Читать книгу Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - Группа авторов - Страница 23

Radiologia interwencyjna (RI) u wybranych pacjentów pozwala na leczenie ostrych stanów zagrożenia życia przy zachowaniu znacznie mniejszej inwazyjności niż w chirurgii. Jej dodatkowym atutem jest możliwość przeprowadzenia większości procedur bez znieczulenia ogólnego, co oznacza mniejsze obciążenie dla organizmu. To z kolei wiąże się z szybszą rekonwalescencją i zmniejsza koszty hospitalizacji. Klasycznym ograniczeniem RI jest niestabilność hemodynamiczna pacjenta, co może stanowić główny powód dyskwalifikacji chorego. Innym ograniczeniem jest znacznie mniejsza dostępność do tej metody leczenia, nawet w referencyjnych ośrodkach.

Chociaż w ramach RI przeprowadza się zarówno udrażnianie, jak i embolizację naczyń oraz ich malformację, w praktyce centrum urazowego najbardziej typowym wskazaniem do wykonania zabiegu endowaskularnego są krwawienia, których zaopatrzenie za pomocą innych metod nie jest możliwe lub nie jest skuteczne lub wiąże się ze zbyt dużym ryzykiem dla chorego. W medycynie stanów nagłych wykonywane są także procedury wyłącznie diagnostyczne mające na celu dobranie optymalnej techniki chirurgicznej lub strategii leczenia zachowawczego. Ograniczeniem metody bywa jednak mała dynamika krwawienia. Aby je uwidocznić w cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA – Digital Subtraction Angiography), szybkość krwawienia musi przekraczać 1–2 ml/min.

Należy zwrócić uwagę na pięć aspektów, które wpływają na ostateczny wynik leczenia:

1. Ratunkowa embolizacja wykonywana powinna być tak szybko, jak to możliwe po ustaleniu rozpoznania.

2. DSA powinno być poprzedzone badaniem angio-TK, aby można było określić charakter, zakres i lokalizację nieprawidłowości; skraca to czas trwania zabiegu i zmniejsza ryzyko przeoczenia objawów patologii, które czasami mogą być ledwo zauważalne.

3. Kiedy to tylko możliwe, należy wykonywać maksymalnie wybiórcze embolizacje, tak aby całkowicie zamykać wyłącznie naczynia patologiczne, przy zachowanym przepływie w zdrowych naczyniach.

4. Wybór środka kontrastującego należy dostosować do pacjenta (z racji hipowolemii narażonego na pokontrastową nefropatię) a materiału embolizacyjnego – do rodzaju i lokalizacji patologii.

5. Konieczna jest gotowość do interwencji chirurgicznej w razie nieskuteczności lub powikłań powstałych przy zabiegu wewnątrznaczyniowym.

Wybiegając poza rutynową kwalifikację na chorych stabilnych i niestabilnych, coraz częściej podnosi się tematykę leczenia wewnątrznaczyniowego pacjentów w stanie bardzo ciężkim. Proponowane są protokoły postępowania, w których optymalizacja czasu i organizacji pracy daje pierwszeństwo albo równoczasowe wdrożenie interwencji wewnątrznaczyniowej i chirurgicznej. Strategia DCIR (Damage Control Interventional Radiology) skupia się na opanowaniu krwawienia każdymi środkami, mając na celu ocalenie życia w sposób agresywny, niezwłoczny, ale minimalnie inwazyjny.

POWODZENIE INTERWENCJI RADIOLOGICZNEJ

Na każde krwawiące naczynie należy poświęcić nie więcej niż 10 minut na zacewnikowanie, embolizację i potwierdzenie jej skuteczności. Celem nie jest idealne wyłączenie naczynia z krążenia, ale przywrócenie parametrów hemodynamicznych. Takie postępowanie często wymaga pominięcia diagnostycznej angiografii, korzystania z czasowych, nietrwałych środków embolizacyjnych i poświęcenia ważnych narządów, jeśli pozwoli to na wydłużenie czasu życia. Stosowanie DCIR uzasadnione jest w połączeniu z protokołem postępowania, w którym zespół interwencyjny uczestniczy w procesie leczenia już od przybycia chorego do centrum urazowego. W schemacie PRESTO (Prompt and Rapid Endovascular Strategies In Trauma Occasions) personel radiologii zabiegowej „uruchamiany” jest jeszcze przed przybyciem chorego. Podczas wstępnego badania zakładany jest dostęp dotętniczy w postaci koszuli naczyniowej i w razie potrzeby wprowadzany jest balonowy cewnik okluzyjny do aorty brzusznej (REBOA). Tą samą drogą może być mierzone ciśnienie tętnicze metodą krwawą, przetaczana krew czy wykonywana embolizacja naczyń docelowych.

Czas na traumascan (wyjściowe badanie pod kątem obrażeń głowy, kręgosłupa szyjnego i tułowia) w TK ograniczony jest do 10 minut i obejmuje m.in. wspólną ocenę przez radiologa dyżurnego, radiologa zabiegowego i zespół oddziału ratunkowego – która powinna trwać nie więcej niż 3 minuty. Motto, które podsumowuje protokół PRESTO, to „zacznij wcześnie i kończ wcześniej”.

Równolegle do optymalizacji organizacji pracy wdrożenie nowoczesnych rozwiązań technologicznych, a w szczególności powstawanie zintegrowanych hybrydowych sal operacyjnych z możliwością wykonania procedur chirurgicznych, naczyniowych i tomografii komputerowej na jednym stole pozwoli na lepsze wykorzystanie czasu, którego upływ ma krytyczne znaczenie dla rokowania pacjenta.

Obrazu radiologii interwencyjnej dopełniają liczne wady i schorzenia (ryc. 3.47–3.49), ostre niedrożności naczyń, w szczególności tętnic dogłowowych i kończyn dolnych. Niedokrwienny udar mózgu w krajach rozwiniętych występuje z częstością do 2000 osób/mln mieszkańców na rok i skutkuje wysokim odsetkiem zgonów i niepełnosprawności.

Postępowanie rutynowe w postaci fibrynolizy dożylnej ograniczone jest oknem czasowym i ograniczoną skutecznością w przypadku zamknięcia wielkich naczyń. Przeztętnicza trombektomia naczyń wewnątrzmózgowych cechuje się skutecznością 60–90% i staje się uzupełnieniem powyższego standardu. W Europie Zachodniej 20% populacji po 60 r.ż. cierpi z powodu miażdżycy tętnic obwodowych, a u 500–1000 osób/mln mieszkańców rozwija się krytyczne niedokrwienie wymagające leczenia interwencyjnego. Pomimo wysokiej skuteczności powyższych zabiegów wielu pacjentów trafia do angioplastyki powtórnie z powodu nawrotu choroby.

RI, jak żadna inna dziedzina medycyny, stanowi połączenie diagnostyki obrazowej i medycyny zabiegowej. Chociaż radiolodzy interwencyjni funkcjonują niemal wyłącznie w pracowniach angiograficznych, w których nie ma łóżek dla chorych i nie ma stałego kontaktu z pacjentami, to uczestniczą w procesie terapeutycznym, biorąc na siebie odpowiedzialność za przeprowadzane zabiegi. Warto pamiętać o możliwości wykorzystania potencjału radiologii interwencyjnej u każdego chorego odpowiednio wcześniej, tak aby dany zabieg mógł być wykonany w najlepszym możliwym czasie.

Rycina 3.47.

Angiografia pnia trzewnego: tętniak tętnicy wątrobowej.

Rycina 3.48.

Angiografia pnia trzewnego: stan po embolizacji.

a)

b)

Rycina 3.49.

Nerka: a) przetoka tętniczo-żylna, b) stan po embolizacji.