Читать книгу Intensywna terapia i medycyna ratunkowa - Группа авторов - Страница 32

Postępowanie lekarskie w pierwszych godzinach hospitalizacji powinno być ukierunkowane przede wszystkim na:

■ postawienie (potwierdzenie) rozpoznania udaru niedokrwiennego (czy jest to udar mózgu, różnicowanie z innymi niż udar przyczynami zachorowania, różnicowanie między udarem krwotocznym i niedokrwiennym), określenie anatomicznego umiejscowienia uszkodzenia mózgu,

■ stwierdzenie, czy istnieje zagrożenie życia z powodu choroby współistniejącej (cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca),

■ rozpoznanie przyczyny udaru niedokrwiennego (choroba dużych lub małych naczyń, zatorowość sercowa i in.) oraz identyfikacja czynników ryzyka,

■ ustalenie wskazań do intensywnej opieki medycznej (neurologicznej) lub specjalnego rodzaju leczenia (trombolityczne, przeciwzakrzepowe),

■ wykrycie, zapobieganie i leczenie wczesnych powikłań,

■ określenie rokowania.

Postępowanie to powinno być podjęte natychmiast przez lekarza szpitalnego oddziału ratunkowego (jeśli istnieją odpowiednie ku temu warunki, np. możliwość monitorowania podstawowych funkcji życiowych chorego) lub przez lekarza oddziału szpitalnego, do którego chory został przekazany.

Najważniejszymi elementami tego postępowania są:

■ monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze, pulsoksymetria, temperatura ciała) – ciągłe (kardiomonitor) lub pomiar przynajmniej co 2–3 godziny,

■ ocena neurologiczna, szczególnie uwzględniająca: stan świadomości, nasilenie niedowładu, obecność zaburzeń mowy i połykania oraz zaburzeń zwieraczy,

■ wykonanie badań diagnostycznych:

• tomografia komputerowa głowy,

• podstawowe badania biochemiczne: jonogram, mocznik, glukoza, cholesterol,

• podstawowe badania hematologiczne: morfologia krwi, koagulogram,

• gazometria krwi tętniczej,

• EKG, badanie dopplerowskie tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych, badanie ogólne moczu.

Badanie lekarskie, ogólne i neurologiczne, w pierwszych godzinach udaru powinno być wykonane szybko i ukierunkowane na objawy decydujące o postępowaniu. Ocena nasilenia poszczególnych objawów powinna być wyrażana w prostych i powszechnie stosowanych skalach, np. skala Glasgow (GCS).

Badanie głowy metodą tomografii komputerowej (TK) jest najważniejszym badaniem diagnostycznym, które powinno być wykonane możliwie najwcześniej. Jego celem jest wykluczenie innych przyczyn nagłego, udarowego zachorowania, np. guza mózgu (2–5% przypadków). Pozwala także na stwierdzenie krwotoku mózgowego (100% czułości). Badanie TK wykonane we wczesnym okresie udaru (najlepiej w ciągu 1 godziny od wystąpienia objawów) nie ujawnia obszaru zawału mózgu tak dokładnie, jak badanie wykonane między trzecią a siódmą dobą, ale stwierdzenie tzw. wczesnych zmian w TK (zmiany hipodensyjne, zatarcie struktury jądra soczewkowatego, brak „wstążki wyspowej”, zatarcie rowków mózgowych, ucisk komory, hiperdensja tętnicy środkowej mózgu) wskazuje na znaczną rozległość zawału, gorsze rokowanie i jest także przeciwwskazaniem do niektórych form terapii.

Badanie standardowe metodą rezonansu magnetycznego (NMR) nie ma przewagi nad TK we wczesnej diagnostyce udaru. Przewagę taką mają natomiast nowe, specjalne techniki badania NMR oceniające dyfuzję i perfuzję.

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest wskazane, jeśli objawy kliniczne (okoliczności zachorowania, obecność objawów oponowych, zaburzenia świadomości) wskazują na podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego, a wynik badania TK jest negatywny lub nie może być ono szybko wykonane.

Badanie dopplerowskie umożliwia nieinwazyjną ocenę szybkości przepływu krwi w głównych tętnicach zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych i jest pośrednim dowodem na obecność zwężenia lub zamknięcia dużej tętnicy. Badanie przepływu powinno być wykonane szybko i u każdego chorego.

Badanie duplex, obrazujące wielkość i lokalizację zmian miażdżycowo-zakrzepowych w tętnicach, jest wskazane szczególnie u osób z upośledzonym przepływem wymagających dalszej diagnostyki przyczyn udaru, np. w celu ustalenia wskazań do endarterektomii lub przy podejrzeniu rozwarstwienia ściany tętnicy szyjnej.

Do innych badań diagnostycznych, pozwalających na rozpoznanie przyczyny udaru niedokrwiennego, które powinny być wykonane według indywidualnych wskazań, należą:

■ echokardiografia serca (w razie podejrzenia etiologii sercowo-zatorowej udaru),

■ echokardiografia przezprzełykowa (w razie podejrzenia zakrzepu w lewym przedsionku),

■ 24-godzinne badanie holterowskie (w razie podejrzenia zaburzeń rytmu serca),

■ arteriografia (w celu potwierdzenia rozpoznania rozwarstwienia tętnicy szyjnej, zapalenia naczyń).