Читать книгу Choroby wirusowe w praktyce klinicznej - Группа авторов - Страница 30

W kontroli zakażeń należy wziąć pod uwagę nie tylko drogę szerzenia się danego patogenu, lecz także okres wylęgania objawów chorobowych oraz okres zakaźności pacjenta, czynniki geograficzne i środowiskowe, a niekiedy także sezonowość występowania zachorowań w ciągu roku. Należy pamiętać, że w przypadku niektórych wirusów liczba zachorowań zwiększa się co 2–4 lata (np. koronawirusy, niektóre paramyksowirusy), jednak nie należy tego mylić z sezonowością.

Do czynników, które wpływają na szerzenie się chorób wirusowych, należą: lokalizacja geograficzna i związane z tym warunki klimatyczne, status socjoekonomiczny osób w danej populacji i ich poziom edukacji (warunki mieszkaniowe, stan odżywienia, dostęp do czystej wody do spożycia, edukacja w zakresie higieny rąk itp.), jak również dostępność środków finansowych do zapobiegania zakażeniom (zapewnienie szczepień ochronnych i środków ochrony osobistej).

3.4.1. OKRES WYLĘGANIA CHORÓB WIRUSOWYCH

Okres wylęgania chorób wirusowych różni się w szerokim zakresie, zależnie od określonego czynnika etiologicznego. W przypadku infekcji miejscowych (wirus namnaża się w miejscu wniknięcia do organizmu gospodarza, bez fazy wiremii) jest bardzo krótki i wynosi od jednego do kilku dni. W zakażeniach uogólnionych, przebiegających z krążeniem wirusa we krwi przed jego dotarciem do narządu docelowego, okres wylęgania wynosi zwykle około 2 tyg. (zakres: od kilku dni do 3 tyg.). Charakterystyczną cechą wirusowych zapaleń wątroby jest długi okres wylęgania, trwający od kilku tygodni do kilku miesięcy. Jeszcze dłuższy okres wylęgania może dotyczyć wścieklizny (od kilku dni do ponad roku) i niektórych późnych postaci zakażeń wirusowych, występujących nawet kilka, kilkanaście lub kilkadziesiąt lat po infekcji pierwotnej – np. podostre stwardniające zapalenie mózgu po przebyciu odry (subacute sclerosing panencephalitis, SSPE) lub zespół post-polio (post-polio syndrome, PPS).

Znajomość okresu wylęgania danej choroby ma wiele aspektów praktycznych – pozwala na określenie okresu zakaźności pacjenta dla innych osób w jego otoczeniu, czasu wystąpienia u chorego wysypki skórnej i innych objawów, różnicowanie niektórych chorób (np. wirusowego zapalenia wątroby typu A i typu B), a także klasyfikacji zakażenia jako związanego z opieką zdrowotną czy pozaszpitalnego. W okresie wylęgania niektórych chorób wirusowych uzasadnione jest profilaktyczne zastosowanie swoistej immunoglobuliny – np. HBIG (hepatitis B immunoglobulin) lub uodpornienia czynnego (np. poekspozycyjne szczepienie przeciw wściekliźnie).

W przypadku chorób wirusowych bardzo często zakaźność pacjenta jest najwyższa pod koniec okresu wylęgania (np. odra, ospa wietrzna, wirusowe zapalenie wątroby typu A), tj. przed pojawieniem się objawów chorobowych, co sprzyja szerzeniu się wirusa w populacji i znacznie utrudnia walkę z nim.

Do organizacji systemu zwalczania epidemii służby epidemiologiczne wykorzystują znajomość najdłuższego okresu wylęgania danej choroby zakaźnej, jak to wykazano w czasie niedawnej epidemii choroby wywołanej przez wirus Ebola (EVD). Za kryterium wygaszenia ogniska epidemicznego lub epidemii przyjęto brak zachorowań w okresie równym dwukrotności najdłuższego okresu wylęgania tej choroby (2 × 21 dni, tj. 42 dni) od ostatniego zanotowanego przypadku EVD w danym regionie lub kraju.

3.4.2. LOKALIZACJA GEOGRAFICZNA I WARUNKI KLIMATYCZNE

Niewątpliwie dużą rolę w szerzeniu się chorób wirusowych odgrywają warunki klimatyczne, szczególnie w przypadku wirusów przenoszonych przez stawonogi. Zakres geograficznego występowania tych chorób w dużej mierze dotyczy regionów o klimacie tropikalnym i subtropikalnym (np. wirus żółtej gorączki, wirus gorączki dengi), a częstość zachorowań może być uzależniona od intensywności opadów deszczu, co sprzyja namnażaniu się przenosicieli, a więc wzrostowi ich populacji. W krajach o klimacie umiarkowanym znaczenie może mieć pora roku i związana z tym sezonowość: liczba zachorowań na grypę zwiększa się w sezonie zimowym, a zakażeń wywołanych przez pikornawirusy – na przełomie lata i jesieni.

Ostatnio dużą wagę przywiązuje się do zmian klimatu, które mogą spowodować większe rozpowszechnienie geograficzne stawonogów będących przenosicielami niekiedy groźnych wirusów. Pojawiają się też dane epidemiologiczne wskazujące na możliwość lokalnego szerzenia się w Europie arbowirusów, które dotąd tu nie występowały (np. wirus gorączki dengi lub wirus Chikungunya przenoszone przez inny gatunek komara – Aedes albopictus).

Z niewiadomych przyczyn (mimo sprzyjających warunków klimatycznych i obecności przenosiciela Ae. aegypti) wirus żółtej gorączki nie występuje w Azji, toteż inne czynniki muszą też odgrywać istotną rolę w epidemiologii chorób wirusowych.

3.4.3. AKTYWNOŚĆ CZŁOWIEKA I ZMIANY ZACHOWAŃ

Jak już wspomniano wyżej, ryzyko zakażenia niektórymi wirusami odzwierzęcymi (np. wirus wścieklizny, hantawirusy, wirusy kleszczowego zapalenia mózgu) jest ściśle związane z aktywnością ludzi poza domem, w środowisku bytowania dzikich zwierząt i przenosicieli wirusa. Z kolei w zimnych porach roku ludzie przebywają częściej z innymi osobami w zamkniętych pomieszczeniach, co sprzyja zakażeniom przenoszonym drogą oddechową. Dotyczy to też skoszarowanych żołnierzy i osób leczonych w placówkach opieki długoterminowej.

Występowanie chorób wirusowych może być uzależnione od wieku pacjenta i towarzyszących chorób oraz rodzaju terapii, np. chemioterapia stosowana w leczeniu chorób nowotworowych sprzyja reaktywacji endogennych wirusów oportunistycznych (szczególnie herpeswirusów). Częstość niektórych zakażeń i chorób wirusowych jest związana z przynależnością pacjenta do tzw. grupy dużego ryzyka, np. może to dotyczyć niektórych zawodów (weterynarze, leśnicy) lub ryzykownych zachowań seksualnych (HSV-2, HIV).

Ryzyko szerzenia się zakażeń wirusowych zarówno wśród turystów, jak i osób podróżujących służbowo wiąże się m.in. z rozwojem transportu lotniczego, który jest coraz bardziej dostępny. Pozwala to na szybkie przemieszczanie się na znaczne odległości zarówno ludzi, jak i drobnoustrojów (także do regionów, w których dotychczas dany mikroorganizm nie występował), w czasie krótszym niż okres wylęgania wielu chorób zakaźnych. Oznacza to, że lekarz klinicysta musi wziąć pod uwagę możliwość pojawienia się takich chorób także w Polsce.

3.4.4. INNE CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA SZERZENIE SIĘ ZAKAŻEŃ WIRUSOWYCH

Na częstość występowania chorób wirusowych, podobnie jak schorzeń o innej etiologii zakaźnej, wpływ ma zarówno stan ogólny gospodarza (wiek, płeć, stan odżywienia, obecność chorób towarzyszących) i funkcja jego układu odpornościowego oraz uwarunkowania genetyczne, jak i czynniki związane z samym drobnoustrojem (patogenność danego wirusa, jego dawka zakaźna, wirulencja i ewentualnie zmienność genetyczna określonego szczepu, pojawienie się nowego patogenu itp.).

Jak już wspomniano wyżej, niektóre wirusy mają zdolność zachowania żywotności i zakaźności przez stosunkowo długi okres poza organizmem gospodarza, np. w wodzie i ściekach, co sprzyja ich szerzeniu się w populacji. Z reguły wirusy szerzące się drogą fekalno-oralną (HAV, norowirusy) cechuje duża oporność na czynniki środowiskowe (temperatura, stopień wilgotności), podczas gdy wirusy przenoszone drogą oddechową są na nie dość wrażliwe i stosunkowo szybko giną poza organizmem gospodarza.

Niekiedy obserwuje się zmianę w profilu epidemiologicznym występowania niektórych wirusów. W ostatnich latach dotyczy to m.in. wirusa Zachodniego Nilu (West Nile virus, WNV), wirusa gorączki dengi lub norowirusów. W 1999 r. WNV po raz pierwszy pojawił się – z nieznanych przyczyn – w USA (przedtem występował tylko w Afryce i w Azji) i w krótkim czasie rozprzestrzenił się na cały kraj, a obecnie wirus ten występuje na tym terenie endemicznie, powodując zakażenia nie tylko przenoszone przez komary, lecz także m.in. przez przetoczenie krwi, transplantację narządów unaczynionych oraz drogą wertykalną. W wielu krajach Europy od 2006 r. obserwuje się wzrost częstości epidemii wywoływanych przez norowirusy, jednak przyczyna tego zjawiska jest również nieznana.

W odniesieniu do epidemiologii zakażeń istotna jest wrażliwość całej populacji na infekcję danym wirusem, zwana odpornością grupową, zbiorowiskową lub gromadną (herd immunity). Miernikiem tego może być odsetek osób niewrażliwych na zakażenie w danej populacji, np. wskutek uodpornienia poprzez szczepienia lub po przebytej infekcji, powodującej wytworzenie się długotrwałej odporności. Uważa się, że w przypadku chorób, którym można zapobiec przez aktywną immunizację, do przerwania krążenia wirusa w populacji konieczne jest zaszczepienie co najmniej 80–85%, a niekiedy nawet 95% osób.

W 2015 r. na Ukrainie na Zakarpaciu (region graniczący z Polską) potwierdzono 2 przypadki poliomyelitis wywołane szczepem szczepionkowym wirusa. Według dostępnych danych okazało się, że w tym kraju w 2014 r. zaszczepiono przeciw tej chorobie < 50% dzieci. Natomiast aktualnie epidemia poliomyelitis nie grozi w Polsce ze względu na poziom zaszczepienia populacji dzieci wynoszący > 98% w ramach programu szczepień ochronnych.

RYCINA 3.4

Poziom zaszczepienia przeciw grypie populacji osób ≥ 65. rż. w 23 krajach członkowskich Unii Europejskiej (EU) i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EEA) w ciągu czterech sezonów grypowych w latach 2008–2012 (roczny raport VENICE).

Inaczej jest w Polsce z wynikami szczepień przeciw grypie sezonowej osób ≥ 65. rż. Według raportu ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) z 2014 r., w latach 2008–2012 Polska zajmowała pod tym względem jedno z ostatnich miejsc wśród 23 krajów w Europie – przeciw grypie zaszczepiło się tylko około 10–15% osób w tym przedziale wiekowym, najbardziej narażonym na groźne powikłania tej choroby (ryc. 3.4).