Читать книгу Psychogeriatria - Группа авторов - Страница 37

W leczeniu zaburzeń psychotycznych należy uwzględnić wywiad, obraz kliniczny, schorzenia współistniejące oraz inne stosowane leki. W przypadku znanej i odwracalnej przyczyny główną rolę odgrywa leczenie choroby podstawowej wywołującej czy pogłębiającej zaburzenia psychotyczne.

Ważną rolę w doborze terapii odgrywa stopień wydolności narządów (głównie nerek i wątroby) metabolizujących i eliminujących substancję czynną. Trzeba uwzględnić schorzenia współistniejące, by stosowane leczenie przeciwpsychotyczne nie pogarszało ich przebiegu. Przykładem może być stosowanie benzodiazepin (BDZ) – leki te, jakkolwiek stosunkowo bezpieczne, mogą pogarszać zdolności poznawcze i kumulować się, zwłaszcza w przypadku leków długodziałających. Najlepiej podawać niewielkie dawki benzodiazepin krótkodziałających, np. lorazepam, przez możliwie krótki czas.

Ponadto ważne jest uwzględnienie interakcji leków, bo polipragmazja u osób starszych stanowi raczej regułę, a nie wyjątek.

Podawanie haloperydolu może nasilać objawy parkinsonizmu. Olanzapina może powodować zaburzenia metaboliczne czy pogarszać przebieg cukrzycy. Szczególnie wrażliwe na działanie neuroleptyków są osoby z zaburzeniami psychotycznymi w przypadku otępienia z ciałami Lewy’ego. W ich leczeniu należy stosować niewielkie dawki leków przeciwpsychotycznych nowej generacji (olanzapina, kwetiapina).

Klasyczne neuroleptyki należy stosować ostrożnie, ze względu na ryzyko działań pozapiramidowych, antycholinergicznych, nadmiernej sedacji. W przypadku neuroleptyków drugiej generacji możliwe są powikłania metaboliczne. Zawsze należy stosować u osób starszych dawki niższe, monitorować skuteczność i możliwe objawy niepożądane.

Bidzan i wsp., oceniając skuteczność wpływu inhibitorów acetylocholinesterazy (donepezyl i rywastygmina) na zachowania impulsywne agresywne u chorych z chorobą Alzheimera w oparciu o Inwentarz Pobudzenia Cohen-Mansfield, stwierdzili, że zmniejszają one tego typu zaburzenia w porównaniu z osobami nieprzyjmującymi inhibitorów acetylocholinesterazy (ACH). W badaniu tym jednocześnie wykazano wysoką skuteczność kwasu walproinowego oraz neuroleptyków. Konkludując, autorzy stwierdzili, że badania zdają się uprawniać do stwierdzenia, iż leki te mogą mieć korzystny wpływ na zachowania agresywne w przebiegu choroby Alzheimera. Efekt terapeutyczny inhibitorów ACH jest zbliżony do skuteczności pochodnych kwasu walproinowego czy też leków przeciwpsychotycznych [23]. Pamiętać jednak należy, że duże dawki tych leków mogą także nasilać objawy psychotyczne, prowadząc do majaczenia [24].

U osób w wieku starszym stężenie leków we krwi jest zwykle wyższe. Przyczyną tego zjawiska jest zmniejszenie tempa metabolizmu w wątrobie, zmniejszenie wydzielania nerkowego, mniejsza ilość albumin i białek wiążących leki w surowicy oraz wzrost zawartości tkanki tłuszczowej.

Ze względu na wyraźnie wyższą wrażliwość receptorów należy powoli i stopniowo podwyższać dawki leków, a przede wszystkim stosować leki psychotropowe w niższych dawkach. W terapii osób starszych należy kierować się zasadą rozpoczynania od niskich dawek leków i powolnego zwiększania (start low and go slow). Benzodiazepiny krótkodziałające można stosować w przypadku lęku, niepokoju. Przykładowo oksazepam (15–30 mg na dobę) lub lorazepam (0,5–3 mg na dobę) – najmniej kumulują się w ustroju. Pamiętać jednak należy o ich potencjale uzależniającym. Wzrost tolerancji może prowadzić do spadku efektu terapeutycznego. Mogą pojawić się objawy abstynencyjne, w tym także majaczenie i drgawki [17].

Przed zastosowaniem jakiegokolwiek leku u osoby starszej należy rozważyć skutki uboczne, np. hipotonia ortostatyczna po lekach przeciwpsychotycznych. Po lekach uspokajających i nasennych (szczególnie BDZ) obserwuje się zwiększoną wrażliwość na leki, co prowadzi często do zaburzenia równowagi, wypadków, nadmiernej sedacji i obniżenia funkcji poznawczych oraz psychoruchowych. Wiele osób w wieku starszym przyjmuje najczęściej więcej niż jeden lek, co powoduje często trudne do oceny skutki w następstwie interakcji (leki przeciwnadciśnieniowe, leki diuretyczne, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe). Prostą i szybką metodą sprawdzenia interakcji jest skorzystanie z dedykowanego serwisu internetowego [25].

Klasyczne neuroleptyki, ze względu na profile tolerancji, mniej się nadają do stosowania u osób starszych – wyjątkiem jest haloperydol.

Leczenie farmakologiczne jest najbardziej rozpowszechnioną formą terapii zaburzeń psychotycznych w wieku starszym [11, 26]. Wspomagającą rolę mają wskazania pielęgnacyjne, tj. zabezpieczenie przed agresją i autoagresją, pobyt w wyciszonym pomieszczeniu, dbałość o prawidłowe oświetlenie, pomoc chorym w zachowaniu orientacji co do czasu (pora dnia), zapewnienie kontaktu z rodziną i osobami bliskimi [17].

W zaburzeniach psychotycznych u chorych w wieku podeszłym stosowanie neuroleptyków wiąże się ze szczególnie dużym ryzykiem wystąpienia powikłań: parkinsonizmu, późnych dyskinez, spadków ciśnienia tętniczego krwi, a co za tym idzie – wystąpieniem niedokrwienia OUN. W związku z tym zamiar osiągnięcia efektu antypsychotycznego u tej grupy pacjentów nie może przeważyć nad ostrożnością związaną z ryzykiem wywołania objawów niepożądanych [15, 17].

Ponadto ze względu na spowolnienie metabolizmu w wieku podeszłym stosuje się neuroleptyki w mniejszych dawkach. Bezpieczniejsze u chorych w wieku podeszłym jest stosowanie leków przeciwpsychotycznych niedziałających cholinolitycznie. Sugerowane dawki to 0,5–2 mg haloperydolu, 0,5–1,5 mg rysperydonu, 2,5–5 mg olanzapiny, 300–400 mg kwetiapiny i 300–400 mg amisulprydu [27, 28]. Mogą być także stosowane leki normotymiczne, zwłaszcza gdy zaburzenia psychotyczne występują w przebiegu zaburzeń afektywnych [29, 30].

Wybór miejsca leczenia zaburzeń psychotycznych występujących u osób starszych zależy od ciężkości, przebiegu oraz rodzaju schorzeń somatycznych i psychicznych, np. chorzy z zaburzeniami urojeniowymi o zmiennym, niezbyt ciężkim przebiegu, bez bezpośredniego zagrożenia życia przy braku ciężkich zaostrzeń chorób somatycznych mogą być leczeni ambulatoryjnie.

Wskazaniem do hospitalizacji będzie np. ciężkie majaczenie, zaburzenia podobne do schizofrenii uniemożliwiające funkcjonowanie pacjenta i stanowiące bezpośrednie zagrożenie życia. Wybór miejsca leczenia szpitalnego powinien uwzględniać rodzaj i ciężkość zaburzeń somatycznych. Jeśli przyczyna psychoz u osób starszych jest ściśle skorelowana z przyczyną ogólnomedyczną, np. hipo- czy hiperglikemią, niewydolnością wątroby itd., to właściwym miejscem terapii będzie odpowiedni oddział, np. chorób wewnętrznych, diabetologiczny, geriatryczny z zapewnieniem konsultacji psychiatrycznych i psychologicznych. W przypadku dostępności optymalny byłby oddział psychogeriatryczny. Błędem jest kierowanie takich chorych do szpitali psychiatrycznych nieposiadających odpowiedniego zaplecza umożliwiającego diagnostykę i leczenie ciężkich chorób somatycznych, z ograniczonym dostępem do konsultacji innych specjalistów [17, 31].