Читать книгу Intensywna terapia i medycyna ratunkowa - Группа авторов - Страница 17

Mięsień sercowy pobudzany jest do skurczu przez układ bodźcoprzewodzący serca. Układ ten wytwarza prąd elektryczny i rozprowadza go do każdego włókna mięśniowego. W ten sposób wszystkie włókna mięśniowe kurczą się jednocześnie, co zapewnia wyrzut krwi z komór.

Schemat układu bodźcoprzewodzącego serca:

1. Węzeł zatokowy.

2. Węzeł przedsionkowo-komorowy.

3. Pęczek Palladino-Hisa (odnoga prawa i lewa).

4. Zakończenia w mięśniu komór (włókna Purkinjego).

W migotaniu komór prąd elektryczny może powstać w każdym miejscu mięśnia sercowego. Najczęściej tworzy się wiele takich ognisk równocześnie. Powstaje skurcz niesynchroniczny bez jakiegokolwiek porządku. Mięśnie obu komór wykazują nieskoordynowane drżące ruchy. Nie występuje rzut serca, ponieważ część włókien mięśniowych kurczy się, gdy inne są w rozkurczu.

Migotanie komór jest najczęstszym mechanizmem (około 80%) zatrzymania krążenia w warunkach przedszpitalnych. Metodą pozwalającą na wygaszanie nieprawidłowych ognisk pobudzenia w mięśniu sercowym jest defibrylacja, będąca trzecim z ogniw „łańcucha przeżycia”. Czas, który upływa od momentu utraty przytomności do defibrylacji, jest jednym z czynników wpływających na ostateczne przeżycie pacjentów z zatrzymaniem krążenia.

Defibrylacją nazywamy przepuszczenie prądu elektrycznego (stałego) przez klatkę piersiową w celu przerwania migotania komór. Jest to metoda skuteczna i bezpieczna. W momencie przepływu przez serce silnego impulsu elektrycznego prądu stałego błony komórkowe wszystkich komórek mięśni poprzecznie prążkowanych serca zostają rozładowane i następnie zaczynają jednocześnie gromadzić potencjał. Dochodzi do wygaszenia nieprawidłowych ognisk pobudzenia, a sterowanie mięśniem przejmuje układ bodźcoprzewodzący serca.

Do defibrylacji używa się impulsu prądu stałego o napięciu około 3000–5000 V i natężeniu zależnym od oporności skóry. Czas przepływu prądu wynosi około 0,2–0,3 milisekundy.

Prąd pobierany jest z kondensatora (prąd stały), a następnie za pomocą przyłożonych do skóry elektrod przechodzi do serca. Wyładowanie defibrylatora mierzy się w dżulach (J), czyli jednostkach energii – 1 J = 1 Ws (watosekunda).

energia (J) = moc (W) × czas przepływu prądu (s),

moc (W) = napięcie (V) × natężenie (A) × czas przepływu prądu (s),

natężenie (A) = napięcie (V)/opór (Ω).

Skuteczną defibrylację uzyskuje się, gdy przez serce przepłynie prąd o dostatecznie dużym natężeniu.

Natężenie przepływającego prądu zależy zarówno od wybranej energii wyładowania (J) jak i impedancji lub rezystancji (Ω) na drodze prądu przez klatkę piersiową.

Czynniki określające impedancję klatki piersiowej:

■ wybrana energia wyładowania,

■ wielkość elektrod,

■ pasta przewodząca pomiędzy skórą a elektrodą,

■ liczba już wykonanych wyładowań,

■ faza oddychania,

■ odległość między elektrodami (wielkość klatki piersiowej),

■ siła ucisku elektrod na klatkę piersiową.

Tabela 5.1

Wielkość stosowanej energii:

■ dorośli: 150–360 J dla defibrylatorów dwufazowych i 360 J dla defibrylatorów jednofazowych (30–40 A),

■ dzieci: 4 J/kg mc., zarówno dla defibrylatorów jedno-, jak i dwufazowych.

Rozmiary elektrod:

■ niemowlęta i dzieci do 10 kg mc. – elektrody o średnicy 4,5 cm,

■ dzieci powyżej 10 kg mc. (powyżej 1. roku życia) – średnica taka jak u dorosłych, tj. 8–12 cm.

■ dorośli: elektrody o średnicy 8–12 cm.

Miejsce przyłożenia elektrod:

■ najczęściej jedną elektrodę przykłada się nad koniuszkiem na lewo od brodawki sutkowej (środek elektrody powinien leżeć w linii pachowej środkowej), a drugą na prawo od górnej części mostka, poniżej obojczyka,

■ jedna elektroda z przodu, w okolicy przedsercowej, a druga z tyłu za sercem, w lewej okolicy podłopatkowej (elektrody przylepne),

■ przednia elektroda nad koniuszkiem serca, tylna – w prawej okolicy podłopatkowej.

Optymalna siła nacisku na łyżki:

■ dzieci poniżej 10 kg mc. – 3 kg,

■ dzieci powyżej 10 kg mc. – 5 kg,

■ dorośli – 8 kg.

Defibrylator ma następujące funkcje:

■ monitorowanie czynności elektrycznej serca,

■ przygotowanie określonej wielkości prądu stałego,

■ bezpieczne wyzwolenie takiego prądu przez elektrody,

■ udokumentowanie przeprowadzonego zabiegu defibrylacji.

Środki farmakologiczne zwiększające skuteczność defibrylacji. U pacjentów z migotaniem komór wskazane może być podanie:

■ epinefryny (adrenaliny),

■ amiodaronu,

■ lidokainy,

■ bretylium,

■ prokainamidu,

■ siarczanu magnezu.

Środki te podnoszą próg pobudliwości i zapobiegają nawrotowi migotania po umiarowieniu z użyciem defibrylacji.

Postępy defibrylacji:

■ zastąpienie sekwencji trzech defibrylacji pojedynczą defibrylacją,

■ rekomendacja defibrylatorów dwufazowych,

■ wykwalifikowany personel medyczny – uzasadnione prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) przez około 2 minuty (5 cykli 30 : 2) przed defibrylacją u pacjentów, u których od utraty przytomności minęło więcej niż 5 minut (rosną szanse na skuteczną RKO),

■ ratownicy przedmedyczni i osoby prowadzące RKO z użyciem automatycznej defibrylacji zewnętrznej (automated external defibrillation – AED) wykonują defibrylację najszybciej, jak to możliwe,

■ w automatycznych defibrylatorach zewnętrznych znajduje zastosowanie algorytm, który ocenia sygnał EKG, rozpoznaje migotanie komór, włącza alarm i wyzwala wyładowanie (przez samoprzylepne elektrody defibrylatora) bądź też wskazuje obserwatorowi, by to zrobił.

■ urządzenia pozwalające na pomiar chwilowej impedancji klatki piersiowej przed wyładowaniem defibrylującym; impedancja klatki piersiowej człowieka waha się od 15 do 150 Ω, przeciętnie u dorosłego wynosi 70–80 Ω.

5.1.1. PIERWSZA POMOC Z ZASTOSOWANIEM AUTOMATYCZNEGO DEFIBRYLATORA ZEWNĘTRZNEGO: LIFELINE

Ryc. 5.1

„Łańcuch przeżycia” – kluczowe ogniwa postępowania, mające znaczenie w ratowaniu życia.

Automatyczny defibrylator zewnętrzny (AED) jest urządzeniem, które u poszkodowanego z zatrzymaniem krążenia umożliwia wykonanie wstrząsu elektrycznego przez osobę przeszkoloną w zakresie podstawowych zasad udzielania pierwszej pomocy z zastosowaniem AED.

■ Sygnał elektryczny generowany przez mięsień sercowy jest przechwytywany przez dwie duże, samoprzylepne elektrody będące częścią składową AED.

■ Jeżeli wstrząs jest zalecany, impuls elektryczny jest dostarczany za pośrednictwem tych samych elektrod. Właściwe umieszczenie elektrod ma duże znaczenie. Zapewnia prawidłowy odczyt i interpretację rytmu serca przez AED oraz następujące potem dostarczenie impulsu elektrycznego.

Decyzja o użyciu AED musi być poprzedzona wykonaniem pierwszych kroków BLS (basic life support – podstawowe czynności resuscytacyjne):

■ ocena zagrożenia,

■ ocena przytomności,

■ wzywanie pomocy,

■ udrożnienie dróg oddechowych,

■ ocena oddechu, podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (30 uciśnięć/2 wdechy).

Jeśli jest dostępny AED, należy go użyć.

Automatyczny defibrylator zewnętrzny kieruje działaniami osoby prowadzącej resuscytację, wydając polecenia/komunikaty w języku polskim; przykładowe polecenia głosowe:

■ „przyklej elektrody do gołej piersi pacjenta”,

■ „analiza w toku”,

■ „wstrząs zalecany”,

■ „nie dotykaj pacjenta”,

■ „rozpocznij resuscytację”,

■ „wstrząs niezalecany”,

■ „dotykanie pacjenta bezpieczne”.

ANALIZA

Podczas analizy nie należy dotykać poszkodowanego i trzeba upewnić się, że nikt z otoczenia również go nie dotyka.

Wykonujemy defibrylację, jeżeli jest wskazana:

■ upewniamy się, że nikt nie dotyka poszkodowanego,

■ naciskamy przycisk „defibrylacja” zgodnie z instrukcją.

Po wykonaniu defibrylacji rozpoczynamy resuscytację krążeniowo-oddechową (30 uciśnięć, 2 wdechy) przez dwie minuty. Po dwóch minutach sprawdzamy oznaki krążenia i postępujemy zgodnie z zasadami udzielania pierwszej pomocy do czasu przyjazdu specjalistycznych służb medycznych.