Читать книгу Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - Группа авторов - Страница 13

W warunkach SOR chorzy są najczęściej w stanie zagrożenia życia, zgłaszający się po zdarzeniu. W odróżnieniu od zwykłego wenflonu, który wymaga usunięcia po kilku dniach, wkłucie centralne może pozostawać w żyle kilka tygodni, a nawet miesięcy, co jest przydatne przy długotrwałej konieczności podawania płynów i leków dożylnych.

Wkłucie centralne

Wkłucie centralne w warunkach SOR zakłada się stosunkowo rzadko.

Wskazania do wkłucia centralnego w SOR są następujące:

» brak możliwości wkłucia do żył obwodowych,

» przewidywana długotrwała terapia dożylna,

» konieczność agresywnej płynoterapii,

» pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego,

» konieczność stymulacji serca elektrodą endokawitarną – jako śluza naczyniowa,

» wstrząs hipowolemiczny, wstrząs kardiogenny, stan po reanimacji.

Powikłania w trakcie zakładania wkłucia centralnego:

» powstanie odmy opłucnowej lub rozedmy podskórnej,

» pojawienie się płynu w jamie opłucnowej,

» zator powietrzny,

» nakłucie tętnicy, krwiak, krwotok (zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia), nakłucie przewodu piersiowego,

» uszkodzenie nerwu lub splotu nerwowego w pobliżu miejsca zakładania wkłucia,

» uszkodzenie ściany naczynia (np. rozwarstwienie),

» uszkodzenie ściany serca, tamponada serca, zaburzenia rytmu serca,

» nieprawidłowe umiejscowienie kaniuli.

Wkłucie centralne

Chorego układamy w pozycji Trendelenburga, co ma zapobiec zatorowi powietrznemu. Przygotowanie pola operacyjnego: dwukrotne mycie antyseptykiem, obłożenie kompresami. Operujący powinni być w masce, czapce, jałowych rękawiczkach.

Żyłę szyjną wewnętrzną osiągamy, wprowadzając igłę w szczycie trójkątnego zagłębienia na szyi, położonego pomiędzy mostkową i obojczykową głową mięśnia sutkowo-mostkowo-obojczykowego, w linii przebiegającej od ucha do przyśrodkowego końca obojczyka.

Żyłę podobojczykową osiągamy, wprowadzając igłę tuż poniżej obojczyka, na wysokości granicy 1/3 przyśrodkowej i środkowej, i prowadząc ją nieco w głąb i dogłowowo, w kierunku wcięcia mostka. W identyfikacji właściwego miejsca pomocne jest zastosowanie ultrasonografii.

Igłę w trakcie wprowadzania należy stale delikatnie aspirować, by uchwycić moment nakłucia żyły. Umocowanie igły, opatrunek, kontrolę osłuchową płuca i kontrolę położenia igły pokazano na rycinie 3.9.

Rycina 3.9.

Dostęp do prawej żyły szyjnej wewnętrznej.

Wenesekcja

Jest alternatywą wkłucia centralnego. Najczęściej uzyskuje się dostęp do żyły odpiszczelowej – na wysokości kostki (krótkie – ok. 2 cm – nacięcie skóry wykonuje się 1 cm do przodu i powyżej kostki przyśrodkowej) lub do żyły udowej – w pachwinie.

Dostęp doszpikowy

Jest także alternatywą wkłucia centralnego, prostszą, niż poprzednia – stosowaną w razie niemożności uzyskania dostępu dożylnego. Obecnie najczęściej używa się igły automatycznej. Pole myje się i obkłada kompresami. Potrzebne są jałowe rękawiczki. Najczęściej wprowadzamy aparat do bliższego końca kości piszczelowej przyśrodkowo od guzowatości kości piszczelowej. Drugim często używanym punktem jest rękojeść mostka. Prawidłowo wprowadzona igła twardo się blokuje, znika opór kości, podczas aspiracji pojawia się w igle szpik kostny. Zabieg kończy się opatrunkiem. Dostęp doszpikowy często może być wskazany u dzieci – z powodu możliwych problemów z dostępem dożylnym.

Uciskanie klatki piersiowej (dawniej: masaż zewnętrzny serca)

Jest podstawową techniką resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W znacznej części przypadków poprzedza ono defibrylację, a w części przypadków jest jedyną możliwą metodą.

Uciskanie klatki piersiowej

Po stwierdzeniu braku oddechu i braku tętna na dużych naczyniach pacjenta układamy na plecach. Klękamy z prawej strony. Układamy ręce jedna na drugiej, splatając palce. Rytmicznie, w tempie około 100 razy na minutę, wykonujemy uciśnięcia na granicy ¹/₃ dolnej i środkowej części mostka na głębokość 6 cm (u dzieci uciskanie wykonuje się palcami na głębokość 3–4 cm).

Po 30 uciśnięciach następują dwa wdechy i ponownie wracamy do uciśnięć (ryc. 3.10). Obecnie coraz częściej używane jest automatyczne urządzenie do kompresji klatki piersiowej.

Rycina 3.10.

Uciskanie klatki piersiowej przy zatrzymaniu krążenia (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).

Defibrylacja elektryczna

Wskazana jest u chorych z zatrzymaniem krążenia w mechanizmie częstoskurczu komorowego lub migotania komór (około 70% wszystkich przypadków nagłego („sercowego”) zatrzymania krążenia). Nie stosuje się jej natomiast w przypadkach asystolii lub rytmu bez tętna. U chorych z zachowanym przepływem krewi na obwód początkowo stosuje się farmakoterapię i „masaż” zatoki tętnicy szyjnej. Defibrylacja elektryczna jest wtedy stosowana w sytuacji, gdy typowe postępowanie zawodzi.

Defibrylacja elektryczna

Pacjenta układamy na wznak. Klękamy po jego prawej stronie. Elektrody przyklejamy na skórę pokrytą żelem (duże owłosienie należy wcześniej zgolić). Prawą elektrodę – zwykle po prawej stronie mostka poniżej obojczyka, a lewą – w 5. przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej. Defibrylator automatyczny odczytuje zapis EKG i komunikuje o celowości defibrylacji, a także wybiera energię.

Przed wykonaniem zabiegu sprawdzamy, czy nikt nie dotyka chorego, noszy itp., podajemy komendę „odsunąć się”. Zwykle stosuje się energię 360 J w przypadku defibrylatorów jednofazowych i 150–200 J w przypadku defibrylatorów dwufazowych. Po podaniu impulsu przystępujemy do uciskania klatki piersiowej (5 cykli po 30 uciśnięć i 2 wdechy) w ciągu 2 minut. Jeśli nadal nie ma akcji serca, powtarzamy defibrylację. W razie jej powrotu obserwujemy przez kilka minut zapis EKG i tętno na dużych naczyniach.

Nakłucie osierdzia

Wykonuje się je, aby wykluczyć lub odbarczyć tamponadę po urazach, a także w przypadkach wysiękowego zapalenia osierdzia.

Nakłucie osierdzia

W celu wykonania tego zabiegu zazwyczaj wystarcza osadzona na strzykawce (najlepiej o pojemności 50 ml) zwykła igła o średnicy 1,2 mm (u osób szczególnie otyłych lub w przypadku rozedmy podskórnej konieczna może być dłuższa igła punkcyjna). Po odkażeniu skóry igłę wprowadzamy w typowym miejscu, to jest tuż pod wyrostkiem mieczykowatym, i prowadzimy ją w głąb, pod kątem 45º do płaszczyzny czołowej i, pod tym samym kątem do płaszczyzny strzałkowej, w lewo. Po przebiciu skóry początkowo igła nie natrafia na opór i dochodzi aż do worka osierdziowego. Przebijamy go ostrożnie. Jeśli w strzykawce pojawi się krew, odsysamy ją. W zasadzie, u żywego człowieka, w worku osierdziowym nie może znajdować się więcej niż 50, 70, maksymalnie 100 ml krwi. Zaaspirowanie większej jej objętości, zwłaszcza przy braku poprawy parametrów hemodynamicznych, oznacza, że wkłuliśmy się do komory i igłę należy natychmiast wycofać.

Jeśli natomiast efektem nakłucia jest poprawa stanu chorego i zmniejszenie wypełnienia żył szyjnych, zabieg na tym kończymy. Jeśli przeprowadzenie torakotomii, z różnych przyczyn, będzie możliwe dopiero za kilkanaście–kilkadziesiąt minut, zaleca się pozostawienie igły jako zabezpieczenia na wypadek ponownego powstania tamponady. Należy pamiętać jednak o ryzyku związanym z uszkodzeniem serca czy naczyń wieńcowych ostrą igłą i konieczny jest tu ścisły nadzór i monitorowanie krążenia. Bezpieczniejsze w tym względzie wydaje się pozostawienie grubego wenflonu. Podczas zabiegu pomocne jest monitorowanie zapisu EKG, które w przypadku nakłucia mięśnia sercowego pokazuje zmianę zapisu.

Rozszerzeniem nakłucia diagnostycznego osierdzia jest okienkowa perikardiektomia, która polega na dotarciu do worka osierdziowego pod kontrolą wzroku, po odchyleniu ku górze wyrostka mieczykowatego mostka (ryc. 3.11).

Rycina 3.11.

Tamponada osierdzia; nakłucie.

Zatrzymanie krwotoku zewnętrznego uzyskuje się przez założenie na ranę opatrunku uciskowego (tamponada, silny ucisk opaską). Dobrze jest wcześniej na kilka minut ucisnąć ranę, ewentualnie zastosować środek hemostatyczny. Ranną kończynę należy unieść.

W razie utrzymywania się krwawienia należy dołożyć materiału opatrunkowego i zwiększyć ucisk. Wyjątkowo do uciśnięcia tętnicy może okazać się przydatna opaska uciskowa zakładana na udo lub ramię. Obecnie uważa się, że jedynym dopuszczalnym sposobem jest tu założenie mankietu aparatu do mierzenia ciśnienia z kontrolowanym uciskiem na poziomie 180–200 mm Hg. Cały ten zabieg potrzebny jest w SOR do przygotowania sali i zestawów operacyjnych.

W przypadku krwotoku z nosa tamponada polega na wprowadzeniu do kanału nosowego pasków gazy i mocnym ich upchnięciu. Jeśli taki zabieg nie jest skuteczny, wykonujemy tamponadę tylną.

Tamponada nosa

Do jamy nosowej wprowadzamy cienki drenik, tak żeby jego koniec ukazał się na tylnej ścianie gardła. Podciągamy go kleszczykami na zewnątrz i mocujemy do niego nitki tamponu Bellocqa odpowiednich rozmiarów. Pociągając za drenik, wsuwamy go do jamy gardła, uważając, by języczek i podniebienie miękkie nie wsunęły się wraz z tamponem do kanału nosa. Palcami wprowadzonymi do jamy ustnej dodatkowo wciskamy tampon do światła nosa, nitki naprężamy. Teraz zakładamy tamponadę przednią z gazy o odpowiedniej wielkości, którą mocujemy, związując na niej nitki tamponu. Ich końce obcinamy, natomiast nitki wystające z jamy ustnej pozostawiamy, żeby zapewnić możliwość usunięcia tamponu. Nitki mocujemy do twarzy, szyi i uszu.