Читать книгу Intensywna terapia i medycyna ratunkowa - Группа авторов - Страница 37

Po wstępnym zapewnieniu funkcjonowania czynności życiowych pacjenta kolejnym etapem postępowania jest dokładne zebranie wywiadu, badanie pacjenta obejmujące badanie neurologiczne oraz diagnostyka celowana. Wywiad, jeśli jest możliwy do zebrania, powinien uwzględniać:

■ uczulenia,

■ występujące ostatnio objawy chorobowe,

■ niedawny uraz głowy niebędący bezpośrednią przyczyną utraty przytomności,

■ szybkość rozwoju śpiączki,

■ wcześniejsze epizody śpiączki,

■ wywiad chorobowy (z uwzględnieniem cukrzycy, niewydolności nerek, wątroby),

■ stosowanie leków.

W przypadku podejrzenia zatrucia opiatami należy zwrócić uwagę na: opakowania po lekach w miejscu znalezienia chorego, ślady po ukłuciach igłą na skórze, przyjmowanie narkotyków przez świadków zdarzenia.

Podstawą badania przedmiotowego jest szybka ocena neurologiczna, obejmująca: sposób oddychania, reakcję źrenic na światło, ruchy gałek ocznych oraz odpowiedź ruchową. Prawidłowo wykonana ocena ułatwia ustalenie poziomu zaburzeń neurologicznych.

Badanie rozpoczyna się obserwacją pacjenta, jego toru oddychania, ruchów dowolnych i mimowolnych. Jedyną oznaką stanu drgawkowego u pacjenta mogą być drobne wędrujące drżenia wokół ust, drobne skurcze mięśni dłoni lub stóp. Obecność ruchów dowolnych jest zawsze czynnikiem rokowniczo pozytywnym. Ruchy dowolne jednostronne sugerują uszkodzenie o.u.n. po stronie przeciwnej lub uszkodzenie układu kostno-mięśniowego w kończynie oszczędzanej.

Kolejnym etapem badania jest ocena reakcji pacjenta na bodziec słowny i bólowy. Zgięcie w stawie łokciowym i nadgarstkowym z przywiedzeniem ramienia i wyprostem nóg wskazuje na tzw. odkorowanie, uszkodzenie jedno- lub obustronne półkul powyżej śródmózgowia. Natomiast rotacja wewnętrzna z wyprostowaniem w stawach łokciowych i wyprostem nóg jest określane jako pozycja odmóżdżeniowa, charakterystyczna dla uszkodzenia śródmózgowia lub dolnej części międzymózgowia.

Obserwacja cech oddechu często jest niedoceniana ze względu na rozpowszechnione stosowanie wentylacji przyrządowej; może jednak dostarczyć danych do rozpoznania przyczyny śpiączki (tab. 8.6).

Oddech Cheyne’a–Stokesa w typowej postaci z okresami bezdechu rokuje dość dobrze, często towarzyszy śpiączce niezbyt głębokiej (GCS = 8). Świadczy o uszkodzeniu obustronnym, zlokalizowanym pomiędzy mostem i przodomózgowiem. Przyczyna uszkodzenia może być zarówno metaboliczna, jak i strukturalna.

Oddech Kussmaula („zgonionego psa”) – szybki, głęboki oddech, o częstości 40–70/min u osoby dorosłej, jest najczęściej objawem kwasicy metabolicznej (np. w wyniku zatrucia salicylanami, alkoholami, mocznicy, niewydolności wątroby). Może wystąpić także przy uszkodzeniu mostu i śródmózgowia. Przy uszkodzeniu w środkowej części nakrywki mostu nosi miano ośrodkowej hiperwentylacji neurogennej.

Oceniając źrenice (tab. 8.7), należy wziąć po uwagę ich symetrię, średnicę oraz reakcję na światło. Ocena reakcji na światło, szczególnie przy bardzo wąskich źrenicach, może być trudna lub w wielu wypadkach niemożliwa bez pomocy szkła powiększającego.

Tabela 8.6. Ocena oddechu

Źrenice symetryczne, okrągłe, o średnicy o 2,5–5 mm, prawidłowo reagujące na światło wskazują zwykle na przyczynę metaboliczną. Zachowana reakcja na światło wyklucza ciężkie uszkodzenie neurologiczne. Ale w początkowej fazie krwawienia lub zawału w obrębie móżdżku reakcja źrenic na światło może być również zachowana.

Źrenice o średnicy 1–2,5 mm (wąskie, ale nie szpilkowate), symetryczne, o zachowanej reakcji na światło najczęściej są objawem encefalopatii metabolicznej, mogą także wystąpić przy krwotoku do wzgórza lub w ekstremalnym wodogłowiu, powodującym rozległe uszkodzenie o.u.n.

Jednostronne powiększenie źrenicy powyżej 5 mm średnicy, o słabej reakcji na światło lub jej całkowitym braku zawsze jest objawem patologicznym. Najczęściej świadczy o wtórnym ucisku w okolicy III nerwu czaszkowego, rzadziej o uszkodzeniu śródmózgowia po stronie wystąpienia objawu. Stan ten należy różnicować z sytuacją przyjęcia przez pacjenta do jednego oka kropli rozszerzających źrenicę oraz z jednostronnym urazem gałki ocznej.

Symetrycznie powiększone źrenice powyżej 5 mm średnicy, bez reakcji na światło wskazują na rozległe uszkodzenie śródmózgowia lub zatrucie (leki o działaniu antycholinoergicznym, np. antyhistaminowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwparkinsonowskie, przeciwpsychotyczne, mydriatyki oraz grzyby). Na podobne umiejscowienie uszkodzenia o.u.n. wskazuje zmiana kształtu źrenic na owalne – objaw ten można zaobserwować we wczesnej fazie powstania uszkodzenia struktur śródmózgowia.

Szpilkowate źrenice o średnicy poniżej 1 mm są charakterystyczne dla przedawkowania opioidów i/lub barbituranów, mogą być także objawem obustronnego, rozległego uszkodzenia mostu.

Ocenę gałek ocznych rozpoczyna się od obserwacji ich ustawienia w spoczynku oraz ruchów spontanicznych. Fizjologiczne ustawienie gałek ocznych u osoby w stanie snu jest rozbieżne, powrót do osi występuje przy wybudzeniu ze snu lub pogłębieniu stanu śpiączkowego.

Obustronne ustawienie przyśrodkowe (zbieżne) jest objawem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Tabela 8.7. Ocena neurologiczna źrenic

Niesymetryczne rozbieżne lub zbieżne ustawienie jest objawem uszkodzenia nerwu kolejno okoruchowego lub odwodzącego.

Skośne ustawienie gałek ocznych, czyli odchylenie w pionie, świadczy o uszkodzeniu mostu i/lub móżdżku.

Poruszanie się gałek ocznych w płaszczyźnie poziomej nie jest objawem patologicznym (tzw. pływanie), wyklucza ciężkie uszkodzenie o.u.n.

Podskok oczny (bobbing) – szybki ruch w dół z powolną fazą powrotu wskazuje na uszkodzenie w obrębie mostu.

Odwrócony podskok, tzw. „nurkowanie oczu”, jest wolnym ruchem gałek ocznych w dół z szybką fazą powrotu. Jest to objaw rozlanego uszkodzenia kory mózgowej. W obydwu wyżej opisanych sytuacjach nie występuje ruch poziomy gałek ocznych.

Do pełnej oceny odruchów z pnia mózgu, poza oceną czynności oddechowej, reakcji źrenic na światło oraz spontanicznych ruchów gałek ocznych, należą odruch rogówkowy, odruch oczno-głowowy i oczno-przedsionkowy (tab. 8.8).

Tabela 8.8. Odruchy wywołane z pnia mózgu

Na ocenę odruchów mogą mieć wpływ leki hamujące odpowiedź odruchową; przy ich stosowaniu – a w szczególności przedawkowaniu – możemy otrzymać fałszywie dodatni wynik badanego odruchu. Do najczęściej stosowanych leków i środków chemicznych wpływających na odpowiedź odruchową należą: fenytoina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, barbiturany, alkohol, a także blokery nerwowo-mięśniowe (np. bromek pankuronium).

Kolejnym etapem diagnostyki są badania obrazowe i laboratoryjne, których zakres jest ściśle związany z wiedzą uzyskaną z wywiadu i badania pacjenta. Jeden z możliwych schematów postępowania wymieniono poniżej:

■ TK lub NMR głowy – wykonywane przy wywiadzie urazowym w celu wykluczenia lub potwierdzenia złamania kości czaszki, krwawienia podtwardówkowego lub wewnątrzczaszkowego oraz wstrząśnienia mózgu. Każdy chory z istotnymi obrażeniami czaszkowo-mózgowymi powinien być poddany badaniu obrazowemu czaszki i kręgosłupa w odcinku szyjnym, by jak najszybciej wykluczyć lub wskazać na konieczność interwencji chirurgicznej.

■ EKG – przy braku wywiadu urazowego w celu wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego (w tym zawału serca), zaburzeń rytmu serca.

■ Oznaczenie równowagi kwasowo-zasadowej – wykluczenie hipoksji, hipo- lub hiperkapnii, zatrucia tlenkiem węgla.

■ Rtg płuc i badanie ogólne moczu przy podwyższonej temperaturze ciała – wykluczenie zapalenia płuc, infekcji dróg moczowych, posocznicy; różnicowanie z hipertermią i hipotermią.

■ Badania biochemiczne i posiewy – wykluczenie zaburzeń metabolicznych (np. hipo/hiperkaliemii, -magnezemii, -natremii, mocznicy, śpiączki wątrobowej).

■ Badania w kierunku przedawkowania leków i nadużycia innych środków toksycznych.

■ TSH, fT3, fT4 i inne badania hormonalne – wykluczenie zaburzeń hormonalnych, np. obrzęku śluzowatego, przełomu hipermetabolicznego.

■ OB, miano przeciwciał przeciwjądrowych – wykluczenie zapalenia naczyń mózgowych.

■ EEG – wykluczenie stanu padaczkowego.

Po wykluczeniu powyższych przyczyn należy wziąć także pod uwagę inne, rzadsze przyczyny zaburzeń świadomości (np. porfirie, zaburzenia psychiczne, niedobory witamin lub objawy odstawienia leków).

Każdy schemat postępowania diagnostycznego ma ułatwić i usprawnić diagnostykę przeprowadzaną u pacjenta, by jak najszybciej można było rozpocząć leczenie celowane, a tym samym zwiększyć szansę na całkowite wyzdrowienie pacjenta. Jest to szczególnie ważne w przypadkach ostrego stanu zagrożenia życia. Należy jednak pamiętać, że żaden schemat nie zastąpi doświadczenia i zdrowego rozsądku w postępowaniu lekarskim.