Читать книгу Psychogeriatria - Группа авторов - Страница 24

Burzliwy rozwój metod neuroobrazowania był chyba najważniejszym motorem prawdziwego postępu w diagnostyce chorób zwyrodnieniowych OUN przebiegających z otępieniem. O ile neuropatologia, szczególnie od momentu wprowadzenia metod immunohistochemicznych, istotnie pogłębiła wiedzę na temat topografii i intensywności występowania patologicznych białek w chorobach zwyrodnieniowych w latach 80. ubiegłego stulecia w oparciu o badania pośmiertne, to metody neuroobrazowania (przede wszystkim czynnościowego) pozwoliły pogłębić i przyspieszyć możliwości rozpoznania przyżyciowego. Na pewno ukoronowaniem tego postępu było pojawienie się substancji PIB (Pittsburgh compound B) i możliwość przyżyciowego znakowania beta-amyloidu, a także znacznika, który pojawił się później, znakującego obecność białka tau o patologicznej strukturze wewnątrzneuronalnie.

Obrazowanie strukturalne (TK, MR) jest jednak ciągle podstawowym elementem diagnostyki różnicowej, pozwala bowiem wykryć lub wykluczyć potencjalnie uleczalne przyczyny zaburzeń poznawczych.

Według zaleceń Amerykańskiej Akademii Neurologii u każdego chorego z otępieniem przynajmniej raz powinno być wykonane strukturalne badanie obrazowe [4].

Stopień zaniku hipokampa jest ściśle związany z zaawansowaniem choroby Alzheimera i nasileniem zaburzeń poznawczych. W pierwszym, diagnostycznym okresie choroby wykonuje się też najczęściej badanie strukturalne po to, aby stwierdzić, czy otępienie chorego ma charakter otępienia pierwotnego czy objawowego, a potem po to, by postawić rozpoznanie nozologiczne. Co więcej, o ile zanik płatów skroniowych jest argumentem przemawiającym za rozpoznaniem choroby Alzheimera, to brak takich zmian nie pozwala wykluczyć tej patologii. W chwili obecnej uważa się, że przede wszystkim wolumetryczne badanie hipokampów i sąsiadujących obszarów mózgu w MR może być podstawą rozpoznania choroby Alzheimera. MR służy także do oceny zmian naczyniopochodnych w jądrach podstawy, istocie białej i w korze nowej.

W przeciwieństwie do obrazowania strukturalnego techniki czynnościowe z zastosowaniem radioznaczników opierają się na pomiarze metabolizmu glukozy lub mózgowego przepływu krwi. Pozytonowa tomografia emisyjna z zastosowaniem F18 fluorodeoksyglukozy (FDG-PET) pozwala ocenić tempo metabolizmu glukozy w wybranych rejonach mózgu. Z kolei komputerowa tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) mierzy mózgowy przepływ krwi. Obie techniki wymagają podania pacjentowi radioznacznika. Techniki PET charakteryzują się wyższą czułością i znacznie większą rozdzielczością przestrzenną niż SPECT.

W nowoczesnych badaniach neuroobrazowych stosowanych jest jak dotąd kilka substancji wiążących się z amyloidem. Najwięcej uwagi poświęca się znacznikowi o nazwie Pittsburg Compound B (PIB). PIB wiąże się ze złogami beta-amyloidu i może być wykryty badaniem PET. Obecnie jednak do wyników badań amyloidu należy podchodzić z pewną ostrożnością, nie opublikowano bowiem jeszcze wyników wystarczająco dużych badań klinicznych z długotrwałym okresem obserwacji lub z weryfikacją histopatologiczną.

Badania nad znacznikiem PIB służą przede wszystkim badaniom naukowym, rzadziej i tylko w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach na świecie wykonuje się je rutynowo. Wydają się jednak bardzo obiecujące na przyszłość, szczególnie w celu rozpoznawania toczącego się procesu alzheimerowskiego u osób w fazie przed pojawieniem się objawów klinicznych. Opracowanie presymptomatycznych testów w kierunku choroby Alzheimera będzie niezbędne, gdy będziemy dysponować możliwościami skutecznego leczenia przyczynowego na tym etapie. Istotne będzie wtedy zastosowanie leczenia przed wystąpieniem objawów klinicznych, czyli przed takim zaawansowaniem zmian zwyrodnieniowych, że modyfikowanie objawów klinicznych może być realne. Temu celowi poza szczegółowymi badaniami neuropsychologicznymi i neuroobrazowymi będą służyły badania innych biomarkerów toczącego się procesu zwyrodnienia alzheimerowskiego. Są to poza badaniami neuroobrazowymi, głównie czynnościowymi, badania genetyczne i neurochemiczne [5, 6].

BADANIE GENETYCZNE

Dotychczas poznane jednogenowe mutacje stanowią przyczynę około 1,5% przypadków postaci dziedzicznej choroby Alzheimera, najczęściej o wczesnym początku i burzliwym przebiegu. Chorzy z potwierdzonym nosicielstwem takich mutacji, według najnowszych kryteriów, traktowani są po wystąpieniu objawów klinicznych jako chorzy z rozpoznaniem „pewnym”. 30–50% wszystkich przypadków genetycznie uwarunkowanej choroby Alzheimera powodowanych jest obecnością mutacji w jednym z trzech genów: kodującego białko prekursorowe beta-amyloidu, PSEN1 lub PSEN2 (kodujących preseniliny 1 i 2). Mutacje w genach dla tych białek charakteryzują się blisko 100% penetracją – poradnictwo genetyczne powinno być prowadzone w oparciu o protokół obowiązujący dla choroby Huntingtona [7].

Powszechnie uznany, jedyny niekwestionowany genetyczny czynnik ryzyka, jakim jest polimorfizm APO E, jest tylko czynnikiem wzmacniającym rozpoznanie, ale nie przesądzającym o nim. Osoby z genotypem APO E stanowią 10–15% wszystkich osób z chorobą Alzheimera, natomiast w populacji ogólnej genotyp ten pojawia się z częstością 2–3%. Około połowy wszystkich chorych z chorobą Alzheimera posiada allel APO E ε4, a tylko około 30% osób z dwoma allelami ε4 choruje na chorobę Alzheimera.

Niezwykle obiecujące są badania, których celem jest opracowanie schematu uszkodzeń „wielogenetycznych” na poziomie DNA, będących przyczyną tzw. przypadków sporadycznych, opartych na metodzie przeszukiwania całego genomu ludzkiego (GWAS). Badania te jednak znajdują się jeszcze w fazie początkowej i długo nie będą używane w diagnostyce rutynowej. Ze względu na niewielką przydatność badań genetycznych w przypadkach sporadycznych dla diagnostyki choroby Alzheimera powstała konieczność opracowania biochemicznych testów przyżyciowych, które pozwoliłyby na bardziej pewną i wczesną diagnozę toczącego się procesu zwyrodnienia alzheimerowskiego [5].

MARKERY BIOCHEMICZNE

Badania neurochemiczne dotyczą obecnie obydwu kluczowych białek leżących u podstaw patogenezy choroby Alzheimera. Oznacza się stężenie beta-amyloidu 1–42 w płynie mózgowo-rdzeniowym – w przypadku choroby Alzheimera wraz z rozwojem choroby jest coraz niższe. Pewne doniesienia wskazują także, że im niższe stężenie beta-amyloidu 42, tym większe nasilenie objawów klinicznych – można by zatem w ten sposób śledzić także postęp choroby u konkretnej osoby. Jeżeli chodzi o stężenia białka tau całkowitego i patologicznie fosforyzowanego, to w przeciwieństwie do beta-amyloidu 42 ich stężenie ulega podwyższeniu wraz z zaawansowaniem choroby i rosnącą liczbą rozpadających się komórek nerwowych. Tak więc jeżeli mamy do czynienia z jednoczasowym obniżeniem stężenia beta-amyloidu 42 i podwyższeniem stężenia białka tau w płynie mózgowo-rdzeniowym, możemy ze sporym prawdopodobieństwem uważać, że jest to choroba Alzheimera. Innym zagadnieniem jest konieczność wykonywania punkcji lędźwiowej w celu wykonania oznaczeń, co nie zawsze jest akceptowane przez chorego i jego rodzinę.

Wydaje się, że najbardziej obiecujący biochemiczny test presymptomatyczny polega na jednoczesnym oznaczaniu stężeń beta-amyloidu 42 (lub stosunków stężeń beta-amyloidu 40 do beta-amyloidu 42) i białka tau (patologicznie fosforylowanego i nie) w płynie mózgowo-rdzeniowym; jest traktowany jako pewny w 100% [6, 8].