłowej pozycji pozwala na prawidłowe przystawienie do piersi [ryc. 7.7 i 7.8]. Wszystkie etapy przystawienia dziecka do piersi należy kontrolować. Buzia dziecka powinna znajdować się naprzeciw brodawki sutkowej. Pierś należy uchwycić czterema palcami od dołu, bez dotykania otoczki brodawki sutkowej, a kciuk ułożyć powyżej otoczki. Dotykanie warg dziecka (od góry ku dołowi) powoduje zwykle szerokie otwarcie ust. Należy zdecydowanym ruchem „nałożyć” otwartą buzię dziecka na przygotowaną do karmienia pierś.

Rycina 7.7. Przystawianie do piersi.

Rycina 7.8. Prawidłowe przystawianie do piersi.

Jeśli dziecko jest prawidłowo przystawione do piersi, to:

● czubek jego nosa i bródka dotykają piersi;

● usta są szeroko otwarte, a wargi wywinięte;

● w jamie ustnej dziecka znajduje się duża część otoczki sutka;

● w trakcie ssania nie obserwuje się zapadania policzków;

● nie słychać cmokania;

● ssanie nie jest dla matki bolesne;

● po zakończeniu karmienia brodawka sutkowa ma niezmieniony kształt, (spłaszczenie brodawki sutkowej świadczy o płytkim uchwyceniu jej w trakcie karmienia).

Zaleca się, aby noworodki były karmione „na żądanie”, czyli mogły jeść, kiedy chcą, ile chcą i jak długo chcą. Zwykle noworodki karmi się 10–12 razy na dobę. Jeśli dziecko przesypia zbyt dużo czasu, należy je budzić i karmić co 2–3 godz. w dzień i co 3–4 godz. nocą. W pierwszych dniach życia trzeba zwrócić uwagę, by karmienie nie trwało dłużej niż 20 min ze względu na możliwość uszkodzenia niezahartowanych jeszcze brodawek sutkowych.

Należy pamiętać, że w ciągu pierwszych 5 min ssania i połykania dziecko wypija 85–90% potrzebnego mu pokarmu. Zwykle u noworodków donoszonych na 2–3 zassania wypada jedno połknięcie. Dziecko powinno być karmione jedną piersią do końca, a następnie, w razie potrzeby, drugą. Karmienie z obu piersi w trakcie jednego karmienia jest prawidłowe i nie świadczy o zbyt małej ilości pokarmu. Noworodki karmione naturalnie nie wymagają dopajania, ponieważ całkowite zapotrzebowanie na płyny pokrywa pokarm z piersi.

W pierwszych dniach i tygodniach karmienia piersią mogą wystąpić problemy o różnym charakterze, takie jak:

● opóźnienie rozpoczęcia laktacji;

● obrzęk piersi i zastój pokarmu;

● przepełnienie piersi;

● bolesność;

● nadżerki i pęknięcia brodawek sutkowych;

● zapalenie piersi.

W przypadku tych problemów potrzebna jest fachowa opieka. Można im zapobiegać przede wszystkim poprzez odpowiednią edukację i przygotowanie matek do karmienia piersią.

Niekiedy zdarzają się również przejściowe lub stałe sytuacje utrudniające prawidłowe karmienie piersią:

● czasowe przeciwwskazania do bezpośredniego karmienia piersią:

■ wcześniactwo,

■ choroba noworodka,

■ choroba matki;

● problemy z brodawkami:

■ płaskie,

■ wklęsłe,

■ zbyt długie i szerokie;

● małe piersi (niedorozwój gruczołów sutkowych);

● piersi asymetryczne i po zabiegach operacyjnych;

● nieprawidłowości budowy jamy ustnej dziecka:

■ zbyt długie i silne wędzidełko wargi górnej,

■ zbyt krótkie wędzidełko języka,

■ rozszczep wargi,

■ rozszczep podniebienia,

■ zaburzenia mechanizmu ssania.

W sytuacjach tych należy zasięgnąć porady specjalistycznej w poradniach zajmujących się zaburzeniami laktacji.

Gdy noworodki z różnych powodów wymagają dokarmiania mieszankami sztucznymi (karmienie mieszane) lub przejściowego wyłącznego karmienia mieszankami sztucznymi, należy stosować mieszanki hipoalergiczne, a jeśli w rodzinie stwierdza się obciążenie chorobami atopowymi – mieszanki bezmleczne. Powinno się wtedy dążyć do jak najszybszego przejścia na wyłączne karmienie piersią.

Ze względów medycznych karmienie piersią jest przeciwwskazane, gdy występują następujące czynniki:

● zakażenia u matki, które zagrażają przeniesieniem infekcji poprzez pokarm do noworodka, np.:

■ zakażenie HIV,

■ okołoporodowe zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca,

■ okołoporodowe zakażenie wirusem cytomegalii,

■ czynna gruźlica;

● ciężkie choroby somatyczne matki, np.:

■ choroba nowotworowa,

■ wyniszczenie;

● ciężkie choroby psychiczne matki, np.:

■ upośledzenie umysłowe,

■ psychozy poporodowe,

■ nerwica;

● matka przyjmuje leki, które przenikają do pokarmu i mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i prawidłowego rozwoju dziecka;

● wrodzone choroby metaboliczne noworodka, powodujące nietolerancję poszczególnych składników mleka kobiecego, np.:

■ galaktozemia,

■ tyrozynemia,

■ fenyloketonuria.

7.2.2. Żywienie noworodków donoszonych i urodzonych przedwcześnie

7.2.2.1. Żywienie sztuczne noworodków donoszonych

Pomimo faktu, że karmienie piersią jest najlepszym, optymalnym sposobem żywienia noworodków, zdarzają się sytuacje, w których dzieci od urodzenia karmi się sztucznie. Przyczyny tego mogą być różne, np.:

● poród dziecka, które będzie oddane do adopcji;

● brak pełnej akceptacji dziecka i karmienia piersią;

● ograniczenie aktywności zawodowej matki;

● poczucie obniżonej atrakcyjności kobiety karmiącej;

● obawa przed przyrostem masy ciała.

Stosowane obecnie mieszanki do żywienia sztucznego noworodków produkowane są na bazie mleka krowiego, modyfikowanego w wyniku procesów technologicznych w celu upodobnienia go pod względem zawartości składników i wartości odżywczej do pokarmu kobiecego. Mleko modyfikowane różni się od mleka krowiego:

● ma mniejszą zawartość białka;

● zmieniony jest stosunek białek serwatkowych (zwiększony odsetek) do kazeiny (60 : 40);

● zmieniona jest ilość i rodzaj tłuszczu (zwiększona ilość kwasów tłuszczowych nienasyconych, około 50%);

● zwiększona jest zawartość laktozy;

● zmniejszona 3-krotnie jest zawartość sodu, chloru i potasu;

● zwiększona jest zawartość żelaza i jodu, a także witamin, między innymi A, D, E, C;

● do mleka modyfikowanego wprowadzono prebiotyki (oligosacharydy) oraz nukleotydy.

Noworodek powinien być karmiony sztucznie, gdy wykazuje oznaki głodu. Dziecko układa się wygodnie na ramieniu osoby karmiącej (podobnie jak przy karmieniu piersią), w pozycji umożliwiającej swobodny wypływ mleka z butelki i smoczka. Należy zwrócić uwagę na dostosowanie wielkości smoczka do rozmiaru jamy ustnej. Otwory w smoczku powinny być takiej wielkości, by mleko po odwróceniu butelki wypływało kroplami. Dziecko należy karmić tak, by nie dochodziło do zasysania powietrza. Mieszanka przygotowywana do karmienia jest zwykle podgrzewana do temperatury ciała, można jednak podawać również mieszanki mleczne w temperaturze pokojowej.

W szczególnych sytuacjach klinicznych w okresie noworodkowym wprowadza się [tab. 7.2]:

● mieszanki z obniżoną zawartością składników mineralnych i elektrolitów;

● mieszanki niskolaktozowe i bezlaktozowe;

● mieszanki o podwyższonej kwaśności (mieszanki pH 5,7);

● mieszanki ze zwiększoną zawartością triglicerydów średniołańcuchowych (mieszanki z MCT);

● mieszanki z dodatkiem substancji zagęszczających (mieszanki AR);

● mieszanki hipoalergiczne, oparte na hydrolizatach różnego rodzaju białek (mieszanki HA);

● mieszanki bezmleczne;

● mieszanki elementarne, zawierające wolne aminokwasy.

Tabela 7.2. Wskazania kliniczne do zastosowania modyfikowanych mieszanek specjalnych

7.2.2.2. Minimalne żywienie troficzne

Ogromny postęp, jaki dokonał się we współczesnej neonatologii, spowodował zwiększenie częstości przeżycia noworodków z bardzo małą i ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała. Nowoczesne żywienie wcześniaków z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała obejmuje całkowite żywienie pozajelitowe (parenteralne) oraz wprowadzane w odpowiednim momencie żywienie enteralne.

Niedojrzałość przewodu pokarmowego noworodka wymaga stosowania w początkowym okresie całkowitego żywienia pozajelitowego. Wprowadzenie enteralnie niewielkiej objętości pokarmu (do 15 ml/kg mc./dobę) określa się jako minimalne żywienie troficzne. Najlepiej, jeśli wykorzystuje się w tym żywieniu pokarm matki. Należy je rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej w ciągu pierwszych 2–3 godzin życia, a jeśli nie jest to możliwe, w ciągu pierwszych 6 godzin życia (później w przypadku niedotlenienia okołoporodowego).

Żywienie enteralne można rozpocząć, jeśli pozwala na to stan ogólny dziecka, a ponadto:

● wykluczy się istnienie wad przewodu pokarmowego;

● stwierdzi się prawidłową perystaltykę jelit;

● nie stwierdzi się wzdęć brzucha;

● pasaż smółki nie budzi zastrzeżeń.

Tempo zwiększania objętości minimalnego żywienia troficznego wymaga indywidualnego podejścia do każdego noworodka i zależy od jego masy ciała, stanu zdrowia oraz tolerancji podawanego pokarmu.

Przy ocenie tolerancji uwzględnia się:

● zaleganie treści żołądkowej przed kolejnym karmieniem;

● częstość i charakter oddawanych stolców;

● perystaltykę jelit;

● zachowanie się obwodu brzucha.

Minimalne żywienie troficzne powinno być przerwane, jeśli stwierdzi się:

● zaleganie treści żołądkowej w ilości o ponad połowę większej niż objętość podanego pokarmu;

● wymioty (szczególnie z domieszką żółci);

● ulewania;

● wzdęcia brzucha;

● stawiające się pętle jelit;

● zwiększenie ilości i objętości stolców;

● krwawienia z przewodu pokarmowego.

Gdy rozpoczyna się minimalne żywienie troficzne, zwykle w ciągu 7–10 dni wprowadza się pełne żywienie enteralne i rezygnuje z żywienia parenteralnego.

Korzyści wynikające ze stosowania minimalnego żywienia troficznego to:

● niski koszt;

● optymalny dla wieku dziecka skład pokarmu kobiecego;

● prosty sposób podania;

● utrwalanie więzi uczuciowej i emocjonalnej między matką i noworodkiem.

Dzięki temu wiele wcześniaków urodzonych z małą masą ciała, karmionych przez wiele dni czy tygodni przez sondę dożołądkową (wymienianą raz na dobę), w okresie późniejszym jest skutecznie przystawianych do piersi i karmionych wyłącznie piersią.

Odpowiednio stosowane minimalne żywienie troficzne poprawia tolerancję żywienia doustnego i pozwala na szybsze przejście na całkowite żywienie doustne. Jeśli minimalne żywienie troficzne jest dobrze tolerowane, to zwykle żywienie doustne wcześniaka zwiększa się zależnie od jego urodzeniowej masy ciała [tab. 7.3].

Tabela 7.3. Zwiększanie objętości pokarmu w zależności od urodzeniowej masy ciała

Pokarm stosowany w minimalnym żywieniu troficznym może być podawany we wlewie ciągłym (pompą infuzyjną) lub w postaci karmienia przerywanego (bolus) strzykawką, przez zgłębnik założony przez nos lub usta (droga korzystniejsza, ponieważ nie upośledza drożności dróg oddechowych). Nie ustalono w sposób jednoznaczny, który sposób podawania pokarmu jest korzystniejszy. Wydaje się, że dzieci lepiej tolerują pokarm podawany we wlewie ciągłym (przy użyciu pompy infuzyjnej, znajdująca się w pompie strzykawka musi być poniżej poziomu dziecka), zwłaszcza w okresie początkowym tego sposobu żywienia i przy nietolerancji większych objętości w okresie późniejszym. Wlew ciągły wymaga mniejszego wysiłku energetycznego i mobilizacji do trawienia składników pokarmowych. Z drugiej strony karmienie przerywane (porcjami co 2–3 godz.) jest bardziej fizjologiczne i pozwala na kształtowanie rytmu karmień oraz rytmu głodu. Pokarm podaje się tak, by spływał ze strzykawki (bez tłoka) podłączonej do zgłębnika pod wpływem siły ciężkości (metoda grawitacyjna).

Niewątpliwie jednak u dzieci z najmniejszą urodzeniową masą ciała stosowanie wlewu ciągłego jest bezpieczniejsze i może być w każdej chwili przerwane. Wymaga jednak utrzymania przez odpowiednio długi czas właściwej temperatury podawanego pokarmu.

Rozpoczęte w optymalnym okresie, prawidłowo stosowane minimalne żywienie troficzne zmniejsza częstość występowania tak ciężkiego powikłania, jakim jest martwicze zapalenie jelit.

Żywienie troficzne z czasem staje się normalnym karmieniem enteralnym (pełne żywienie enteralne to 160–180 ml pokarmu/kg mc./dobę). Należy dążyć do tego, aby najwcześniej, jak to możliwe, rozpocząć przystawianie wcześniaka do piersi. Uzależnia się to od stanu dziecka i efektywności odruchu ssania. Należy w tym czasie wdrożyć postępowanie stymulujące odruch ssania i połykania.

7.2.2.3. Wzmacniacze pokarmu kobiecego

Pokarm kobiecy nie pokrywa w pełni zapotrzebowania noworodków urodzonych przedwcześnie na składniki odżywcze, makro- i mikroelementy oraz witaminy,, dlatego dzieci te wymagają stosowania wzmacniacza pokarmu kobiecego. Wzmacniacz zawiera dodatkowe, niezbędne wcześniakowi białko (hydrolizat serwatkowo-kazeinowy), węglowodany (maltodekstryna), wapń, fosforany i magnez oraz pierwiastki śladowe (jod, miedź, cynk, mangan) i witaminy (m.in. A, D, E, K, B₁, B₆, B₁₂, C, biotyna, niacyna). Stanowi dodatkowe źródło kalorii. Wzmacniacze pokarmu kobiecego (np. Bebilon HMF) stosuje się, jeśli żywienie enteralne jest dobrze tolerowane przez dziecko, a zjadana objętość wynosi 50 ml/kg mc./dobę. Wzmacniacz dodaje się do pokarmu bezpośrednio przed karmieniem w proporcji 1 torebka na 50 ml odciągniętego z piersi pokarmu. Maksymalnie podaje się 3 torebki na kilogram masy ciała na dobę. Wzmacniacze powinno się stosować do 38. tygodnia wieku skorygowanego i przekroczenia przez wcześniaka masy ciała 2500 g (u najmłodszych wcześniaków do osiągnięcia masy ciała 3000–3500 g).

Dodanie 2 saszetek Bebilonu HMF do 100 ml pokarmu kobiecego zwiększa kaloryczność o 10 kcal.

Należy pamiętać, że niektóre, zwłaszcza najmłodsze, wcześniaki mogą wykazywać objawy nietolerancji stosowanego wzmacniacza:

● ulewania;

● zaleganie pokarmu;

● wzdęcia brzucha;

● większa liczba luźniejszych stolców.

W takich przypadkach powinno się zmniejszyć ilość stosowanego wzmacniacza do takiej, przy której nie obserwuje się objawów nietolerancji.

W sytuacjach szczególnych może okazać się, że zawartość białka w mleku odciągniętym z piersi nawet po dodaniu HMF może być niewystarczająca, by zapewnić optymalne tempo wzrastania. Obecnie istnieje możliwość suplementowania białkiem odciągniętego pokarmu kobiecego (Bebilon Suplement białka) do uzyskania stężeń gwarantujących optymalny efekt. Bebilon Suplement białka (hydrolizat białka serwatkowego i kazeiny) stosowany jest do wzbogacania w białko pokarmu kobiecego przeznaczonego dla noworodków urodzonych z masą ciała < 1000 g. Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami zaleca się, by wcześniaki urodzone z masą ciała < 1000 g otrzymywały 3,6–4,1 g białka na 100 kcal, czyli 4–4,5 g na kilogram masy ciała na dobę. Najlepiej, by korekta stężenia białka w podawanym wcześniakowi mleku mamy była dokonana po oznaczeniu stężenia białka w tym mleku. Jeśli pomiar taki nie jest możliwy, a dynamika przyrostów masy ciała nie zadowala, można przyjąć, że średnie stężenie białka w mleku kobiecym wg danych literaturowych wynosi 1,5 g/100 ml (2,3 g/100 kcal).

Bebilon Suplement białka może być podawany do mleka kobiecego, do którego dodano również Bebilon HMF, a także do mleka modyfikowanego przeznaczonego dla dzieci urodzonych przedwcześnie z małą lub bardzo małą masą ciała (Bebilon Nenatal Premium, PreNAN, Enfamil Premature), które nie otrzymują mleka kobiecego i są karmione sztucznie.

Niestety pomimo intensywnego leczenia żywieniowego w okresie pobytu dziecka na oddziale neonatologicznym wiele noworodków urodzonych przedwcześnie w chwili wypisu do domu (masa ciała ok. 2000 g) ma niedobór masy ciała w odniesieniu do skorygowanego wieku płodowego (hipotrofia zewnątrzmaciczna). Należy więc dążyć do utrzymania w okresie całego 1. półrocza życia wysokiego tempa wzrastania, gwarantującego stopniowe wyrównywanie parametrów rozwoju fizycznego (doganianie wzrastania). Uzyskanie optymalnego wzrastania u noworodków z masą ciała < 2000 g to 15 g/kg mc./dobę, z masą ciała > 2000 g to 20–30 g/kg mc./dobę (przyrost obwodu głowy – 0,8–1 cm/tydzień, a długości ciała – 0,8–1,1 cm/tydzień).

Z praktyki klinicznej wynika, że prawidłowe tempo wzrastania wcześniakom urodzonym < 34. tygodnia ciąży gwarantuje podawanie 150–160 ml/kg mc. mieszanki dla wcześniaków lub 160–170 ml/kg mc. pokarmu kobiecego wzbogaconego w HMF. W przypadku noworodków urodzonych ≥ 34. tygodnia ciąży prawidłowe tempo wzrastania zapewnia podaż 180–200 ml/kg mc. pokarmu kobiecego lub mieszanki dla noworodków urodzonych o czasie.

Wcześniak wypisany do domu ciągle ma niewystarczające rezerwy składników odżywczych (przy intensywnym wzrastaniu składniki odżywcze zużywa na bieżąco) i wymaga istotnej suplementacji w składniki mineralne. Nie może być pod względem żywieniowym traktowany jak noworodek donoszony, ponieważ jego podstawowy wydatek energetyczny jest wyższy nawet o 50% w porównaniu z niemowlęciem w tym samym wieku kalendarzowym. Wydaje się, że to wysokie zapotrzebowanie energetyczne wynika głównie z nadal bardzo wysokiego współczynnika przyrostu masy ciała.

Optymalnie jest oczywiście, by wypisany do domu wcześniak był karmiony pokarmem kobiecym wzbogacanym za pomocą HMF. Jeśli karmienie pokarmem własnej mamy nie jest możliwe, należy zastosować mleko wzbogacone dedykowane dla wcześniaków po wypisie typu PDF (Bebilon Nenatal Home). Mleko takie zawiera więcej niż mleko początkowe (dla noworodków urodzonych o czasie), ale mniej niż mleko przeznaczone dla wcześniaków białka (2 g/100 ml), tłuszczów (4 g/100 ml), węglowodanów (7,5 g/100 ml), wapnia (87 mg/100 ml), fosforu (47 mg/100 ml), cynku (0,9 mg/100 ml), witamin i pierwiastków śladowych.

Jeśli wcześniak karmiony jest w sposób mieszany, otrzymuje mleko własnej mamy oraz mleko modyfikowane, rozważyć należy podawanie mieszanek typu HA (hipoalergiczne). Mieszanki takie zmniejszają ryzyko alergii na białka mleka krowiego poprzez generowanie tolerancji immunologicznej tych białek. Zasadę dokarmiania mieszanką sztuczną należy rozważyć indywidualnie. Wydaje się, że korzystniejsze jest podanie pełnego karmienia mlekiem modyfikowanym HA niż dokarmianie taką mieszanką po każdej próbie karmienia piersią. Dokarmianie po każdej próbie karmienia piersią zwiększa ryzyko szybkiego przyzwyczajenia do karmienia smoczkiem. Dokarmianie pełnym posiłkiem mieszanką modyfikowaną zaspakaja głód dziecka i zwiększa objętość pokarmu z piersi, którą dziecko zjada w trakcie kolejnego karmienia. W takich sytuacjach należy „namawiać” dziecko do zjadania z obu piersi.

Wszystko przemawia za tym, że noworodki urodzone przedwcześnie powinny być w sposób szczególny traktowane pod względem żywieniowym do końca 6. miesiąca życia. Szczególną grupą wydaje się grupa noworodków urodzonych z masą ciała < 1000 g. Dzieci te wymagają wnikliwego monitorowania żywienia, a także skrupulatnej analizy parametrów rozwoju fizycznego do końca 1. roku życia. Również do końca 1. roku życia wymagają zwiększonej podaży białka.

7.2.2.4. Probiotyki i prebiotyki w żywieniu noworodków

Od chwili porodu noworodek ma stały kontakt z bakteriami, które w krótkim czasie kolonizują jego skórę, jamę ustną, górne drogi oddechowe, przewód pokarmowy i dolny odcinek układu moczowego. Szczególne znaczenie mają bakterie jelitowe. W największym odsetku w jelicie występują bakterie beztlenowe należące do Bacteroides spp., Bifidobacterium spp., Eubacterium spp., Propionibacterium spp. i Clostridium spp. W mniejszej ilości występują bakterie tlenowe, do których zalicza się m.in. Bacillus spp., Lactobacillus spp., Streptococcus spp. i Enterococcus spp.

Probiotyki

Są bakteriami jelitowymi (z greckiego pro bios – dla życia), które po podaniu doustnym w odpowiedniej liczbie mogą namnażać się i bytować w przewodzie pokarmowym, wywierając korzystny wpływ na organizm gospodarza.

W chwili obecnej znanych jest i stosowanych wiele szczepów bakteryjnych zaliczanych do probiotyków. Najczęściej stosuje się bakterie kwasu mlekowego z rodzaju Lactobacillus (m.in. L. rhamnosus GG, L. salivarius, L. casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. ferementum, L. bulgaricus) i rodzaju Bifidobacterium (m.in. B. bifidum, B. breve, B. infantis, B. lactis, B. longum) oraz Streptococcus thermophilus, Saccharomyces boulardii, Enterococcus faecium i Bacillus subtilis.

Korzystne oddziaływanie bakterii probiotycznych polega m.in. na tym, że tworzą gęstą powłokę na powierzchni błony śluzowej, co zmniejsza prawdopodobieństwo osiedlania się tu bakterii patogennych. Produkowany przez bakterie kwas mlekowy, obniżając pH treści jelitowej, hamuje rozwój bakterii patogennych oraz zmniejsza aktywność enzymatyczną i powstawanie substancji o potencjalnie szkodliwym działaniu. Działanie bakteriostatyczne lub bakteriobójcze w stosunku do innych bakterii mają również liczne substancje o charakterze antybiotykowym i nadtlenek wodoru, syntetyzowane i uwalniane do środowiska przez bakterie probiotyczne. Bakterie biorą udział w trawieniu laktozy. Oddziałują immunomodulująco oraz cytoprotekcyjnie. Uczestniczą w syntezie witamin z grupy B, witaminy H (biotyny), prekursorów witaminy K i kwasu foliowego. Zwiększają biodostępność i wchłanianie wapnia, wchłanianie magnezu, fosforu, cynku i żelaza. Pośrednio wpływają na gospodarkę lipidową (obniżenie stężenia cholesterolu i triglicerydów we krwi).

Zastosowanie probiotyków

Produkt mleczny może być uznany za probiotyczny, jeśli w jednym gramie zawiera co najmniej 10⁷ Bifidobacterium lub 10⁸ Lactobacillus.

Wykazano korzystny wpływ ich stosowania w różnych stanach klinicznych, m.in. w:

● ostrej biegunce infekcyjnej – skrócenie czasu trwania biegunki;

● biegunce związanej z leczeniem antybiotykami – zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki, jeśli wraz z antybiotykiem podawane są probiotyki.

Stwierdzono też korzystny wpływ profilaktycznego podawania probiotyków:

● zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki;

● zmniejszenie częstości kuracji antybiotykowych;

● zmniejszenie częstości wizyt u lekarza;

● zmniejszenie częstości epizodów odwodnienia;

● zmniejszenie częstości występowania zespołów nietolerancji pokarmowej;

● zmniejszenie częstości występowania chorób atopowych.

Wykazano również korzystne efekty stosowania probiotyków u noworodków urodzonych przedwcześnie:

● zmniejszenie częstości występowania NEC;

● zmniejszenie przepuszczalności jelit;

● przyspieszenie dojrzewania jelit;

● zwiększenie przyrostów masy ciała;

● zwiększenie syntezy sIgA.

Obecnie na rynku znajdują się mleka modyfikowane suplementowane probiotykami.

Prebiotyki

Są to składniki pożywienia, które przechodzą przez przewód pokarmowy w formie niezmienionej i są wykorzystywane przez bakterie, pobudzając wzrost i aktywność prawidłowej flory jelitowej. Prebiotykami, czyli substancjami stymulującymi, mogą być białka, tłuszcze, oligosacharydy lub polisacharydy.

Najczęściej stosowanymi i najlepiej poznanymi prebiotykami są oligosacharydy (m.in. fruktooligosacharydy, galaktooligosacharydy, izomaltooligosacharydy, maltooligosacharydy i inulina).

W mleku kobiecym stwierdzono obecność ponad 130 różnych oligosacharydów. Stężenie oligosacharydów jest największe w siarze (15–23 mg/l), a nieco mniejsze w mleku dojrzałym (8–20 mg/l). Oligosacharydy, które nie zostały strawione w jelicie cienkim, ulegają fermentacji w jelicie grubym, stymulując rozwój głównie bifidobakterii.

Obecnie na rynku znajduje się wiele rodzajów mleka modyfikowanego suplementowanego prebiotykami. Stosuje się również mieszaniny probiotyków i prebiotyków określane jako synbiotyki.

7.2.2.5. Żywienie sztuczne noworodków urodzonych przedwcześnie

Niewątpliwie najlepszym sposobem karmienia noworodków z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała jest podawanie pokarmu matki ze wzmacniaczem pokarmu kobiecego. Gdy nie jest możliwe podanie mleka matki, stosuje się mieszanki specjalnie przygotowane dla noworodków z małą urodzeniową masą ciała. Do najczęściej stosowanych tego typu mieszanek należą: PreNAN, Bebilon Nenatal Premium i Enfamil Premature. Mieszanki te zawierają:

● łatwo przyswajalne białka:

■ białka serwatkowe,

■ kazeinę;

● węglowodany:

■ laktozę,

■ maltodekstryny;

● mikroelementy, między innymi:

■ jod,

■ miedź,

■ cynk;

● makroelementy, między innymi:

■ wapń,

■ fosfor,

■ magnez,

■ żelazo;

● witaminy (w tym A, D₃, E, K, B);

● długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (AA, DHA).

Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe są niezbędne między innymi dla prawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, serca i przewodu pokarmowego. Średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe stanowią źródło energii. Skład mieszanek przeznaczonych dla noworodków z małą urodzeniową masą ciała jest zgodny z rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN).

Czynniki, od których zależy karmienie sztuczne noworodków urodzonych przedwcześnie (tempo zwiększania podawanej objętości mieszanki, częstość karmień), to:

● wiek płodowy (różne zapotrzebowanie na płyny i energię w różnym wieku płodowym, różna niedostrzegalna utrata wody);

● stosowane procedury medyczne (fototerapia);

● współistniejące problemy kliniczne:

■ przetrwały przewód tętniczy,

■ niewydolność układu sercowo-naczyniowego,

■ niewydolność nerek,

■ zaburzenia funkcji wątroby,

■ przewlekła choroba płuc,

■ infekcja.

Przy stopniowym zwiększaniu podaży mieszanek należy kierować się tolerancją stosowanego żywienia oraz przyrostem masy ciała.

7.2.2.6. Żywienie parenteralne (pozajelitowe)

Wojciech Szczepański

Noworodki urodzone przedwcześnie, ze względu na różny stopień dojrzałości przewodu pokarmowego, wymagają specjalnego postępowania żywieniowego. W pierwszych dniach życia pokrycie zapotrzebowania na podstawowe składniki pokarmowe oraz zabezpieczenie kaloryczne uzyskuje się poprzez zastosowanie całkowitego żywienia parenteralnego. Prowadzenie żywienia pozajelitowego wymaga codziennego bilansowania zapotrzebowania kalorycznego, wodnego, zapotrzebowania na białko, węglowodany, lipidy, sole mineralne, pierwiastki śladowe i witaminy. Roztwory do żywienia parenteralnego przygotowuje apteka szpitalna na podstawie gotowych, standaryzowanych składników.

Żywienie parenteralne wymaga utrzymania stałego dostępu żylnego. Jeśli planowane jest dłuższe żywienie pozajelitowe, zaleca się stosowanie centralnego dostępu żylnego do żyły głównej górnej lub żyły głównej dolnej przez żyły obwodowe. Położenie końcówki założonego cewnika centralnego obowiązkowo powinno zostać skontrolowane badaniem radiologicznym.

Żywienie pozajelitowe do żył obwodowych stosuje się u noworodków stosunkowo rzadko, zwykle przy częściowym żywieniu parenteralnym, gdy w krótkim czasie przechodzi się na pełne żywienie enteralne. Pamiętać należy, że stężenie glukozy podawanej do żył obwodowych nie może przekraczać 12,5%. Długotrwałe żywienie pozajelitowe wymaga stałego dostępu do żyły centralnej. Umożliwia to podawanie roztworów hiperosmolarnych.

Prowadzenie całkowitego żywienia pozajelitowego wymaga codziennej kontroli takich parametrów, jak:

● stężenie elektrolitów i glukozy w surowicy krwi;

● równowaga kwasowo-zasadowa;

● ciężar właściwy i badanie ogólne moczu.

Ponadto należy:

● kontrolować masę ciała;

● prowadzić dokładny bilans płynów;

● raz w tygodniu kontrolować stężenia lipidów, mocznika, morfologię i płytki krwi, proteinogram oraz wykładniki funkcji wątroby i nerek;

● prowadzić badania bakteriologiczne.

Żywienie pozajelitowe należy rozpocząć w okresie pierwszych 2 godzin życia dziecka i kontynuować do czasu osiągnięcia co najmniej 75% pokrycia zapotrzebowania kalorycznego i białkowego drogą przewodu pokarmowego.

Wskazaniami do żywienia pozajelitowego noworodka są:

● niedojrzałość przewodu pokarmowego będąca następstwem porodu przedwczesnego;

● ciężki stan kliniczny bez względu na jego przyczynę;

● ciężkie zakażenia wrodzone i nabyte;

● wady wrodzone przewodu pokarmowego;

● niedrożność przewodu pokarmowego niezwiązana z wadą (np. niedrożność smółkowa);

● martwicze zapalenie jelit;

● okres pooperacyjny u noworodków po zabiegu chirurgicznym.

Żywienie pozajelitowe powinno w pełni pokryć zapotrzebowanie energetyczne. Obejmuje odpowiednią podaż płynów, węglowodanów, białka, tłuszczów, elektrolitów, witamin oraz makro- i mikroelementów.

Zapotrzebowanie energetyczne

Ocenia się, że zapotrzebowanie kaloryczne noworodka urodzonego o czasie wynosi 80–100 kcal/kg mc./dobę, a urodzonego przedwcześnie 110–130 kcal/kg mc./dobę. Szczególną grupą noworodków są noworodki hipotroficzne, których zapotrzebowanie kaloryczne wynosi 130–150 kcal/kg mc./dobę. Pokrycie zapotrzebowania energetycznego wymaga stosowania 24-godzinnego leczenia żywieniowego z podażą minimalną węglowodanów w ilości 6–8 mg/kg mc./min oraz podażą 3,5–4 g/kg mc./dobę białka i 3–4 g/kg mc./dobę tłuszczów.

Podaż płynów

Podaż płynów, zawsze indywidualizowana, determinowana jest przede wszystkim dojrzałością noworodka oraz jego stanem klinicznym. U noworodków donoszonych podaż płynów rozpoczyna się od 60–120 ml/kg mc. w 1. dobie życia, osiągając stopniowo objętość 140–160 ml/kg mc. w 6. dobie życia. W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała < 1500 g w 1. dobie życia podaje się 60–80 ml/kg mc., osiągając w 6. dobie życia 140–160 ml/kg. W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała > 1500 g podaje się 80–90 ml/kg mc. w 1. i 160–180 ml/kg mc. w 6. dobie życia. W niektórych sytuacjach klinicznych ogranicza się podaż płynów (np. drożny przewód tętniczy, wady serca, niewydolność nerek, dysplazja oskrzelowo-płucna), w innych należy rozważyć zwiększenie podaży dobowej (np. znaczna utrata masy ciała po porodzie, umieszczenie noworodka w inkubatorze otwartym, stosowanie fototerapii, gorączka).

Podaż elektrolitów

Jest ściśle związana z podażą płynów i zależna od doby życia. Bezpośrednio po porodzie występuje faza względnej oligurii z następującym po niej okresem diuretycznym. Początkowo podaż sodu wynosi 0–3 mmol/kg mc./dobę, chloru 0–3 mmol/kg mc./dobę, a potasu 0–2 mmol/kg mc./dobę. W fazie pośredniej, gdy diureza ustali się na poziomie 1–2 ml/kg mc./godz., zaleca się podawanie sodu w dawce 3–5 mmol/kg mc./dobę, chloru 3–5 mmol/kg mc./dobę, a potasu 2–3 mmol/kg mc./dobę. W fazie stabilnego wzrostu podaż elektrolitów i wody zależy przede wszystkim od stwierdzanych przyrostów masy ciała.

Podaż węglowodanów

Podstawowym substratem energetycznym ustroju jest glukoza. W żywieniu pozajelitowym stanowi ona źródło 60–75% kalorii pozabiałkowych. W żywieniu pozajelitowym w zależności od aktualnego zapotrzebowania płynowego noworodka można stosować roztwory 5, 10, 20 i 40% glukozy.

Odpowiednia podaż glukozy powinna zapewnić dziecku normoglikemię (stężenie glukozy powyżej 40–50 mg/dl w surowicy krwi) bez względu na stopień dojrzałości w chwili porodu. Zwykle bezpośrednio po urodzeniu podaje się 6–8 mg/kg mc./min i zwiększa się stopniowo, codziennie, u noworodków urodzonych przedwcześnie o 1–3 mg/kg mc./min, do osiągnięcia 12 mg/kg mc./min, jeśli jest to niezbędne. Podaż węglowodanów musi być ściśle monitorowana, zwłaszcza u noworodków urodzonych przedwcześnie, zagrożonych hiperglikemią (stężenie glukozy w surowicy krwi powyżej 150–180 mg/dl), która może wymagać włączenia wlewu insuliny.

Podaż białka

Podaż białka w postaci roztworów 10% aminokwasów rozpoczyna się w ciągu 2 pierwszych godzin życia. W przypadku noworodków urodzonych o czasie, które wymagają żywienia pozajelitowego, podaż aminokwasów rozpoczyna się od 1,5 g/kg mc./dobę, zwiększając do 3,5 g/kg mc./dobę w kolejnych dniach życia. W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie zaleca się rozpoczęcie podaży aminokwasów od dawki 3 g/kg mc./dobę z szybkim zwiększeniem (w ciągu 2 dni) do dawki 4–5,4 g/kg mc./dobę, jeśli jest to niezbędne (noworodki urodzone z masą ciała < 1500 g). Odpowiednia podaż aminokwasów, szczególnie ważna u noworodków urodzonych przedwcześnie, zapewnia prawidłowe wzrastanie i  pozwala ograniczyć zjawisko hipotrofii zewnątrzmacicznej. Podaż białek monitoruje się, określając stężenie azotu mocznikowego lub mocznika w surowicy krwi.

Podaż tłuszczów

Tłuszcze stosowane w żywieniu pozajelitowym są istotnym źródłem energii niezbędnej dla przemian metabolicznych wzrastającego ustroju noworodka. Zaleca się, by stosowane w żywieniu pozajelitowym noworodków emulsje tłuszczowe zawierały niezbędne długołańcuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, takie jak kwas alfa-linolenowy i kwas linolowy. U noworodków urodzonych przedwcześnie podaż tłuszczów rozpoczyna się od 1–1,5 g/kg mc./dobę, zwiększając w kolejnych dniach o 0,5–1 g/kg mc./dobę do osiągnięcia dawki 3 g/kg mc./dobę. Szybkość zwiększania dawki lipidów jest indywidualizowana, zależna głównie od masy urodzeniowej oraz tolerancji stosowanej suplementacji lipidów (monitorowanie stężenia triglicerydów).

Podaż makro- i mikroelementów oraz witamin

Suplementacja wapnia, fosforu i magnezu jest szczególnie istotna u noworodków urodzonych przedwcześnie ze względu na niską zawartość minerału kostnego – tym mniejszą, im krócej trwała ciąża. W 1. dobie życia zaleca się rozpoczęcie podaży wapnia w dawce 40–60 mg/kg mc. W kolejnych dobach zwiększa się ją do 60–120 mg/kg mc. Podaż fosforu i magnezu rozpoczyna się od 2. doby życia odpowiednio w dawkach 45–80 mg/kg mc./dobę i 15–25 mg/kg mc./dobę.

Podaż mikroelementów (chrom, miedź, jod, mangan, molibden, selen, cynk, fluor) w żywieniu pozajelitowym, w dawkach zalecanych m.in. przez ESPGHAN, zapewniana jest przez stosowanie standardowych roztworów, np. dostępnego w Polsce preparatu Peditrace. Podobnie wykorzystanie w żywieniu pozajelitowym roztworu Vitalipid N infant pozwala na pokrycie zapotrzebowania na witaminy A, D₂, E i K₁, a roztworu Soluvit N na pokrycie zapotrzebowania na witaminy rozpuszczalne w wodzie (B₁, B₂, B₃, B₆, B₇, B₁₂, kwasu foliowego i pantotenianu sodu) w rekomendowanych przez ESPGHAN dawkach.

Żywienie pozajelitowe należy stopniowo zmniejszać wraz z osiągnięciem objętości żywienia doustnego przekraczającej 50 ml/kg mc./dobę i całkowicie je zakończyć, jeśli noworodek dobrze toleruje żywienie doustne powyżej 100–120 ml/kg mc./dobę.