Читать книгу Intensywna terapia i medycyna ratunkowa - Группа авторов - Страница 23

Przeżycie po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK) w przebiegu asfiksji należy do rzadkości.

U pacjentów, którzy przeżyli NZK w przebiegu asfiksji często stwierdza się ciężkie uszkodzenia neurologiczne. Podczas RKO kluczowe jest wczesne rozpoczęcie wentylacji płuc z suplementacją tlenu.

Zachowanie dużej czujności klinicznej oraz agresywne leczenie zaburzeń elektrolitowych może zapobiec zatrzymaniu krążenia. Nowy algorytm dostarcza klinicznych wskazówek ratunkowego postępowania w zagrażającej życiu hiperkaliemii.

Pacjenci w hipotermii, którzy nie wykazują objawów niestabilności krążenia (skurczowe ciśnienie tętnicze ≥ 90 mmHg, brak komorowych zaburzeń rytmu lub temperatura głęboka ≥ 28°C) mogą być ogrzewani przy użyciu minimalnie inwazyjnych technik zewnętrznych (np. nawiewów ciepłego powietrza i dożylnej podaży ogrzanych płynów).

Pacjentów z objawami niestabilności krążenia należy przekazać bezpośrednio do ośrodka dysponującego zapleczem do prowadzenia pozaustrojowych zabiegów podtrzymujących życie (extracorporeal life suport – ECLS).

Wczesne rozpoznanie i natychmiastowe leczenie epinefryną podaną domięśniowo pozostaje podstawowym postępowaniem ratunkowym w anafilaksji.

Śmiertelność w zatrzymaniu krążenia spowodowanym urazem jest bardzo wysoka. Najczęstszą przyczyną śmierci jest krwotok. Uwagę zwraca fakt, że u większości pacjentów, którzy przeżywają, nie wykrywa się hipowolemii, ale inne odwracalne przyczyny (hipoksja, odma prężna, tamponada worka osierdziowego), które muszą być natychmiast leczone. Uciśnięcia klatki piersiowej nie mogą opóźniać leczenia odwracalnych przyczyn. Opracowano nowy algorytm postępowania w zatrzymaniu krążenia spowodowanym urazem w celu uszeregowania priorytetowych interwencji ratujących życie.

Zatrzymanie krążenia o etiologii nieurazowej, prowadzące do wtórnych urazów, powinno być rozpoznane i leczone według standardowych algorytmów.

Dowody, na których podstawie można by zalecać rutynowo transport pacjentów w trakcie RKO po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia, gdy podejrzewa się przyczynę kardiogenną, są ograniczone.

Transport w takich okolicznościach może przynieść korzyści wyselekcjonowanej grupie pacjentów, gdy dostęp do szpitala z pracownią hemodynamiki jest natychmiastowy a infrastruktura opieki przed- i wewnątrzszpitalnej zapewnia dostępność zespołów doświadczonych w prowadzeniu mechanicznego lub hemodynamicznego wspomagania krążenia oraz przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) w trakcie RKO.

Zalecenia podaży leków fibrynolitycznych, gdy podejrzewane jest zatrzymanie krążenia z powodu zatorowości płucnej, nie uległy zmianie. Nie zaleca się rutynowej embolektomii chirurgicznej lub mechanicznej trombektomii, gdy zatorowość płucna jest podejrzewaną przyczyną zatrzymania krążenia. Takie metody należy rozważyć tylko wtedy, gdy diagnoza zatorowości płucnej została potwierdzona.

Nie zaleca się rutynowego płukania żołądka w celu eliminacji trucizn z przewodu pokarmowego.

Zmniejszono nacisk na zastosowanie tlenu hiperbarycznego w zatruciu tlenkiem węgla.

Rozdział poświęcony szczególnym okolicznościom zawiera zalecenia dotyczące leczenia zatrzymania krążenia, do którego doszło w specyficznych lokalizacjach. Zalicza się do nich specjalistyczne placówki ochrony zdrowia (np. sala operacyjna, pracownia hemodynamiki, oddziały kardiochirurgii, dializoterapii, chirurgii stomatologicznej), samoloty komercyjne lub lotniczego pogotowia ratunkowego, boiska sportowe, środowisko zewnętrzne (np. tonięcie, trudny teren, duże wysokości, zasypanie przez lawinę, uderzenia pioruna, porażenie prądem) oraz miejsca zdarzeń masowych.

Pacjenci poddawani procedurom chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, szczególnie w trybie nagłym, są obarczeni ryzykiem okołooperacyjnego zatrzymania krążenia. Nowy rozdział omawia najczęstsze przyczyny zatrzymania krążenia i stosowne modyfikacje procedur resuscytacyjnych dla tej grupy pacjentów.

Zatrzymanie krążenia po rozległych operacjach kardiochirurgicznych jest stosunkowo częstym zdarzeniem w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Kluczem do skutecznej resuscytacji jest rozpoznanie konieczności przeprowadzenia ratunkowej resternotomii, szczególnie w przebiegu tamponady lub krwotoku, gdy zewnętrzne uciśnięcia klatki piersiowej mogą być nieskuteczne. Jeśli podjęte interwencje nie przyniosły skutku, resternotomię należy wykonać w ciągu pięciu minut.

Postępowanie w zatrzymaniu krążenia w rytmach do defibrylacji (migotanie komór – VF oraz częstoskurcz komorowy bez tętna – pVT) podczas cewnikowania serca powinno polegać na natychmiastowym wykonaniu do trzech defibrylacji, jedna po drugiej, zanim rozpocznie się uciśnięcia klatki piersiowej.

W celu zapewnienia wysokiej jakości uciśnięć klatki piersiowej oraz zmniejszenia narażenia personelu na promieniowanie podczas angiografii w trakcie RKO, zaleca się stosowanie mechanicznych urządzeń do uciskania klatki piersiowej.

W chirurgii stomatologicznej nie należy zdejmować pacjenta z fotela stomatologicznego w celu rozpoczęcia RKO. Fotel trzeba szybko rozłożyć do pozycji horyzontalnej, a pod wezgłowie podłożyć stołek, aby zwiększyć stabilność fotela podczas prowadzenia RKO.

Zastosowanie AED podczas lotu na pokładach samolotów komercyjnych może skutkować nawet 50-procentową przeżywalnością do czasu wypisu ze szpitala. AED i odpowiedni sprzęt do RKO powinny stanowić obowiązkowe wyposażenie pokładów wszystkich komercyjnych samolotów w Europie. Należy rozważyć prowadzenie RKO zza głowy poszkodowanego, jeśli ograniczenia przestrzeni (np. w przejściu między fotelami) uniemożliwiają prowadzenie uciśnięć metodą konwencjonalną.

Częstość występowania zatrzymania krążenia na pokładzie śmigłowców lotniczego pogotowia ratunkowego lub innych ambulansów powietrznych jest niska. Podkreśla się istotną rolę przygotowania pacjenta do lotu oraz zastosowanie mechanicznych urządzeń do uciskania klatki piersiowej.

Prawdopodobną przyczyną nagłej i niespodziewanej utraty przytomności u sportowca na boisku sportowym jest podłoże kardiogenne, co wymaga szybkiego rozpoznania i wczesnej defibrylacji. Podkreśla się istotę kardiologicznych badań przesiewowych u sportowców.

Czas trwania zanurzenia pod wodą jest kluczowym czynnikiem determinującym wyniki leczenia po epizodzie tonięcia. Zanurzenie przekraczające 10 minut wiąże się ze złym rokowaniem. Świadkowie zdarzenia odgrywają istotną rolę we wczesnych czynnościach ratunkowych i resuscytacji. Priorytetem w resuscytacji pacjentów z zatrzymaniem oddechu lub krążenia w takich okolicznościach jest nadal oksygenacja i wentylacja.

Szanse na dobry wynik leczenia po zatrzymaniu krążenia w trudnych warunkach terenu lub w górach mogą być mniejsze ze względu na opóźnione dotarcie służb ratunkowych i przedłużony transport.

Kryteria prowadzenia przedłużonej RKO i pozaustrojowego ogrzewania ofiar zasypanych przez lawiny śnieżne w zatrzymaniu krążenia są bardziej rygorystyczne. Kryteria odcięcia stosowane w leczeniu z wykorzystaniem pozaustrojowych zabiegów podtrzymujących życie (ECLS) zostały zmienione z > 35 minut na > 60 minut czasu przebywania pod pokrywą śnieżną, z < 32°C na < 30°C temperatury głębokiej w momencie wydobycia poszkodowanego spod lawiny oraz z ≤ 12 mmol/l na ≤ 8 mmol/l stężenia potasu w osoczu przy przyjęciu do szpitala. W pozostałych przypadkach obowiązują standardowe wytyczne.

Podkreśla się konieczność zapewnienia bezpieczeństwa podczas prowadzenia RKO u ofiary porażonej prądem.

Zalecenia postępowania w zdarzeniach masowych (mass casualty incidents – MCIs) polegają na zapobieganiu opóźnieniom w leczeniu osób, które można uratować. Bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia jest najważniejsze. W celu uszeregowania priorytetów leczenia należy zastosować system segregacji i jeżeli liczba ofiar przekracza możliwości służb ratunkowych, nie należy podejmować RKO u ofiar bez oznak życia.

Rozdział poświęcony szczególnym pacjentom przedstawia wskazówki w zakresie postępowania resuscytacyjnego u pacjentów z ciężkimi schorzeniami towarzyszącymi (astma, niewydolność serca z zastosowaniem urządzeń wspomagających pracę komór, schorzenia neurologiczne, otyłość) oraz pacjentów w szczególnych stanach fizjologicznych (ciąża, starość).

Leczeniem pierwszego rzutu w zaostrzeniu astmy jest β₂-mimetyk podawany wziewnie. Dożylna podaż β₂-mimetyku sugerowana jest tylko u pacjentów, których nie można wiarygodnie leczyć drogą wziewną. Nie zaleca się już wziewnej podaży magnezu.

U pacjentów, którzy mają urządzenia wspomagające pracę komór (ventricular assist devices – VADs) potwierdzenie zatrzymania krążenia może być trudne. Jeżeli w czasie pierwszych 10 dni po operacji kardiochirurgicznej wystąpi zatrzymanie krążenia, które nie odpowie na defibrylację, należy natychmiast wykonać resternotomię.

Pacjenci z krwotokiem podpajęczynówkowym mogą mieć zmiany w EKG sugerujące ostry zespół wieńcowy (OZW). U pacjenta pozostającego w stanie śpiączki po zatrzymaniu krążenia decyzję, dotyczącą wykonania tomografii komputerowej mózgowia przed koronarografią lub po niej, uzależnia się od oceny klinicznej, uwzględniając prawdopodobieństwo wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego lub ostrego zespołu wieńcowego.

Nie zaleca się zmian sekwencji postępowania resuscytacyjnego u osób otyłych, chociaż prowadzenie skutecznej RKO może stanowić wyzwanie. Należy rozważyć zmianę ratowników częściej, niż co standardowe dwie minuty. Zaleca się wczesną intubację dotchawiczą, wykonaną przez doświadczoną osobę.

W zatrzymaniu krążenia u kobiety w ciąży kluczowymi interwencjami pozostają wysokiej jakości RKO z ręcznym przesunięciem macicy, wczesne rozpoczęcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych oraz wydobycie płodu, jeśli nie nastąpi szybki powrót spontanicznego krążenia (ROSC).