Читать книгу Psychogeriatria - Группа авторов - Страница 35

Objawy psychopatologiczne u osób starszych mogą być zmienne w czasie i wielopostaciowe, często korelując ze stanem somatycznym, np. zależnie od wielkości glikemii i długości trwania hipoglikemii mogą pojawiać się: senność, półśpiączka, śpiączka, stany majaczenia, zaburzenia urojeniowe. Te pierwsze mogą być przejściowe i odwracalne. Zaburzenia urojeniowe natomiast mogą się utrwalać.

Objawy psychotyczne w przebiegu otępienia to najczęściej omamy wzrokowe i słuchowe, urojenia ksobne, prześladowcze, porzucenia, niewiary partnerskiej, zespół błędnego rozpoznawania (rozmowa z lusterkiem, TV, obecność nieistniejących osób w domu, nierozpoznawanie i mylenie domowników). Częstsze występowanie tego typu zaburzeń urojeniowych u osób starszych zdarza się u żyjących samotnie i często dotkniętych deprywacją sensoryczną w konsekwencji niedosłuchu oraz niedowidzenia [12, 14].

Podkreślić należy, że termin majaczenie (delirium) ma szersze znaczenie niż używany do opisu zespołów psychopatologicznych w czasie wykładu psychopatologii ogólnej termin polski. Zgodnie z zasadami rozpoznawania jednostek chorobowych w ICD-10 i DSM-5 obejmuje w zasadzie wszelkie zaburzenia świadomości, nie wnikając w szczegółowe kwestie różnicowania poszczególnych typów zespołów zaburzeń świadomości (przymglenie, splątanie, zamroczenie). Może to wymagać dyskusji między klinicystami różnych specjalności i starannego opisu (np. w obserwacjach będą opisane objawy splątania, ale postawioną diagnozą będzie F05) [2].

Majaczenie niewywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi charakteryzuje się równolegle występującymi zaburzeniami świadomości i uwagi, spostrzegania, myślenia, pamięci, aktywności psychoruchowej, energii i rytmu snu oraz czuwania. Wystąpić może w każdym wieku, lecz najczęściej pojawia się po 60. roku życia.

Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 majaczenie może nakładać się na otępienie albo występować niezależnie od tego ostatniego.

Szczególnie charakterystyczna dla wieku podeszłego jest parafrenia i schizofrenia o późnym początku. Rozpoznanie „parafrenia” było często używane w psychiatrii klinicznej w różnym znaczeniu. Termin ten w klasyfikacji ICD-9 był kodowany jako jedno z zaburzeń paranoidalnych odrębnych od schizofrenii (297.2). Czasem stosowano go także do diagnozowania schizofrenii w starszym wieku. Choć w ICD-10 parafrenia późna zaklasyfikowana jest jako zaburzenie urojeniowe (F22), okazjonalne lub przemijające omamy słuchowe u osób w podeszłym wieku nie wykluczają tego rozpoznania, pod warunkiem że nie są typowo schizofreniczne i stanowią jedynie niewielką część obrazu klinicznego [2].

W przypadku zaburzeń psychotycznych wywołanych substancją (F1x.5), lekiem – kryterium podstawowym, niezbędnym do rozpoznania zaburzeń jest obecność urojeń i/lub omamów. Należy wykazać także, że występują one względnie krótko po zatruciu albo odstawieniu, ponadto substancja ta ma potencjał wywołania danego zaburzenia. Do rozpoznania potrzebne jest wykluczenie majaczenia oraz innych bardziej prawdopodobnych przyczyn. Przyczyny te to np. utrzymywanie się zaburzeń ponad miesiąc od zaprzestania używania substancji, względnie wywiad wskazujący na obecność nawracających zaburzeń psychotycznych nieuwarunkowanych przyjmowaniem substancji. W przypadku diagnozowania tych zaburzeń należy uwzględnić, czy objawy psychotyczne współistnieją z zaburzeniem związanym z używaniem substancji (łagodnym, względnie umiarkowanym czy ciężkim). W klasyfikacji DSM-5 nie pojawia się bowiem rozróżnienie na nadużywanie czy uzależnienie, jak w ICD-10 [1–4].

W przypadku katatonii objawami wiodącymi są przynajmniej trzy spośród niżej wymienionych objawów: stupor, katalepsja, giętkość woskowata, mutyzm, negatywizm, zastyganie, manieryzmy, stereotypie, pobudzenie, grymasowanie, echolalia i echopraksja.

Poniżej wskazano aspekty diagnostyczne dotyczące DSM-5. Zaburzenia psychotyczne są umiejscowione przede wszystkim w dziale zatytułowanym „Zaburzenia spektrum schizofrenii i inne zaburzenia psychotyczne”. Ponadto w klasyfikacji tej objawy psychotyczne mogą być diagnozowane w przebiegu używania substancji oraz przy współistnieniu zaburzeń neuropoznawczych. Zaburzeniom tym mogą towarzyszyć zaburzenia zachowania, w tym objawy psychotyczne, które będą omówione poniżej. W przypadku większego lub łagodnego zaburzenia neuropoznawczego spowodowanego chorobą z ciałami Lewy’ego wskazywane są następujące cechy diagnostyczne. Do trzech głównych należą: wahanie funkcji poznawczych (szczególnie uwagi i świadomości), nawracające wyraziste i szczegółowe omamy wzrokowe, objawy parkinsonowskie. Dodatkowe dwie cechy to: spełnienie kryteriów dla zaburzenia zachowania w czasie snu REM oraz duża wrażliwość na neuroleptyki. Aby postawić prawdopodobne rozpoznanie, należy wskazać dwa objawy główne i jeden dodatkowy, a możliwe – jeden główny i jeden dodatkowy [3, 4].

W DSM-5 zawarto ustrukturalizowaną kliniczną ocenę ciężkości objawów psychotycznych. Skala ta obejmuje następujące wymiary: omamy, urojenia, zdezorganizowaną mowę, zaburzenia psychomotoryczne, objawy negatywne (osłabiona ekspresja emocji lub awolicja), zaburzenia funkcji poznawczych, depresję, manię. Należy brać pod uwagę wszystkie informacje o pacjencie i oceniać je w oparciu o osąd kliniczny. W tabeli 4.2 przytoczono przykładowo tylko dwa pierwsze z tych wymiarów [3].

Tabela 4.2.

Stopnie ciężkości objawów psychotycznych w ocenie klinicystów na podstawie DSM-5 (wybór) [3]