Читать книгу Intensywna terapia i medycyna ratunkowa - Группа авторов - Страница 14

Nadkomorowe zaburzenia rytmu – powstają w obrębie lub powyżej węzła przedsionkowo-komorowego.

■ Niemiarowość zatokowa – u młodych, zdrowych osób, polega na cyklicznych zmianach częstości pracy serca zależnie od fazy wydechowej.

■ Tachykardia zatokowa – może towarzyszyć gorączce, hipowolemii, bólowi, hipoksji, może być skutkiem działania leków, wysiłku fizycznego. Leczenie – przyczyny tachykardii.

■ Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy i wędrowanie rozrusznika – najczęściej w przebiegu przewlekłych chorób płuc (w EKG co najmniej trzy różne rodzaje morfologii załamków P i odstępów PR). Leczenie – poprawa wydolności płuc. Jeśli powoduje złe samopoczucie i nie jest możliwa poprawa wydolności, można podać magnez.

Ryc. 4.6

■ Trzepotanie przedsionków – w uszkodzeniu mięśnia sercowego (choroba niedokrwienna, zawał), zapaleniu mięśnia sercowego, zatorowości płucnej. EKG – skurcze przedsionków z częstością 250–300/min. Czynność komór zwykle około 150/min z blokiem A-V 2 : 1, także 3 : 1, 4 : 1. U chorych z dodatkową drogą przewodzenia czynność komór może być tak szybka, że grozi wystąpieniem migotania komór.

Leczenie – werapamil, β-adrenolityki, kardiowersja elektryczna u chorych niestabilnych krążeniowo.

Trzepotanie przedsionków z blokiem przedsionkowo-komorowym 2 : 1.

Ryc. 4.7

Trzepotanie przedsionków z wysokim stopniem bloku przedsionkowo-komorowego.

Ryc. 4.8

■ Migotanie przedsionków – w chorobie niedokrwiennej serca, zatorowości płucnej, nadciśnieniu, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, wadach zastawki dwudzielnej, tyreotoksykozie i in. EKG – zupełna niemiarowość rytmu komór z obecną falą migotania, najlepiej widoczną w odprowadzeniach znad prawej komory. W czasie napadu czynność komór zwykle wynosi około 160/min.

U chorych, którzy nie stosują leków blokujących czynność węzła A-V (digoksyny), wolny rytm komór w czasie napadu migotania przedsionków świadczy o zaawansowanej chorobie serca.

Leczenie – p. schemat postępowania.

■ Częstoskurcz nadkomorowy z szerokimi zespołami komorowymi QRS: – trudny do odróżnienia od częstoskurczu komorowego. Leczenie jak częstoskurcz komorowy – p. schemat postępowania.

■ Częstoskurcz nadkomorowy z wąskimi zespołami komorowymi QRS:

Ryc. 4.9

• nadkomorowy częstoskurcz nawrotny – większość częstoskurczów jest następstwem rytmów nawrotnych; obecność nieprawidłowej pętli z tkanki przewodzącej w obrębie węzła A-V lub dodatkowej drogi przewodzenia umożliwia powstanie rytmu krążącego z częstością depolaryzacji komór wynoszącą 120–140/min; nadkomorowy częstoskurcz nawroty może wystąpić u osób ze zdrowym sercem, w zawale, zapaleniu osierdzia, wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej lub zespole preekscytacji; początek zwykle nagły; EKG – odwrócone, wstecznie przewiedzione załamki P, często zderzone z zespołami QRS lub obecne w obrębie odcinków ST;

• ektopowy częstoskurcz nadkomorowy – często jest następstwem zatrucia digoksyną, wtedy często przebiega z blokiem A-V; występuje też w niedokrwieniu mięśnia sercowego, chorobach płuc i zatruciu alkoholem; na ogół zaczyna się stopniowo i stopniowo ustępuje; EKG charakteryzuje się występowaniem załamków P przed każdym zespołem QRS.

Leczenie – p. schemat postępowania.

Uwaga: W przypadku zatrucia digoksyną – przeciwwskazana jest kardiowersja.

■ Bradykardia zatokowa – stan prawidłowy u sportowców; u osób nie uprawiających sportu może wystąpić w następstwie stosowania leków (β-adrenolityki, blokery kanałów wapniowych, digoksyna, narkotyki) lub w wyniku procesów patologicznych, takich jak niedokrwienie mięśnia sercowego, hipotermia, niedoczynność tarczycy, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe.

Leczenie – p. schemat postępowania.

Ryc. 4.10

■ Zaburzenia rytmu z łącza przedsionkowo-komorowego – powstają w obrębie węzła A-V w sytuacjach, gdy zaburzone jest wysyłanie bodźców przez węzeł zatokowy, upośledzone przewodzenie w węźle A-V lub zwiększony automatyzm węzłowy (zatrucie digoksyną, choroba niedokrwienna, kardiomiopatia, zapalenie mięśnia sercowego).

■ Przedwczesne pobudzenia węzłowe – w EKG przedwczesne, prawidłowo ukształtowane zespoły QRS nie poprzedzone załamkiem P.

Ryc. 4.11

• rytm z węzła przedsionkowo-komorowego – w EKG regularne wąskie zespoły QRS, z częstością 40–60/min; na ogół nie stwierdza się czynności przedsionków;

Uwaga: Jeśli obecne są załamki P występujące niezależnie od QRS, oznacza to obecność bloku III stopnia.

• przyspieszony rytm węzła przedsionkowo-komorowego – obecność zespołów QRS o prawidłowej szerokości występujących z częstością 60–100/min oraz brak załamków P.

• częstoskurcz z węzła przedsionkowo-komorowego – częstość zespołów QRS powyżej 100/min.

Komorowe zaburzenia rytmu powstają poniżej węzła A-V.

■ Przedwczesne pobudzenia komorowe – głównie w chorobie niedokrwiennej, zaburzeniach elektrolitowych lub zaburzeniach równowagi kwasowo-zasadowej, a także w zatruciach środkami pobudzającymi lub digoksyną. EKG – przedwczesne, szerokie, o odmiennym kształcie zespoły QRS, nie poprzedzone załamkiem P. Charakterystyczna jest obecność przerwy wyrównawczej.

Ryc. 4.12

■ Częstoskurcz komorowy (z szerokimi zespołami QRS) – występuje u pacjentów z poważnymi chorobami serca, w zaburzeniach elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej, w przedawkowaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, digoksyny, środków pobudzających. Zapis EKG często trudny do odróżnienia od częstoskurczu nadkomorowego przewiedzionego z aberracją (częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS). Zespoły QRS szerokie (szersze niż 0,12 lub 3 mm). Rytm na ogół miarowy o częstości 150–240/min. Czasami widoczne załamki P występujące niezależnie od zespołów komorowych (blok A-V).

Ryc. 4.13

■ Częstoskurcz komorowy torsades de pointes – zwykle trwa 20–30 sekund, charakterystyczna jest zmienna amplituda zespołów QRS we wszystkich odprowadzeniach. Występuje m.in. w hipokaliemii, zatruciu lekami przeciwarytmicznymi. Leczenie – siarczan magnezu.

Ryc. 4.14

Leczenie – p. schemat postępowania w częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS i w zatrzymaniu krążenia.

■ Przyspieszony samorodny rytm komorowy (rytm idiowentrykularny) – towarzyszyć może zawałowi serca. Morfologia zespołów QRS podobna do morfologii QRS w częstoskurczu komorowym, ale częstość wynosi 40–100/min.

Uwaga: Przyspieszony rytm idiowentrykularny nie powinien być leczony lidokainą, gdyż może być przejawem funkcji jedynego czynnego rozrusznika.

■ Migotanie komór – jest następstwem chaotycznej, bezładnej czynności elektrycznej serca. Ze względu na brak skoordynowanej czynności elektrycznej nie występują skurcze serca ani perfuzja. EKG – nieregularne załamki o zmiennej amplitudzie. Leczenie – p. schemat postępowania w zatrzymaniu krążenia.

Ryc. 4.15

Ryc. 4.16

Ryc. 4.17