Читать книгу Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - Группа авторов - Страница 7

Zgodnie z przyjętymi standardami SOR dzieli się na sześć obszarów, a każdy z nich powinien dysponować stosownym sprzętem diagnostycznym i leczniczym. Istotą tu jest jednak nie tylko jego posiadanie (lub dostępność w szpitalu), ale i możliwość wykorzystania przez 24 godziny na dobę.

ORGANIZACJA SOR

Ta dostępność z kolei w znacznej części uwarunkowana jest obecnością na miejscu, a w każdym razie w tym samym szpitalu, fachowej kadry medycznej (nie tylko lekarzy odpowiednich specjalności i z odpowiednimi umiejętnościami, lecz także wyspecjalizowanych pielęgniarek, techników medycznych, laborantów itp.) – także przez 24 godziny na dobę. Nie ma tu bowiem miejsca na skierowanie na konsultację czy na badania dodatkowe gdzie indziej. Podobnie SOR musi dysponować szeroką gamą leków, materiałów medycznych i drobnego sprzętu medycznego z zakresu różnych specjalności, bo tego może wymagać stan pacjentów. Podejmowane działania diagnostyczne i lecznicze powinny też odbywać się w stosownych warunkach, zatem służące do tego pomieszczenia muszą być zorganizowane, wyposażone i zlokalizowane tak, jak w różnych oddziałach specjalistycznych.

A zatem pomieszczenie triage to po prostu doskonale wyposażony gabinet lekarski z zapleczem wózkowo-łóżkowym, sala resuscytacyjno-zabiegowa jest po prostu salą operacyjną, sala wstępnej intensywnej terapii w niczym nie różni się od takiej w oddziale, a sale obserwacyjne nie różnią się od sal intensywnego nadzoru. Podobnie sale zabiegowe i sala gipsowa.

WZORCOWE WYPOSAŻENIE SOR NAJWYŻSZEGO STOPNIA REFERENCYJNEGO

POCZEKALNIA

szatnia • krzesła • informacja dla chorych o czasie oczekiwania • podręczny skład wózków do przewożenia chorych • urządzenie monitorujące

SALA DEKONTAMINACJI

wjazd (wejście) z zewnątrz • osobna droga dla odpadów • pojemnik na ręczniki papierowe • blat laminowany • dozownik mydła w płynie • dystrybutor środków dezynfekcyjnych • mata dezynfekcyjna na wyjeździe • ubranie do transportu chorego • maski • czapki • fartuchy • kalosze • rękawice • okulary • nożyce do cięcia ubrania • kombinezony ochronne dla personelu • kosz z uchylną pokrywą • wózek do brudnej bielizny • worki na rzeczy pacjentów • wózek do mycia pacjentów • krzesła szpitalne • wózek resuscytacyjny • respirator transportowy • gazy medyczne i próżnia • statywy do kroplówek • ssak elektryczny • dozymetr

SALA TRIAGE

karta segregacji • kolorowe paski (dla przyjętego w większości SOR systemu Manchester) • wózki do przewożenia chorych (rtg przezierne) • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • urządzenie do ogrzewania chorych • rękawiczki • maski • słuchawki • gazy medyczne • próżnia • respirator transportowy • USG – FAST • defibrylator • kołnierz ortopedyczny • unieruchomienia i deski na wymianę • aparaty do pomiaru RR • EKG • kardiomonitor • pulsoksymetry • analizatory parametrów krytycznych • glukometr • termometr zwykły oraz termometr o zakresie co najmniej 28°C • respirator transportowy • maski krtaniowe • worki samorozprężalne • urządzenia do tlenoterapii biernej

SALA RESUSCYTACYJNO-ZABIEGOWA

stoły i lampy operacyjne • gazy medyczne • próżnia • defibrylator (automated external defibrillator – AED) • Lucas • USG Doppler-ECHO • rtg przewoźne • EKG • respiratory (non invasive ventilation – NIV) • ssak elektryczny • aparaty do znieczulenia • zestawy do nakłucia osierdzia • zestawy do nakłucia/drenażu opłucnej • zestaw do diagnostycznego nakłucia i płukania jamy otrzewnej (DPO) • zestawy do szycia ran • zestaw do tracheostomii • inne zestawy do wentylacji chorego i zestawy operacyjne • koagulacja • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • strzykawki (pompy) automatyczne • szafki z lekami i płynami • narzędziami • drobnym sprzętem medycznym i innymi materiałami • zestawy do intubacji dzieci • zestaw do trudnej intubacji • w tym wideofiberolaryngoskop

SALA WSTĘPNEJ INTENSYWNEJ TERAPII

łóżka o standardzie IT • gazy medyczne • próżnia • ssak elektryczny • respiratory (NIV?) • respirator transportowy • monitory: (HR – heard rate • BP – blood preasure – w Polsce częściej stosowany skrót RR • CO₂) • analizatory parametrów krytycznych • 6–8 pomp strzykawkowych na stanowisko • stoliki podręczne z materiałami medycznymi • szafka z lekami i płynami podręcznymi • szafki z narzędziami chirurgicznymi • szafki ze sprzętem anestezjologicznym • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • USG Doppler-ECHO • rtg przewoźne • zestaw do hemofiltracji • bronchofiberoskop • defibrylator • sprzęt do ogrzewania chorych

SALA OBSERWACYJNA

łóżka • gazy medyczne • próżnia • defibrylator (AED) • ssak elektryczny • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • aparat do pomiaru RR • monitory (HR • RR • CO₂) • szafka z lekami podręcznymi • szafka z podręcznym wyposażeniem (strzykawki • materiały opatrunkowe)

SALA ZABIEGOWA

stół • lampa operacyjna • gazy medyczne • próżnia • stoliki zabiegowe (co najmniej 3) • aparat do znieczulenia • szafka z podręcznym wyposażeniem (strzykawki • materiały opatrunkowe) • szafka z lekami podręcznymi • szafki z narzędziami chirurgicznymi • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • zestawy i klamry do wyciągów ostrych • klamra C • wyciąg czaszkowy

SALA GIPSOWA

gazy medyczne • próżnia • stół – wózek rtg przezierny • aparat do znieczulenia • stolik zabiegowy • blat ze stali kwasoodpornej • szafka z narzędziami (nożyczki opatrunkowe • nożyce do gipsu • piła elektryczna • narzędzia typowe) • rtg – ramię C • szafka na gips • szafka zlewozmywakowa • wózek resuscytacyjny • statyw do kroplówek • komputer do podglądu wyników badań rtg

Jeśli chodzi o pracownie (rtg, endoskopii, ultrasonografii – USG), często wykorzystuje się odpowiednie jednostki szpitala. Podręczne analizatory laboratoryjne skracają znacząco czas uzyskania wyników badań, co ma kapitalne znaczenie dla chorych, ale też poprawia komfort pracy personelu. Inaczej mówiąc, każdy przywołany do SOR konsultant-specjalista musi tu czuć się jak u siebie na oddziale. Jest oczywiste, że odziały ratunkowe pierwszego stopnia referencyjnego, które spełniają te wszystkie warunki, można na palcach jednej ręki policzyć, ale też po niespełna 15 latach ogółem istnieje ponad 200 SOR i w większości spełniają one podstawowe kryteria. Stale też wiele zmienia się na lepsze.

Optymalnym dla SOR rozwiązaniem jest system komputerowy do rejestracji i dokumentowania postępowania, z możliwością wglądu do wyników wszystkich badań bezpośrednio na stanowisku pracy lekarza i pielęgniarki. Nawet osoby pracujące w rejestracji powinny mieć odpowiednie kwalifikacje, umożliwiające rozpoznanie wśród zgłaszających się samodzielnie chorych takich, którzy mogą być w stanie zagrożenia zdrowia lub życia.

Niesłychanie istotne jest zapewnienie łączności SOR z poszczególnymi oddziałami szpitala i znajdującymi się tam lekarzami, z pracownią kardiologii interwencyjnej (przesył EKG, ECHO) i oddziałem udarowym (przesył TK, angio-TK) – zwłaszcza jeśli nie ma ich w szpitalu macierzystym SOR – z centrum urazowym, a także z policją, strażą pożarną oraz z koordynatorem medycznym i dyspozytorami centrum powiadamiania ratunkowego (CPR).

Równie ważną sprawą jest zadbanie o zdefiniowanie zespołu resuscytacyjnego (ewentualnie zespołu resuscytacyjnego szpitala), zespołu do przejęcia chorego z helikoptera oraz (w centrach urazowych) zespołu urazowego (trauma team).

Od prawidłowej organizacji pracy, wyraźnego podziału obowiązków i stanowisk pracy, ich dobrego wyposażenia zależy skuteczność SOR.

Nierzadko w SOR przyjmuje się chorych dowiezionych helikopterem. W większości przypadków odbywa się to za pośrednictwem naziemnego środka transportu. Jeśli jednak lądowisko jest „u drzwi SOR” lub na dachu budynku, należy wyznaczyć na każdy dzień zespół odpowiedzialny za przeprowadzenie procedury przejęcia.

W skład zespołu H wchodzą:

» lekarz SOR – koordynacja przejęcia pacjenta od LPR oraz zabezpieczenie funkcji życiowych podczas transportu z lądowiska, a w przypadku braku możliwości przyjęcia chorego – powiadomienie LPR,

» dwie pielęgniarki „R” – obsługa sprzętu medycznego, opieka nad pacjentem, sprawdzenie sprzętu po przekazaniu pacjenta,

» sanitariusz SOR – pomoc w transporcie pacjenta i sprzętu oraz dekontaminacja i odstawienie sprzętu do miejsca oczekiwania,

» anestezjolog – w razie konieczności prowadzenia RKO.

Ponadto lekarz SOR koordynuje działania zespołu LPR, a rejestratorka SOR dokonuje rejestracji pacjenta; w razie konieczności transportu chorego do innego oddziału szpitala powiadamia oddział docelowy, w przypadku transportu do pracowni interwencji kardiologicznej organizuje transport, w przypadku udaru powiadamia dyżurnego neurologa, a w przypadku ciężkiego urazu mobilizuje trauma team.

Przejęcie chorego z helikoptera

Codziennie sprawdzenie gotowości zespołu H i sprzętu zgodnie z wcześniej ustalonym grafikiem

↓

Codziennie sprawdzenie gotowości technicznej lądowiska do przyjęcia śmigłowca, w przypadku braku gotowości natychmiastowe powiadomienie dyspozytora LPR (tel. 22 22 99 999, 22 22 99 998)

↓

Przekazanie informacji przez LPR do SOR od kilku do kilkunastu minut, w zależności od miejsca zdarzenia

↓

Mobilizacja zespołu H (5 minut), zespół udaje się do pomieszczenia przy lądowisku, przemieszcza sprzęt niezbędny do transportu chorego z zaplecza pod drzwi (zakaz przekraczania!) oddzielające lądowisko od budynku

↓

Po wylądowaniu śmigłowca i wygaszeniu pracy wirników – za zgodą ratownika LPR przemieszczenie zespołu H w pobliże śmigłowca i odebranie chorego wraz z niezbędną dokumentacją

↓

Transport chorego do SOR. Wyjątek stanowić mogą chorzy wymagający natychmiastowego zabiegu operacyjnego – zostaną przewiezieni do sali operacyjnej, z równoczesnym powiadomieniem trauma team

↓

W przypadku konieczności transportu do oddziału innego niż SOR (oddział intensywnej terapii, oddział neurochirurgii, oddział chirurgii, interny) powiadomienie przez rejestratorkę oddziału docelowego – osoby wyznaczone przez lekarza dyżurnego tego oddziału odbierają chorego z SOR od zespołu H

↓

W przypadku transportu chorego do innego oddziału szpitala, poza budynek, oddział docelowy zamawia karetkę, której pacjent zostanie przekazany. Nie dotyczy to przypadków interwencji kardiologicznej, gdzie transport chorego organizuje SOR

↓

Po przekazaniu chorego dekontaminacja sprzętu i odstawienie go na zaplecze lądowiska

W dużych SOR, w szpitalach wieloprofilowych, a także w każdym szpitalu pełniącym funkcje centrum urazowego wyznaczyć należy na każdy dzień zespół urazowy (trauma team).

Przyjęto, że centrum urazowe ma charakter zadaniowy, a nie strukturalny. Podstawą jego działania jest więc cały szpital i dyżur dodatkowych osób, uzupełniających typowy zespół dyżurnych SOR.

I tak każdorazowo, celem prawidłowego przeprowadzenia procesu diagnostycznego i leczniczego mobilizowany jest odpowiedni zespół terapeutyczny (trauma team). Stale dyżurujący zespół lekarzy ratunkowych, chirurgów ogólnych, urazowych i anestezjologów wraz z pielęgniarkami wyspecjalizowanymi w tych dziedzinach i instrumentariuszkami oraz ratownikami medycznymi i technikami rtg uzupełniają w razie potrzeby inni specjaliści.

Wszędzie tam, gdzie działa zespół ludzi, ktoś musi nim kierować. Poniżej przedstawiono obowiązki członków trauma team. Największy nacisk kładzie się na rolę kierującego tym zespołem. Powinien to być lekarz z największym doświadczeniem spośród dyżurujących, chirurg ogólny lub anestezjolog z doświadczeniem i wiedzą obejmującą całość problemów traumatologii. Ma on „dyrygować jednobrzmiącą orkiestrą”. Sama obecność osoby kierującej zwykle podnosi poziom prowadzonej resuscytacji, a brak lidera zwiększa liczbę błędów. Osobę kierującego ustala dyrektor szpitala lub jego pełnomocnik ds. centrum urazowego.

SKŁAD I ZADANIA TRAUMA TEAM

1. TRAUMA TEAM LEADER

• obserwacja przebiegu resuscytacji

• organizacja pracy zespołu

• koordynacja, konsultacja, decyzje terapeutyczne

• stała analiza wszystkich danych

• wezwanie niezbędnych konsultantów

• ustalanie priorytetów diagnostycznych i leczniczych

• opracowanie definitywnego planu leczenia

• decyzja dotycząca miejsca hospitalizacji

• kontakt z koordynatorem medycznym województwa i CPR

2. SPECJALISTA MEDYCYNY RATUNKOWEJ

• dokonanie badania wstępnego i ponownego

• obserwacja stanu pacjenta

3. ANESTEZJOLOG

• zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

• monitorowanie parametrów życiowych i raportowanie o stanie chorego

• założenie sondy żołądkowej

• podawanie leków zgodnie z zaleceniami „1”

4. CHIRURG ASYSTUJĄCY

• wykonanie wstępnych procedur chirurgicznych, nakłucia diagnostyczne i odbarczające, wenesekcja, cewnik do pęcherza, USG

• asysta dla „5”

5. I CHIRURG OGÓLNY

• podjęcie operacji ratujących życie

6. I PIELĘGNIARKA (INSTRUMENTARIUSZKA)

• przygotowanie sali operacyjnej

• asysta przy zabiegach chirurgicznych

7. II PIELĘGNIARKA URAZOWA

• dokumentacja zabiegów

• asysta dla „5”, jeśli to konieczne

8. PIELĘGNIARKA ANESTEZJOLOGICZNA

• dostęp do żył, pobranie krwi do badań

• instalacja monitorów (EKG, pulsoksymetr itp.)

• obserwacja objawów życiowych

• asysta dla „4”

• nadzór nad pracą respiratora

9. TECHNIK RTG

• wykonanie zleconych przez „1” zdjęć rtg

10. RATOWNIK MEDYCZNY

• rozebranie pacjenta

• transport krwi i próbek laboratoryjnych

• wykonanie badań w minilabie

• wszystkie inne niezbędne czynności pomocnicze

W przypadku udziału w zabiegach takich specjalistów, jak neurochirurg, torakochirurg, ortopeda itp., ustawienie pozostałych uczestników szeroko pojętej resuscytacji pourazowej, której integralną częścią są także zabiegi typ damage control, będzie się zmieniało. Trauma team leader ma decydujący głos we wszystkich sprawach dotyczących organizacji i przebiegu leczenia ciężko poszkodowanych ofiar wypadków z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała.