Читать книгу Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - Группа авторов - Страница 10

Badanie wstępne (triage)

Badanie obejmuje jedynie zachowanie podstawowych funkcji życiowych, tj. stan świadomości, oddychanie, tętno. W przypadkach urazowych poszukujemy również ewentualnych bolesności ran lub deformacji w zakresie zarówno głowy i tułowia, jak i kończyn.

Do oceny świadomości najlepiej jest posłużyć się schematem AVPU, a przy rozpoznaniu udaru warto odnieść objawy do kolejnych liter nazwy tego stanu.

Alert (reakcja na bodźce)

Vocal (odpowiedź słowna)

Pain (ból)

Unresponsive (brak reakcji pacjenta)

Usta (opadający kącik ust)

Dłoń (opadająca ręka)

Artykulacja (zaburzenia mowy)

Równowaga (zaburzenia równowagi)

Sprawdzenie oddechu odbywa się przez wyczucie na policzku ruchu wydychanego powietrza oraz obserwację klatki piersiowej. Tętna poszukujemy na tętnicy szyjnej, rzadziej na udowej, poszukiwanie go bowiem na tętnicy promieniowej może okazać się stratą czasu.

Wywiad przeprowadzany jest według typowego schematu SAMPLE (w polskiej transkrypcji może to być SChOLA). I tak pytamy o główne dolegliwości, czas trwania choroby, dotychczasowe leczenie, o inne posiadane lub przebyte schorzenia, używane leki i alergie, a u chorych po urazach – o rodzaj i mechanizm wypadku.

Badanie wstępne polega więc na ustaleniu, czy chory jest w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, tak aby można było natychmiast wdrożyć niezbędne działania terapeutyczne.

WYWIAD SCHOLA

Badanie powtórne

Badanie przeprowadza się w celu wyjaśnienia przyczyny tego zagrożenia. W zasadzie, rozebranego pacjenta należy zbadać „od stóp do głów”, co bezwzględnie dotyczy osób po urazach, chorych nieprzytomnych, o niejasnym wywiadzie, lub też podających budzące wątpliwości informacje. Odstąpić od badania można jedynie wobec potrzeby resuscytacji. Dodać jednak też należy (i taka jest praktyka), że w wielu przypadkach możliwe jest jedynie badanie odcinkowe (miejscowe) – jeśli dolegliwości dotyczą konkretnej okolicy ciała, a ich obecność potwierdza i uzasadnia badanie lekarskie.

Przyczyny zagrożeń mogą być różne, a każda z nich będzie wymagała specyficznego postępowania.

NAGŁE PRZYPADKI ZAGROŻENIA ŻYCIA W SOR

Czaszka

Czaszkę ogląda się i opukuje (bolesność i odgłos mogą nasuwać podejrzenie szczeliny), poszukuje obrażeń zewnętrznych (rany, stłuczenia, otarcia naskórka), krwiaków, zwłaszcza w zakresie powiek (tzw. racoon eyes) i wyrostków sutkowatych (objaw Battle’a). Mogą świadczyć o złamaniu przedniego lub środkowego dołu czaszki.

Bada się nos i uszy w aspekcie obecności wycieku krwi czy płynu mózgowo-rdzeniowego oraz ocenia stan źrenic w aspekcie:

» ich symetrii,

» szerokości,

» reakcji na światło,

» odruchu rzęskowego i rogówkowego,

» ustawienia i ruchomości gałek ocznych (symetria ruchów, zbaczanie, oczopląs).

Poszukuje się objawów:

» uszkodzenia nerwów czaszkowych (oprócz zachowania gałek ocznych i źrenic – asymetria twarzy, wygładzenie czoła, opadanie powiek lub ich niedomykanie, opadanie kącika ust, zbaczanie języka),

» bólu przy ucisku na ujścia nerwu twarzowego (neuralgia),

» u przytomnych – także obwodowych niedowładów lub porażeń, drgawek, drżeń mięśniowych.

Bada się także:

» objaw Babińskiego,

» objaw stopotrząsu,

» stan napięcia mięśniowego,

» odruchy skórne.

Ważne jest też badanie sztywności karku, choć u części ofiar wypadków lepiej je odłożyć. Na ocenę układu nerwowego składają się, oprócz oceny stanu przytomności i opisanego badania miejscowego, także objawy, takie jak:

» tętno (bradykardia),

» podwyższone ciśnienie krwi – wysokie może rokować poważnie,

» zaburzenia rytmu serca i oddychania,

» pozycja przyjmowana przez chorego (ułożenie na boku, w pozycji obronnej rokuje poważnie, podobnie jak stwierdzenie drgawek lub prężeń),

» natężenie i charakter bólu głowy (charakterystyczne dla narastania ciasnoty śródczaszkowej stwierdzenie pacjenta, że „głowa mu pęka z bólu”, jak to ma miejsce nie tylko w przypadkach udarów krwotocznych, ale i niedokrwiennych, choć w nieco późniejszym okresie),

» pojawienie się nudności lub wymiotów.

Ocenę stanu CSN uzupełni badanie dna oka i obrazowanie.

Szyja

Szyję bada się w aspekcie możliwych patologii czterech układów (duże naczynia, rdzeń kręgowy, krtań i tchawica oraz przełyk. A po urazach – także obrażeń zewnętrznych. Ważnym testem jest ocena:

» wypełnienia żył szyjnych,

» ułożenia tchawicy (przesunięcie w bok może świadczyć o przesunięciu całego śródpiersia, a zatem o odmie),

» asymetrii (powiększenie tarczycy, guzy, uchyłki przełyku, obrzęku (krwiaki, zespół objawów po urazie typu whiplash – trzaśnięcie biczem),

» obecności powietrza pod skórą (rozedma podskórna),

» bolesności przy próbach ruchów (obrażenia i choroby kręgosłupa, złamania żeber). Kołnierz, założony przy podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego badanie to utrudni, ale raczej go pozostawiamy.

Klatka piersiowa

Ból w klatce piersiowej nasilający się przy głębszym oddechu, kaszlu czy ruchach, duszność oraz krwioplucie to najczęściej podawane przez chorego dolegliwości. Ból może też lokalizować się za mostkiem (z promieniowaniem do żuchwy, barku, łopatki, brzucha), co może świadczyć o dokonującym się zawale serca. Oglądając klatkę piersiową, poszukujemy ran, otarć i zabrudzeń, krwiaków i podbiegnięć krwawych (np. od pasów bezpieczeństwa lub od uderzeń). O obecności powietrza w tkance podskórnej (rozedma podskórna) świadczy obrzęk i trzeszczenie przy ucisku, obejmujące często nie tylko klatkę piersiową, ale i odległe okolice ciała. U chorych z obrażeniami otwartymi oceniamy lokalizację, wielkość i charakter ran.

Poszerzenie żył szyjnych bywa częstym objawem podwyższonego ciśnienia w klatce piersiowej (odmy, wiotka klatka, pęknięcie przepony), a przy współistniejących objawach wstrząsu nasuwa podejrzenie tamponady serca. Może ona zresztą wystąpić także stopniowo, wolniej narastając, jak np. w wyniku wysiękowego zapalenia osierdzia, czego sam chory może nie wiedzieć, ale co badający musi rozpoznać. Rozpoznanie to potwierdzają niska amplituda ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, stłumienie tonów oraz szmer nad sercem (triada Becka).

Zmniejszenie lub zniesienie ruchów oddechowych z wdechowym ustawieniem klatki piersiowej po jednej stronie (poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych) i wypełnienie żył szyjnych, jeśli towarzyszy im wypuk bębenkowy i osłabienie lub zniesienie szmerów oddechowych, świadczy o obecności odmy opłucnej.

Przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową (co manifestować się może klinicznie przesunięciem tchawicy), narastająca szybko duszność i pojawiająca się sinica przemawiają za odmą prężną. Należy też zlokalizować uderzenie koniuszkowe. A także obecność zmian zapalnych i naczyniowych na skórze. Jak we wszystkich przypadkach oceniamy skórę (zmiany barwnikowe, poszerzenia żylne, naczyniaki), jej elastyczność.

Obmacując klatkę piersiową, na podstawie ewentualnych deformacji i bolesności uciskowej, a zwłaszcza przenośnej w miejscu złamania (np. przy ucisku na mostek) oraz patologicznej ruchomości, rozpoznaje się złamania żeber, a także obojczyków i mostka. Przy większej liczbie złamanych żeber pacjent z powodu bólu oszczędza przy oddychaniu chorą stronę, co powoduje powłóczenie klatki (zmniejszenie zakresu ruchów i ich opóźnienie), czasem nawet sugerując istnienie obrony mięśniowej powłok brzusznych.

Złamania niestabilne żeber albo żeber i mostka z wytworzeniem „okna” skórno-mięśniowo-kostnego prowadzą do obrazu wiotkiej klatki piersiowej (paradoksu oddechowego) – „okno” zapada się przy wydechu. Badamy sutki w aspekcie ewentualnych zmian nowotworowych.

Opukiwaniem można potwierdzić:

» obecność odmy (wypuk bębenkowy),

» krwiaka (wysięku) w opłucnej (wypuk stłumiony),

» ewentualnie przemieszczenie śródpiersia.

Osłuchiwaniem można ocenić:

» symetrię i charakter szmerów oddechowych (stłumione lub brak przy odmie i krwiaku opłucnej, rzężenia przy zachłyśnięciu),

» symetrię i charakter tonów serca,

» czasem można zauważyć obecność szmerów jelitowych (przepuklina przeponowa).

Oczywiście nieodłączną składową obrazu klinicznego, oprócz opisanego stanu miejscowego, są objawy ogólne, takie jak tętno, ciśnienie, częstość oddechów, zabarwienie, wilgotność i temperatura skóry. Ocenę skutków urazu i schorzeń klatki piersiowej uzupełnia badanie gazometryczne, kapnograficzne, pulsoksymetryczne i radiologiczne oraz USG, ECHO, TK i angio-TK.

Brzuch

Badając brzuch, pytamy o lokalizację bólu i jego nasilenie w zależności od czasu (narasta czy ustępuje), od pozycji, ruchu (ból przy uszkodzeniu samych tylko mięśni powłok) czy kaszlu (objaw podrażnienia otrzewnej). Ważne jest promieniowanie bólu, np. do barku (podrażnienie nerwu przeponowego w przypadku pęknięcia wątroby lub śledziony, pleców (uszkodzenie trzustki), pachwiny (obecność krwi lub treści jelitowej w przestrzeni zaotrzewnowej na skutek pęknięcia dwunastnicy, a także złamanie miednicy).

Bólowi towarzyszyć mogą inne objawy niedrożności, jak nudności, wymioty (krew tętnicza przemawia za uszkodzeniem lub żylakami przełyku) oraz zatrzymanie wiatrów i stolca wynikające z podrażnienia otrzewnej treścią jelitową, krwią lub moczem.

Parcie na mocz występuje w przypadkach uszkodzenia dróg moczowych, parcie na stolec przy uszkodzeniu odbytnicy, czasem bywa też ono objawem krwiaka zaotrzewnowego. Chory we wstrząsie skarży się na pragnienie i zimno.

Badanie fizykalne zaczyna się od ogólnej oceny chorego:

» stanu krążenia, oddychania i przytomności,

» zabarwienia i wilgotności skóry,

» pomiaru tętna i ciśnienia krwi.

Chory we wstrząsie może wymagać natychmiastowej interwencji operacyjnej. Odnotowuje się obecność i rozległość innych obrażeń, mogących mieć istotne znaczenie dla stanu chorego i dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego.

Miejscowo brzuch badamy oglądaniem, dotykaniem, opukiwaniem i osłuchiwaniem.

Oglądaniem poszukujemy przede wszystkim zewnętrznych śladów urazu brzucha – ran, otarć, wybroczyn i krwiaków powstałych wskutek przejechania, zgniecenia, uderzenia czy gwałtownego ucisku pasów bezpieczeństwa, na przedniej, jak i na tylnej ścianie brzucha! Dokładnie oglądamy krocze, odbyt i zewnętrzne narządy płciowe – wyciek krwi jest zwykle objawem ich uszkodzenia. Oceniamy wysklepienie brzucha – nadmierne może być następstwem wodobrzusza, wzdęcia (ale też wprowadzenia rurki intubacyjnej do przełyku!), a narastające w trakcie obserwacji – krwotoku do jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej.

Ważna jest ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej – ich ograniczenie może świadczyć o uszkodzeniu przepony, lub krwawieniu w okolicy podprzeponowej, wreszcie – i toczącym się tam stanem zapalnym (ropień), a przede wszystkim o złamaniu dolnych żeber, które na tym etapie bywają jedynym wskaźnikiem obrażeń wątroby i śledziony. Oglądamy też okolice, w których pojawiają się przepukliny. Jeśli je znajdziemy, to sprawdzamy, czy są wolne.

Dotykaniem (obmacywaniem) badamy napięcie mięśni powłok brzucha oraz bolesność uciskową. Należy pamiętać, że bezpośrednio po urazie może nie być jeszcze ani bolesności uciskowej, ani objawów otrzewnowych, zwłaszcza w przypadkach krwawienia z uszkodzonych narządów wewnętrznych. Twardy i bolesny brzuch przemawia tu raczej za uszkodzeniem przewodu pokarmowego i zapaleniem otrzewnej, miękki i tkliwy – raczej za krwotokiem (choć o rozpoznaniu krwotoku na ogół decydują objawy hemodynamiczne, a nie miejscowe). Przy okazji badamy reakcje pacjenta na ucisk na talerze biodrowe i spojenie łonowe oraz żebra (możliwość towarzyszących złamań).

U chorych z bólami brzucha poszukujemy charakterystycznych objawów otrzewnowych, takich jak:

» obrona mięśniowa,

» objaw Blumberga,

» objaw Jaworskiego (przy zapaleniu wyrostka robaczkowego),

» objaw Chełmońskiego (przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego),

» objaw Kehra (przy pękniętej ciąży pozamacicznej, przy pęknięciu śledziony).

Oceniamy symetrię brzucha, głęboką palpacją poszukujemy guzów (nowotworowych, zapalnych – np. przy ropniu okołowyrostkowym), powiększonych węzłów chłonnych, przepuklin, oceniamy wielkość i konsystencję wątroby, sprawdzamy objaw Courvoisiera. Wystąpienie objawu Goldflama może świadczyć o schorzeniu nerki.

Opukiwanie przynosi informacje na temat obecności w jamie otrzewnowej gazu (wypuk bębenkowy, zniesienie stłumienia wątrobowego), co przemawiać może za uszkodzeniem przewodu pokarmowego, lub płynu (wypuk stłumiony), co świadczy po urazie o krwotoku. Płyn w jamie otrzewnej może też świadczyć o marskości wątroby (stwierdzamy go na podstawie objawu balotowania i oczywiście w USG).

Osłuchiwaniem oceniamy perystaltykę jelit, choć w przypadkach urazowych z krwotokiem jej obecność może być zwodnicza. Zwracamy uwagę, jaki jest jej charakter: poważne są takie objawy, jak brak perystaltyki, perystaltyka falowa, perystaltyka cicha, rzadka albo bardzo głośna, napadowa, połączona z bólem.

Badanie per rectum jest integralną częścią diagnostyki nie tylko skutków urazu, ale i wszystkich chorób brzucha. W ten sposób można stwierdzić obecność krwi w odbytnicy – stolec smolisty świadczy o krwawieniu do górnego odcinka przewodu pokarmowego (nieżyt krwotoczny błony śluzowej żołądka, wrzód żołądka lub dwunastnicy, nowotwór), krew czerwona może być objawem uszkodzenia jelita grubego, ale też chorób zapalnych, krwawiących żylaków lub raka w dolnym odcinku, także chorób samego odbytu, jak żylaki, szczeliny (kiedy są one skojarzone z silnym bólem przy badaniu). Badaniem per rectum można również stwierdzić przemieszczenie gruczołu krokowego ku górze (obrażenia pęcherza moczowego i cewki) lub jego powiększenie i nierówność (nowotwory), a często i bolesność przy chorobach prostaty oraz obniżenie zachyłka otrzewnowego (płyn – krew). Badaniem per rectum weryfikuje się też na ogół, często niepewne radiologicznie, złamanie kości ogonowej.

U kobiet przydatne jest badanie ginekologiczne celem rozpoznania ewentualnych schorzeń lub obrażeń narządu rodnego. Wreszcie badanie tętna na tętnicach udowych oraz osłuchiwanie szmerów naczyniowych pozwoli rozpoznać wolno narastającego tętniaka rzekomego lub rozwarstwiającego, zwłaszcza przy niewielkich naddarciach tętnic, przebiegających początkowo bez objawów hemodynamicznych.

Wypada tu ponownie podkreślić, że zarówno szczegółowe wywiady, jak i nawet dokładne badanie fizykalne, nie mówiąc już o badaniach dodatkowych, tracą sens w sytuacjach ewidentnych – tępe i otwarte obrażenia jamy brzusznej z objawami wstrząsu hipowolemicznego – tu jedynie natychmiastowa laparotomia może nie tylko przynieść odpowiedź na pytanie, czy i jaki narząd uległ uszkodzeniu, ale przede wszystkim stworzyć szansę na uratowanie życia poszkodowanemu.

Wyniki badania jamy brzusznej uzupełnia oczywiście ocena objawów ogólnych, są to przede wszystkim:

» pomiar tętna i ciśnienia tętniczego krwi,

» ocena zabarwienia, temperatury i wilgotności skóry,

» potwierdzenie lub wykluczenie obecności krwi w moczu (obecnej niekiedy w przypadkach kamicy nerkowej, raka nerki lub pęcherza moczowego, a także po urazach),

» badania dodatkowe, głównie ultrasonografia, rtg przeglądowe klatki piersiowej (rtg puste jamy brzusznej, by mogło być miarodajne, powinno być wykonane na stojąco, co rzadko jest możliwe, wykonane zaś tzw. bocznym promieniem rzadko na tym etapie przynosi jakiekolwiek istotne informacje).

Rzadko również uzyskujemy na wczesnym etapie krwawienia przydatną informację na podstawie badania morfologii krwi, co oczywiście nie znaczy, że nie należy tego badania wykonać.

Plecy i okolica lędźwiowa

Badanie, tak klatki piersiowej, jak i brzucha, nie jest kompletne, jeśli nie oglądnięto również pleców i okolicy lędźwiowej. Może to być utrudnione w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa, a zwłaszcza miednicy, zwykle jednak udaje się tego dokonać przez ostrożne obrócenie lub uniesienie chorego. Uzyskujemy w ten sposób informację o ewentualnych obrażeniach zewnętrznych tej okolicy, występowaniu krwiaków czy asymetrii (w przypadku uszkodzenia nerki), a przy okazji możemy ocenić bolesność wzdłuż przebiegu kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Oceniamy:

» zabarwienie (marmurkowatość) skóry,

» zmiany naczyniowe,

» ewentualne przebarwienia skóry (objaw Cullena, objaw Greya-Turnera),

» objaw Goldflama.

Badanie fizykalne kończy ocena stanu układu ruchu. W warunkach SOR sprowadza się ona do:

» stwierdzenia obecności obrażeń zewnętrznych kończyn, takich jak stłuczenia, otarcia i rany,

» rozpoznania widocznych zniekształceń kończyn w postaci zmian ich obrysów, załamania osi i obrzęków (podejrzenie złamania),

» bolesności przy ruchach,

» rozpoznania ograniczenia ruchomości poszczególnych stawów (podejrzenie zwichnięcia).

Niezbędna jest ocena ukrwienia i unerwienia na obwodzie [w aspekcie możliwości ostrego niedokrwienia kończyn (zator tętnicy) lub zakrzepicy żylnej (żylaki, przebarwienia, obrzęk)], po urazie uszkodzenia nerwu lub tętnicy przez ostre odłamy kostne czy też nadmierne jej rozciągnięcie, też możliwości szybkiego narastania zespołu ciasnoty międzypowięziowej (np. w przebiegu gwałtownie narastającego rozległego krwiaka) i unerwienia ruchowego i czuciowego kończyn na obwodzie (w aspekcie uszkodzenia nerwu lub jego korzenia przez ostre odłamy kostne czy też nadmierne rozciągnięcie).

Przez cały czas należy starać się ograniczać do minimum ryzyko pogłębienia obrażeń kręgosłupa, zwłaszcza szyjnego, oraz zwracać uwagę na ochronę pacjenta przed utratą ciepła.

Badaniu fizykalnemu towarzyszyć musi pełna dokumentacja, zarówno stwierdzanych odchyleń od normy, jak i stosowanych w trakcie resuscytacji leków i zabiegów, oraz kompletna diagnostyka laboratoryjna i obrazowa.

W SOR, w rezultacie wszystkich tych działań, a ewentualnie po konsultacjach specjalistycznych, powstać musi zarys koncepcji dalszego postępowania. Chodzi tu już nie o to, czy chory wymaga natychmiastowego zabiegu operacyjnego celem zaopatrzenia krwotoku wewnętrznego, niewydolności oddechowej czy ciasnoty śródczaszkowej lub też doraźnego leczenia w oddziale intensywnej terapii z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej kwalifikującej go do sztucznej wentylacji, bo takie decyzje zapadłyby wcześniej, ale o to, czy może być nadal bezpiecznie leczony i diagnozowany w SOR, jaka to ma być diagnostyka oraz kiedy i w jakiej kolejności wykonane zostaną stosowne zabiegi operacyjne.