Читать книгу Psychogeriatria - Группа авторов - Страница 25

Objawy kliniczne prawdopodobnej choroby Alzheimera są różne w zależności od fazy zaawansowania choroby. Każde stadium choroby jest inne i powoduje odmienne zagrożenia dla chorego oraz inne wyzwania dla jego opiekuna.

PIERWSZE STADIUM CHOROBY ALZHEIMERA (2–5 LAT)

Chorobę Alzheimera można rozpoznać klinicznie w stopniu prawdopodobnym na podstawie obowiązujących kryteriów, takich jak Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) i kryteria diagnostyczne DSM-5. W praktyce najczęściej rutynowo stosowanymi testami przesiewowymi, używanymi przez neurologów w tym celu, są: Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego (MMSE – Mini Mental State Examination) i Test Rysowania Zegara. U większości pacjentów objawem wiodącym w tym okresie są zaburzenia pamięci. Chory zapomina o tym, co się działo przed chwilą, a często pamięta szczegółowo wydarzenia z wczesnej młodości. Nie jest też w stanie nauczyć się niczego nowego. Pozostawia przedmioty w miejscach do tego nieprzeznaczonych. Na tym etapie powszechnym zjawiskiem jest zapominanie przez chorego nazwisk, tytułów i treści dopiero co przeczytanych książek. Chory bierze udział w rozmowie, ale poszukuje słów, brak mu gotowości słowa. Powtarza te same frazy i wielokrotnie te same opowieści. Ubożeje jego życie towarzyskie. Chory bywa apatyczny, traci inicjatywę, może mieć problemy z trafianiem do nieznanych sobie miejsc [9].

DRUGIE STADIUM CHOROBY ALZHEIMERA (2–12 LAT)

Pamięć chorego jest już wyraźnie zaburzona. Zaczynają się także istotne luki w pamięci dotyczącej dawnych wydarzeń. Chory może nie pamiętać imion swoich bliskich. Przestaje czytać, coraz mniej ogląda telewizję. Pojawiają się zaburzenia równowagi, niekiedy upadki. Przestaje się w ogóle interesować swoimi sprawami finansowymi, nie jest w stanie zaplanować żadnych wydarzeń. Chory ma wyraźne problemy, wykonując stosunkowo proste działania matematyczne. Występuje niechęć do zmiany ubrania, wykonywania jakichkolwiek czynności higienicznych. Pacjent może się zgubić nawet w bardzo dobrze sobie znanym otoczeniu. Przeważnie unika towarzystwa, nie może dostosować się do nowych okoliczności. W drugiej fazie choroby około 50% chorych wykazuje zaburzenia zachowania. Chorzy bywają agresywni nawet fizycznie. Występuje przykry dla opiekuna objaw niepowstrzymanego chodzenia. Zdarza się przymusowy płacz albo rzadziej śmiech. Część chorych wykazuje objawy psychotyczne: patologiczną podejrzliwość, urojenia okradania, omamy wzrokowe. Często występują zaburzenia rytmu dnia – chory nie śpi w nocy, a jest nadmiernie senny cały dzień. Chory panicznie boi się być sam, nawet w pozornie znanym sobie otoczeniu. Powoli zaczyna jeść, najpierw jednym sztućcem, potem ręką. Zaczynają się problemy z kontrolą zwieraczy, ubożeje mowa. Chory przestaje się samodzielnie ubierać i myć.

TRZECIE STADIUM CHOROBY ALZHEIMERA (1–3 LATA)

Chory mówi pojedyncze słowa, kontakt z nim jest ograniczony do wykonywania najprostszych poleceń. Musi być karmiony, nie kontroluje zwieraczy, używa pampersów przez całą dobę. Nie sygnalizuje głodu albo ma zaburzenia łaknienia. Coraz mniej się porusza, większość dnia spędza w pozycji siedzącej, potem leżącej, aż w końcu jest unieruchomiony w łóżku, chociaż nie ma niedowładów. Niekiedy pojawia się krzyk nocny albo chory wydaje monotonne dźwięki cały dzień. Nie poznaje opiekunów, nawet najbliższych członków rodziny. U części chorych występują zaburzenia połykania. Bywa wyniszczony, pozostawanie w pozycji leżącej powoduje zagrożenie zapalenia płuc, które najczęściej jest przyczyną zgonu chorego. W tym okresie, jeżeli jest to możliwe, chory trafia do domu opieki.

Ciągle najpełniejszy opis poszczególnych następujących po sobie faz klinicznych choroby Alzheimera zawiera klasyczna już skala GDS (Global Deterioration Scale), która dzieli przebieg kliniczny choroby Alzheimera na 7 faz. Skala GDS jednocześnie jest narzędziem służącym ocenie nasilenia otępienia [10].

Tabela 3.1.

Skala GDS (Global Deterioration Scale) [10]

1. Bez zaburzeń poznawczych

Bez subiektywnych skarg na osłabienie (upośledzenie) pamięci, bez zaburzeń pamięci podczas badania klinicznego.

2. Bardzo łagodne zaburzenia poznawcze

Subiektywne skargi na zaburzenia pamięci, najczęściej w następujących obszarach:

■ zapominanie, gdzie umieściło się dobrze znane rzeczy, zapominanie nazw poprzednio dobrze sobie znanych,

■ bez obiektywnych zaburzeń pamięci w badaniu klinicznym,

■ bez obiektywnie potwierdzonych trudności w pracy i w kontaktach społecznych,

■ niepokój chorego proporcjonalny do prezentowanych zaburzeń.

3. Łagodne zaburzenia poznawcze

Najwcześniejsze wyraźnie widoczne deficyty. Objawy dotyczą więcej niż jednego z wymienionych obszarów:

■ chory może się zgubić, podróżując do nieznanych sobie miejsc,

■ współpracownicy zauważają, że chory gorzej wypełnia swoje zadania w pracy,

■ pojawiają się widoczne dla najbliższego otoczenia trudności w odnajdywaniu słów i nazwisk,

■ chory zapamiętuje relatywnie niewiele informacji z przeczytanego rozdziału,

■ występuje trudność zapamiętania nazwisk osób dopiero co poznanych,

■ chory może zgubić albo odłożyć w niewłaściwym miejscu wartościowe przedmioty,

■ pojawiają się wychwytywane w testach klinicznych zaburzenia koncentracji.

Obiektywne stwierdzenie zaburzeń pamięci możliwe tylko po bardzo szczegółowym badaniu.

Gorsze wypełnianie trudnych zadań zawodowych i społecznych. Pojawia się wypieranie zaburzeń. Objawom towarzyszy łagodny lub umiarkowany lęk.

4. Umiarkowane zaburzenia poznawcze

Wyraźny deficyt widoczny w dokładnym badaniu. Zaburzenia te przejawiają się następująco:

■ pacjent przestaje orientować się w aktualnych wydarzeniach,

■ zaburzenia dotyczą pamięci wydarzeń z osobistej historii chorego,

■ zaburzenia koncentracji widoczne podczas seryjnego odejmowania,

■ pogarsza się umiejętność podróżowania i możliwość zarządzania własnymi finansami,

■ często nie stwierdza się zaburzeń dotyczących orientacji co do czasu i osoby, rozpoznawania znanych choremu miejsc i twarzy, podróżowania do znanych miejsc.

Niemożność wykonywania złożonych zadań. Wypieranie stanowi podstawowy mechanizm obronny. Obserwuje się blednący afekt i ucieczkę od wyzwań.

5. Średnio głębokie zaburzenia poznawcze

Chory nie może żyć samodzielnie bez pomocy osoby drugiej. Podczas badania chory nie może przypomnieć sobie nawet bardzo ważnych aspektów jego obecnego życia, np. znanego od wielu lat adresu lub numeru telefonu, nazwisk nauczycieli ze szkoły średniej. Czasami stwierdza się pewne zaburzenia w ocenie czasu (daty, dnia tygodnia, pory roku) lub miejsca. Wykształcone osoby mogą mieć trudności w odejmowaniu wspak od 40 po 4 lub od 20 po 2. Chory na tym etapie cechuje się jeszcze zachowaną wiedzą na temat wielu kluczowych faktów dotyczących jego i innych. Chory niezmiennie zna swoje imię i przeważnie pamięta imiona współmałżonka oraz dzieci. Nie potrzebuje pomocy w myciu się i jedzeniu, ale może mieć pewne problemy we właściwym doborze ubrania, stosownie do okoliczności.

6. Głębokie zaburzenia poznawcze

Chory niekiedy może zapomnieć imię współmałżonka, od którego jako opiekuna jest już w pełni uzależniony. Nie ma prawie zupełnie rozeznania co do aktualnych wydarzeń i nabytych doświadczeń. Pozostaje śladowa pamięć przeszłości. Praktycznie chory nie posiada wiedzy o otoczeniu, czasie (roku kalendarzowym), porze roku itd. Może potrzebować pomocy w czynnościach dnia codziennego, np. może przestać kontrolować zwieracze. Potrzebuje opieki podczas podróży, ale niekiedy może sam podróżować do znanych sobie miejsc. Rytm dobowy często bywa zaburzony. Prawie zawsze chory przypomina sobie własne imię. Czasami odróżnia znane sobie osoby ze swojego otoczenia od osób sobie nieznanych. Pojawiają się zmiany osobowości i zaburzenia emocjonalne. Są one dość zmienne i obejmują:

■ zachowania będące skutkiem urojeń, np. pacjent może oskarżać współmałżonka o oszustwo, może rozmawiać z nieistniejącymi postaciami z otoczenia albo z własnym odbiciem w lustrze, pojawiają się zachowanie obsesyjne, np. ciągłe mycie rąk,

■ objawy lęku, pobudzenie, niekiedy pojawiają się po raz pierwszy niewystępujące wcześniej zachowania agresywne, apatia i utrata napędu, chory nie może skupić myśli wystarczająco długo, by zaplanować celowe działanie.

7. Bardzo głębokie zaburzenia poznawcze (ciężkie otępienie)

Wszystkie zdolności werbalne znikają w przebiegu tego etapu. Początkowo pozostaje kilka słów, proste zdania, ale tylko o przybliżonym znaczeniu. Później chory wydaje tylko pojedyncze dźwięki. Występuje pełne nietrzymanie moczu. Niezbędna jest pomoc w myciu i karmieniu. Zanikają możliwości ruchowe, np. chory przestaje chodzić. Następuje całkowite rozprzężenie możliwości wykonawczych mózgu. Obecne są neurologiczne objawy świadczące o uogólnionym uszkodzeniu kory mózgowej.