Читать книгу Intensywna terapia i medycyna ratunkowa - Группа авторов - Страница 8

Uwaga: Podczas resuscytacji zawsze pierwszeństwo mają czynności ABCD

(A – udrożnienie dróg oddechowych,

B – odpowiednia wentylacja z użyciem tlenu,

C – uciskanie klatki piersiowej,

D – defibrylacja elektryczna).

Cele farmakoterapii w resuscytacji:

■ poprawa ukrwienia i utlenowania narządów podczas resuscytacji,

■ przywrócenie i podtrzymanie przepływu wieńcowego i mózgowego krwi,

■ ułatwienie defibrylacji elektrycznej,

■ zapobieganie komorowym zaburzeniom rytmu (nawrotom migotania komór),

■ zwiększenie pobudliwości i przewodzenia w bradyasystolii lub asystolii,

■ wyrównanie zaburzeń metabolicznych.

Tabela 3.1. Leki stosowane w resuscytacji wg wytycznych Europejskiej Rady ds. Resuscytacji 2015

EPINEFRYNA (adrenalina)

Działa pobudzająco na receptory α₁ i α₂ oraz β₁ i β₂.

Powoduje wzrost oporu obwodowego, zapobieganie zapadaniu żył, wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie oraz zwiększenie przepływu mózgowego i wieńcowego, a także wzrost siły skurczu mięśnia sercowego, poprawę przewodzenia i automatyzmu w układzie bodźcoprzewodzącym serca oraz zwiększenie amplitudy migotania komór.

■ Dawkowanie: 1 mg dożylnie co 3–5 minut.

■ Stosowanie zwiększanych dawek nie jest polecane.

■ Działania niepożądane po przywróceniu spontanicznej czynności serca: tachykardia, zaburzenia rytmu, obkurczenie naczyń nerkowych, wzrost zużycia tlenu i niedokrwienie mięśnia sercowego.

Wskazania

■ Zatrzymanie krążenia niezależnie od mechanizmu: migotanie komór, aktywności elektryczne bez tętna oraz asystolia (wg algorytmu ALS).

■ Anafilaksja.

■ Lek drugiego rzutu we wstrząsie kardiogennym.

ATROPINA

■ Działa parasympatykolityczne: blokuje pobudzenie nerwu błędnego.

■ Zwiększa częstość pobudzeń zatokowych oraz poprawia przewodnictwo i automatyzm układu bodżcoprzewodzącego; antagonizuje działanie acetylocholiny na receptor muskarynowy.

■ Stosowana w przypadku aktywności elektrycznej bez tętna (dawniej: rozkojarzenie elektromechaniczne) i asystolii.

■ Najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krążenia z powodu pobudzenia nerwu błędnego (zatrzymanie odruchowe), w zatruciach związkami fosforoorganicznymi.

■ Dawkowanie w NZK gdy są wskazania: jednorazowo 3 mg dożylnie.

Uwaga: Dawka mniejsza niż 0,5 mg może spowodować paradoksalną bradykardię.

■ Działania uboczne po przywróceniu spontanicznej czynności serca: tachykardia (przewaga współczulna) z arytmią, suchość w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji oczu, splątanie.

Wskazania

■ Asystolia.

■ Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) o częstości zespołów QRS < 60/min.

■ Bradykardia zatokowa, węzłowa lub przedsionkowa powodujące niestabilność hemodynamiczną.

AMIODARON

■ Lek pierwszego rzutu w migotaniu komór opornym na defibrylację.

■ Stabilizuje błony komórkowe, wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego i okres refrakcji w komórkach przedsionków i komór serca.

■ Wydłuża odstęp QT.

■ Zwalnia przewodnictwo przedsionkowo-komorowe.

■ Ma łagodne działanie inotropowo ujemne, może powodować hipotensję i bradykardię, którym można zapobiegać podając leki izotropowe i płyny.

■ Dawkowanie: 300 mg = 2 amp. rozpuszczone w 20 ml 5% glukozy w powolnym wstrzyknięciu przez 1–2 minuty po trzech defibrylacjach.

Wskazania

■ Oporne na leczenie VF/VT.

■ Hemodynamicznie stabilny częstoskurcz komorowy oraz inne oporne tachyarytmie.

LIDOKAINA

■ Zmniejsza pobudliwość komórek mięśnia sercowego, tłumi ektopowe komorowe zaburzenia rymu, podwyższa próg migotania komór.

■ Stabilizuje błony komórkowe, zmniejsza szybkość depolaryzacji, obniża próg defibrylacji.

■ Dawkowanie: 1–1,5 mg/kg mc. w bolusie (średnio 100 mg), następna dawka po 8–10 min 0,5 mg/kg mc. (średnio 50 mg), tak aby nie przekroczyć 3 mg/kg mc.; po powrocie spontanicznego krążenia wlew ciągły 2–4 mg/min; dawka całkowita w pierwszej godzinie leczenia – 300 mg.

1 ml 2% lidokainy = 20 mg

5 ml 2% lidokainy = 100 mg

Wskazania

■ Stosowana w migotaniu komór i częstoskurczu komorowym opornym na defibrylację, jeśli niedostępny jest amiodaron.

WODOROWĘGLAN SODU

Uwaga: Istnieją kontrowersje dotyczące stosowania wodorowęglanów w resuscytacji. Występuje konieczność zapewnienia skutecznej eliminacji CO₂ (sprawna wentylacja).

■ Stosowany, gdy zatrzymanie krążenia trwa > 5 min, gdy resuscytacja krążeniowo-oddechowa przedłuża się ponad 10 min.

■ Dawkowanie: 50 mmol, następne dawki w zależności od potrzeby.

1 ml 8,4% NaHCO₃ = 1 mmol

■ Przy przedawkowaniu: możliwa alkaloza metaboliczna z utrudnionym oddawaniem tlenu do tkanek, możliwe nasilenie kwasicy wewnątrzkomórkowej.

■ Łagodna kwasica powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego i zwiększenie przepływu mózgowego.

Wskazania

■ Nasilona kwasica metaboliczna z pH < 7,1; BE < – 10 mmol/l.

■ Zalecane stosowanie przy uprzednio istniejącej kwasicy metabolicznej, hiperkaliemii, zatruciu trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.

MAGNEZ

■ Szczególnie polecany przy istniejącym niedoborze magnezu.

■ Zmniejsza uwalnianie acetylocholiny i obniża wrażliwość płytki nerwowo-mięśniowej.

■ Polecany przy długo utrzymującym się migotaniu komór i częstoskurczu torsades de pointes.

■ Dawkowanie: we wlewie 1–2 g magnezu w 100 ml roztworu fizjologicznego NaCl przez 1–2 min; dawkę można powtórzyć po 10–15 min.

10 ml 20% MgSO₄ = 2 g = 8 mmol

Wskazania

■ Oporne na defibrylację migotanie komór przy podejrzeniu hipomagnezemii.

■ Tachyarytmie komorowe przy podejrzeniu hipomagnezemii.

■ Torsades de pointes.

■ Zatrucie digoksyną.

WAPŃ

■ Bierze udział w procesach decydujących o aktywności skurczowej mięśni, w procesach krzepnięcia krwi, w procesach posthipoksemicznych.

■ Dawkowanie: 10 ml 10% chlorku wapnia (6,8 mmol Ca²⁺).

Uwaga: Nie podawać równocześnie z wodorowęglanem sodu.

Wskazania

■ Aktywność elektryczna bez tętna spowodowana przez:

• hiperkaliemię

• hipokalcemię

• zatrucie blokerami kanału wapniowego.

WAZOPRESYNA

■ Hormon antydiuretyczny, w dużych dawkach silnie obkurcza naczynia.

■ Stymuluje receptory V₁ w mięśniach gładkich.

■ Dawkowanie: jednorazowa dawka 40 jednostek.

Wskazania

■ Alternatywa pierwszej dawki epinefryny.

Uwaga: Nie udowodniono większej skuteczności; obecnie nie jest polecana.

3.1. DROGI PODAWANIA LEKÓW W RESUSCYTACJI

» Żyły obwodowe – najczęściej wykorzystywana droga podawania leków

■ żyły przedramienia, żyła odłokciowa, żyła szyjna zewnętrzna,

■ przez żyłę odłokciową można wprowadzić cewnik do żyły centralnej,

■ po podaniu leku należy podać 20 ml płynu (woda do wstrzyknięć, roztwór 0,9% [fizjologiczny] NaCl), co skraca czas dotarcia leku do głównych tętnic,

■ nie podawać leków reanimacyjnych do żył nadgarstka i dłoni; leki słabo przenikają do krążenia centralnego.

» Żyły centralne – żyła szyjna wewnętrzna, podobojczykowa

■ najwyższe stężenia leków uzyskuje się po ich podaniu do żyły centralnej,

■ wykorzystuje się ewentualnie już istniejącą drogę,

■ żyła centralna jest optymalną drogą podania leków podczas resuscytacji: wymaga to jednak przerwania czynności reanimacyjnych, istnieje niebezpieczeństwo odmy i krwiaka opłucnej, szczególnie przy leczeniu trombolitycznym, trudno zachować zasady aseptyki – nie wykonuje się nowego dostępu do żyły centralnej,

■ przy braku odpowiedniego sprzętu i wyszkolonego personelu kaniuluje się żyły obwodowe.

» Droga dotchawicza – przez rurkę intubacyjną

■ szczególnie wykorzystywana przy trudnościach w uzyskaniu dostępu do żyły,

■ leki stosowane dotchawiczo: epinefryna, atropina, lidokaina, nalokson,

■ podaje się dawkę 2–3 razy większą niż przy podaniu dożylnym, rozpuszczoną w 10 ml roztworu fizjologicznego NaCl lub wody do wstrzyknięć,

■ po podaniu dotchawiczym należy wykonać 5 sztucznych oddechów.

» Droga doszpikowa

■ szczególnie wykorzystywana u małych dzieci przy braku dostępu do żyły,

■ tą drogą można podawać wszystkie leki i płyny.

Ryc. 3.1.

W czasie resuscytacji nie podaje się leków:

• podskórnie i domięśniowo,

• do żyły udowej, chyba że założono cewnik sięgający powyżej przepony,

• dosercowo – ze względu na możliwość uszkodzenia tętnicy wieńcowej, podania leku do mięśnia sercowego, wytworzenia odmy opłucnowej, krwiaka opłucnej lub krwiaka osierdzia; konieczność przerwania czynności reanimacyjnych (masażu serca i wentylacji).