Читать книгу Intensywna terapia i medycyna ratunkowa - Группа авторов - Страница 7

1. Rurka ustno-gardłowa

•  zakładana tylko głęboko nieprzytomnym,

•  dobór: odległość od kąta ust do płatka ucha,

•  dwa sposoby zakładania: w pozycji odwrotnej i przy użyciu szpatułki.

2. Rurka nosowo-gardłowa

•  lepiej tolerowana przez pacjentów zamroczonych, reagujących,

•  3 różne rozmiary,

•  dobór nie długości, ale średnicy.

3. Maska krtaniowa LMA.

4. Maska krtaniowa Fastrach.

5. Rurka krtaniowa.

6. Obturator przełykowy.

7. Rurka przełykowo-tchawicza dwuświatłowa (Combitube).

8. Intubacja dotchawicza.

9. Konikopunkcja.

10. Konikotomia.

11. Tracheotomia przezskórna.

Wskazania do intubacji

Uwaga: Intubację może wykonać osoba mająca duże doświadczenie w tym zakresie.

■ Brak możliwości skutecznej wentylacji innym sposobem.

■ Brak drożności po założeniu rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej.

■ Brak odruchów obronnych ze strony gardła (śpiączka), chorzy z urazem czaszkowo-mózgowym.

■ Konieczność mechanicznej wentylacji płuc.

■ Oparzenie dróg oddechowych.

■ Krwawienie z dróg oddechowych, wymioty u osoby nieprzytomnej.

■ Urazy części twarzowej czaszki.

Zalety intubacji

■ Ochrona dróg oddechowych przed aspiracją i regurgitacją.

■ Ułatwienie wentylacji i natleniania.

■ Możliwość podawania leków (epinefryna, atropina, lidokaina).

■ Nie ma konieczności synchronizowania uciskania klatki piersiowej i wentylacji.

Zmniejszenie częstości powikłań

■ Intubacja wykonywana tylko przez osoby przygotowane i wyszkolone.

■ Jak najszybsze intubowanie podczas resuscytacji.

■ Intubacja na zatrzymanym oddechu.

■ Jeśli próba intubacji jest nieudana, wentylować 100% tlenem przez 20–30 sekund.

■ Ciśnienie w mankiecie:

• 25–35 cm H₂O – prawidłowe,

• > 40 cm H₂O – niedokrwienie śluzówki, nadżerki, zwężenia tchawicy,

• < 25 cm H₂O – zagrożenie zachłyśnięciem.

Tlenoterapia – wskazania

■ Nagłe zatrzymanie krążenia krwi.

■ Wstrząs.

■ Urazy wywołujące ciężkie obrażenia narządowe.

■ Zaburzenia świadomości.

■ Ostre stany internistyczne.

■ Zatrucia.

■ Oparzenia inhalacyjne.

– – – – –

Schemat postępowania w przypadku nieprzewidzianej i niespodziewanej trudnej intubacji według wytycznych SPUDO PTAiIT (Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii).

• Problemy z zaintubowaniem i właściwą oksygenacją pacjenta stanowią najczęstszą przyczynę zgonów anestezjologicznych. Liczba przypadków niepowodzeń może być znacznie większa, niż wynika to z oficjalnych danych.

• Postępowanie w nieprzewidzianej trudnej intubacji musi zatem koncentrować się na podtrzymywaniu oksygenacji i prewencji uszkodzenia górnych dróg oddechowych.

• Najczęstsze błędy w podejściu do intubacji dotchawiczej:

• pośpiech, rutyna,

• brak przygotowanego sprzętu,

• brak planu awaryjnego,

• bezmyślna wiara w swoje umiejętności.

Definicja trudnej intubacji dotchawiczej wg standardów Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ESA):

• Więcej niż dwa usiłowania intubacji za pomocą konwencjonalnego laryngoskopu,

• Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, nie powinny one trwać dłużej niż około 60 sekund każda,

• Zmiana techniki na użycie innych metod, np. prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia górnych dróg oddechowych (GDO) itd.

Uwaga: Najważniejsze to mieć plan działania

Plan A: pierwsze (rutynowe) podejście do intubacji dotchawiczej,

Plan B: drugie podejście, jeżeli plan A zawiódł,

Plan C: podtrzymanie wentylacji i oksygenacji, odroczenie procedury,

Plan D: techniki ratunkowe w sytuacji „nie mogę zaintubować, nie mogę wentylować”.

Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności intubacyjnych podczas standardowej (rutynowej) próby intubacji dotchawiczej.

1. Plan A

• Pierwsza próba intubacji dotchawiczej powinna zawsze być wykonana w optymalnych warunkach i odpowiedniej pozycji głowy i szyi.

• Zaleca się stosowanie prowadnicy krótkiej w każdym przypadku (rutynowym) podejścia do intubacji dotchawiczej.

Po pierwsze – właściwa preoksygenacja:

• Przedłużenie bezpiecznego bezdechu (Safe Apnea Period),

różne metody: 3 minuty oddechu 100% tlenem lub 4–8 głębokich oddechów 100% tlenem,

maska twarzowa szczelnie przyłożona do twarzy pacjenta,

można zastosować CPAP,

• Ocena skuteczności postępowania – jeżeli stężenie końcowowydechowe tlenu EtO₂ > FiO₂ 0,9% – pomiar stężenia tlenu na wydechu 90%

Po drugie – właściwa sekwencja działań:

• Ważne: w każdym przypadku zamiaru podania środków zwiotczających należy najpierw sprawdzić możliwość wentylacji maską twarzową.

• Sekwencja podaży leków: anestetyk – próba wentylacji maską twarzową – środek zwiotczający.

Plan A: rutynowa intubacja dotchawicza.

Laryngoskopia bezpośrednia:

• sprawdzić właściwe ułożenie głowy pacjenta;

• pamiętać o prawidłowej technice laryngoskopii.

Jeśli wejście do krtani jest słabo widoczne lub są trudności z wprowadzeniem rurki intubacyjnej:

• zastosować zewnętrzne manewry na krtani („ucisk do tyłu, do góry i na prawo”);

• sprawdzić otwarcie i ruchomość strun głosowych (zwiotczenie);

• zastosować prowadnicę giętką lub zaprzestać i/lub

• zastosować laryngoskopię alternatywną: zmiana łopatki (np. McCoy), wideolaryngoskopia, AirTraq.

Nie więcej niż 4 próby.

Każda próba intubacji powinna trwać nie dłużej niż około 30 sekund.

Między próbami należy oksygenować pacjenta, a przy przedłużających się próbach – pamiętać o pogłębieniu znieczulenia.

Kontrolowanie intubacji w kolejności:

1) pod kontrolą wzroku; jeśli możliwe

2) kapnografia;

3) czujnik przełykowy, np. esophageal bulp.

„Jeśli masz wątpliwość – przeintubowanie”.

Jeżeli próby rutynowej intubacji nie powiodą się, przejść do planu B.

2. Plan B

Gdy bezpośrednia laryngoskopia zawiodła:

• Alternatywne techniki umożliwiają wentylację i natlenianie zarówno pomiędzy próbami intubacji, jak i w ich trakcie.

• Umieszczenie w jamie ustnej przyrządu nadkrtaniowego, który utrzymuje drożność dróg oddechowych, równocześnie ułatwiając intubację przez ich światło: ILMA, FastTrach, AirQ, Cobra PLA, AuraGain, I-Gel itp.

Plan B: użycie nadkrtaniowych urządzeń do udrażniania GDO.

Preferowane nadkrtaniowe urządzenia do udrażniania dróg oddechowych z możliwością zaintubowania przez ich światło.

Nie więcej niż 2 próby.

Zmiana typu urządzenia, np. z maski krtaniowej na rurkę krtaniową.

Wentylacja maską twarzową między próbami.

Potwierdzić wentylację, następnie intubacja dotchawicza (jeśli konieczna) przez światło nadkrtaniowego urządzenia do udrażniania dróg oddechowych z zastosowaniem fiberoskopu (1 próba). Potwierdzić położenie rurki intubacyjnej.

Jeśli nieprawidłowa wentylacja i oksygenacja, przejść do planu C.

3. Plan C

• Uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzić do pełnej obturacji wskutek obrzęku krtani).

• Utrzymywanie wentylacji i oksygenacji za pomocą przyrządowej manipulacji – oksygenacja bierna/strumieniowa przez cewnik/ prowadnicę z kanałem wewnętrznym do podawania tlenu, umieszczone w drogach oddechowych.

• Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji aż do powrotu pełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokady mięśniowej i powrotu odruchów obronnych.

4. Plan D

• Techniki ratunkowe: konikotomia i konikopunkcja.

• Jet ventilation.

Podstawa prawna zabezpieczenia drożności dróg oddechowych:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz.U. z 2013 r. poz. 15).

Na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii zapewnia się dodatkowo przyłóżkowy aparat USG, aparat do pomiaru laboratoryjnych parametrów krytycznych oraz zestaw do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych w przypadku wystąpienia zdarzenia, jakimi są „trudne drogi oddechowe”. W skład zestawu wchodzą co najmniej:

• laryngoskop z łopatką z łamanym zakończeniem;

• rękojeść krótka;

• maski krtaniowe w różnych rozmiarach;

• prowadnica długa i sprężysta (typ bougie);

• prowadnica światłowodowa lub wideolaryngoskop;

• rurki ustno-gardłowe;

• rurka krtaniowa;

• zestaw do konikopunkcji;

• zestaw do tracheotomii.