Читать книгу Intensywna terapia i medycyna ratunkowa - Группа авторов - Страница 36

1. Rozpoczęcie intensywnego nadzoru

■ Ocena podstawowych funkcji życiowych – rozpoczęcie resuscytacji w przypadku zatrzymania krążenia lub oddechu.

• Intubacja dotchawicza lub metody alternatywnego udrażniania górnych dróg oddechowych – jako metody z wyboru u wszystkich chorych z ciężkimi obrażeniami czaszkowo-mózgowymi lub u pacjentów z umiarkowanymi obrażeniami mózgu (moderate head injury; 9–12 pkt. wg skali Glasgow) i towarzyszącymi rozległymi obrażeniami innych narządów. Intubację należy poprzedzić wstępnym natlenieniem pacjenta 100% tlenem. U pacjentów z GCS 3–5 pkt. należy podjąć próbę intubacji bez użycia środków farmakologicznych. W innych przypadkach może istnieć potrzeba zastosowania przed intubacją tiopentalu lub propofolu; wyjątkowo – krótko działającego środka zwiotczającego (sukcynylocholina, 1 mg/kg mc.). Podczas intubacji każdego pacjenta po urazie należy ucisnąć chrząstkę pierścieniowatą (ochrona przed aspiracją treści żołądkowej do dróg oddechowych) oraz zabezpieczyć przed pogłębieniem ewentualnego uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym (trakcja osiowa głowy przez osobę asystującą).

• Wentylacja mechaniczna – u każdego pacjenta z ciężkimi obrażeniami czaszkowo-mózgowymi w fazie przedszpitalnej. Wstępne ustawienie respiratora transportowego: w trybie wentylacji kontrolowanej (CMV – continuous mandatory ventilation) z częstością oddechów 10/min i objętością oddechową 6–8 ml/kg mc. oraz stężeniem tlenu w mieszaninie oddechowej wynoszącym 50%. Jeżeli FiO₂ 0,5 nie zapewnia niezbędnego poziomu SaO₂, uzasadnione jest zwiększanie stężenia tlenu lub zastosowanie dodatniego ciśnienia w fazie końcowowydechowej (PEEP) do wartości 8 mmHg (1,1 kPa). U chorych nie tolerujących wentylacji kontrolowanej dopuszczalne jest zastosowanie wentylacji wspomaganej w rytmie własnego oddechu pacjenta przez prowadzenie ręcznego oddechu workiem samorozprężalnym podłączonym do źródła tlenu.

■ Stabilizacja kręgosłupa przy podejrzeniu urazu.

■ Leczenie hipowolemii.

■ Leczenie zaburzeń rytmu.

■ Przygotowanie dostępu żylnego i ewentualne monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ).

■ Monitorowanie saturacji (pulsoksymetrem) – należy dążyć do uzyskania saturacji oksyhemoglobiny u zaintubowanego chorego na poziomie co najmniej 95%.

2. Wywiad. Ze względu na stan ostrego zagrożenia życia, jakim są zaburzenia świadomości, wywiad wstępny jest ograniczony do niezbędnego minimum – informacje należy uzyskać od rodziny, ratowników medycznych lub zespołu PRM. Wywiad powinien uwzględniać: przebyty uraz, szybkość rozwoju śpiączki oraz objawy poprzedzające wystąpienie śpiączki. Śpiączka nieurazowa o nagłym początku (ostra) jest najczęściej wynikiem zatrucia, krwotoku do ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.) lub niedotlenienia o.u.n. Przebieg podostry przemawia za etiologią metaboliczną lub wtórną do istniejących schorzeń neurologicznych. Należy zwrócić uwagę, że podostry początek nie wyklucza całkowicie krwawienia do o.u.n.

3. Oznaczenie stężenia glukozy. Przedłużająca się hipoglikemia jest znanym czynnikiem szybko prowadzącym do nieodwracalnego uszkodzenia o.u.n. U chorych z cukrzycą hipoglikemia może wystąpić przy „prawidłowych” stężeniach glukozy, dlatego wielu autorów zaleca u chorego w śpiączce podanie diagnostyczne 20–50 ml 50% roztworu glukozy dożylnie (iv.). Zalecenie to obejmuje przede wszystkim pacjentów, u których jest rozpoznana cukrzyca lub istnieje podejrzenie takiego stanu (tab. 8.5).

4. Podanie lorazepamu dożylnie w dawce 0,1 mg/kg mc.; 8% pacjentów w śpiączce jest w stanie padaczkowym bez objawów drgawkowych. Stan padaczkowy bezdrgawkowy dotyczy 17% pacjentów w śpiączce po urazach głowy i 34% pacjentów hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii neurologicznej. Podanie lorazepamu jest leczeniem z wyboru, jednocześnie stanowi element diagnostyczny.

5. W przypadku podejrzenia niedożywienia i/lub alkoholizmu należy podać tiaminę, przy podejrzeniu zażycia narkotyków – nalokson, a przy podejrzeniu nadużycia benzodiazepin – flumazenil (zob. tab. 8.5).

6. Korygowanie hipotermii lub hipertermii jest uzależnione od przyczyny. Zaburzenia świadomości występują przy temperaturze ciała powyżej 40,5°C lub poniżej 32°C. Leczenie hipertermii jako niezależnego czynnika uszkadzającego o.u.n. powinno być agresywne (patrz rozdział o hipotermii). Zaburzeń termoregulacji należy spodziewać się między innymi u osób starszych lub przyjmujących leki antycholinoergiczne, pochodne fenotiazyny, β-blokery czy leki antyhistaminowe. Hipotermia może być również wynikiem zaburzeń metabolicznych (posocznica, hipoglikemia, mocznica, niewydolność wątroby, niedoczynność nadnerczy i tarczycy) lub ciężkiego urazu o.u.n.

Tabela 8.5. Leki diagnostyczne