Читать книгу Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - Группа авторов - Страница 14

Sonda żołądkowo-jelitowa

Zakłada się ją celem płukania żołądka, oceny treści żołądkowej, odsysania gromadzącej się tam treści. Zawsze zakłada się ją także u chorych operowanych w trybie nagłym.

Sonda Sengstakena-Blakemore’a bywa jeszcze stosowana do próby tymczasowego tamponowania krwotoku z żylaków przełyku.

Sonda Sengstakena–Blakemore’a

Sondę, najlepiej pokrytą na końcu żelem znieczulającym, wprowadzamy przez nos lub przez usta. Po osiągnięciu żołądka wypełniamy kolejno oba balony (najpierw żołądkowy, potem, po podciągnięciu sondy, przełykowy do ciśnienia 30–40 mm Hg. Na koniec obciążamy sondę linką z obciążeniem ok. 300 g („klasycznie” używano do tego butelki zawierającej 250 ml mannitolu!). Sondę można utrzymywać nie dłużej niż przez dobę. W razie potrzeby czas ten można wydłużyć, zwalniając ucisk na przełyk mniej więcej na 1–2 godziny.

Diagnostyczne nakłucie z płukaniem otrzewnej

Swego czasu stanowiło przełom w diagnostyce krwotoku do jamy brzusznej. Obecnie stosowane jest incydentalnie – u chorych bardzo otyłych, najedzonych, z rozedmą podskórną – a więc w sytuacjach, gdy badanie USG zawodzi.

Diagnostyczne nakłucie z płukaniem otrzewnej

Po umyciu i obłożeniu pola operacyjnego wykonujemy w sterylnych rękawiczkach znieczulenie nasiękowe w linii cięcia. Najchętniej wybierany jest dostęp w linii środkowej ciała, nad pępkiem, bądź po stronie lewej przy brzegu mięśnia prostego. Nacinamy skórę, docieramy do powięzi i też ją rozcinamy (dbając o dokładną hemostazę, aby krwawienie z rany nie zniekształciło później obrazu uzyskanego płynu). Mięśnie rozwarstwiamy na tępo i docieramy do otrzewnej. Za pomocą trokaru przebijamy ją i wprowadzamy do otrzewnej dren z kilkoma otworami na końcu. Przez dren wlewamy do jamy otrzewnej ok. 1000 ml soli fizjologicznej, wstrząsamy brzuch, żeby płyn się dobrze rozprowadził, a następnie go odsysamy. Płyn powinien być nadal przejrzysty. Podbarwienie krwią jest potwierdzeniem krwotoku. Jeśli płyn jest jasny, dren można pozostawić w ranie z myślą o powtórnym płukaniu. Modyfikacją tej techniki są nakłucia w czterech kwadrantach jamy brzusznej (ryc. 3.12).

Rycina 3.12.

Diagnostyczne płukanie otrzewnej (DPO).

Cewnikowanie pęcherza moczowego

Jest procedurą często stosowaną w SOR. Wykonuje się je w sytuacji zatrzymania moczu, dla uzyskania próbki moczu do badań (w tym toksykologicznych) oraz celem kontroli diurezy godzinowej. Niekiedy na cewniku prowadzi się później leczenie uszkodzeń cewki moczowej.

Cewnikowanie pęcherza moczowego

Obowiązują jałowe rękawiczki. Przed założeniem cewnika u mężczyzny należy dokładnie umyć żołądź, a u kobiety dobrze uwidocznić ujście cewki moczowej. Przed wprowadzeniem cewnika jego koniec pokrywamy żelem znieczulającym. Zabieg kończy wprowadzenie powietrza do balonika (ok. 20 ml) i podciągnięcie go. Cewnik łączymy z workiem zbierającym mocz i mocujemy do skóry.

Cystostomia

Uważana jest za bezpieczniejszy niż cewnikowanie sposób odprowadzania moczu u chorych ze złamaniami miednicy. Wskazaniem może być także niemożność założenia cewnika – np. u chorych z przerostem prostaty.

Cystostomia

Pacjenta układamy na plecach. Przed zabiegiem oceniamy stopień wypełnienia pęcherza moczowego (zazwyczaj w badaniu USG). Aby bezpiecznie wytworzyć przetokę, pęcherz musi być dostatecznie wypełniony moczem. Po umyciu i obłożeniu pola operacyjnego, w sterylnych rękawiczkach znieczulamy skórę i tkankę podskórną. Cięcie przeprowadzamy w linii środkowej ciała 3–4 cm ponad spojeniem łonowym. Po nacięciu skóry wprowadzamy specjalny trokar z cewnikiem cystostomijnym. W zależności od modelu cystofixu cewnik cystostomijny utrzymuje się sam w pęcherzu za pomocą balonu, jak w cewniku Foleya, lub przyszywany jest do skóry pacjenta. Mocz odpływający cewnikiem cystostomijnym odprowadzamy do worka do zbiórki moczu. Zabieg kończymy założeniem opatrunku.

Poród nagły

Jest wynikiem nadmiernych, bardzo silnych skurczów macicy. Może nastąpić nawet na ulicy. Największym zagrożeniem dla płodu jest wypadnięcie na podłoże, czemu towarzyszyć może zerwanie pępowiny i obrażenia jego ciała.

Poród nagły

W SOR należy ułożyć rodzącą w pozycji leżącej na wznak. Wzywamy na konsultację położnika, golimy włosy i odkażamy krocze, zakładamy wkłucie dożylne. Ukazującą się główkę asekurujemy w jej naturalnym obrocie, nacięcie krocza w tych przypadkach zwykle nie jest konieczne. Następnie asekurujemy kolejno barki. Urodzone dziecko kładziemy na brzuchu matki, pępowinę po kilku minutach podwiązujemy dwukrotnie i odcinamy. W tych sytuacjach krwawienie poporodowe może być większe niż zwykle, na co trzeba zareagować przetoczeniem płynów i podaniem oksytocyny. Urodzone dziecko należy odessać i obmyć, ocenić w skali APGAR, chronić przed utratą ciepła.

Nakłucie lędźwiowe

Procedurę tę dawniej wykonywano dość często, gdy trzeba było ocenić płyn mózgowo-rdzeniowy (np. pod kątem zawartości krwi, leukocytów, bakterii) oraz zmierzyć ciśnienie płynu. Dziś, stosowane u dorosłych tylko incydentalnie, wciąż jest rutynowo wykonywane u dzieci z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Nakłucie lędźwiowe

Obowiązują jałowe rękawiczki. Asysta układa chorego na boku z przygiętą głową wraz z piersiowym odcinkiem kręgosłupa i kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych, tak aby uzyskać wygięcie odcinka lędźwiowego ku tyłowi. Po umyciu pola operacyjnego i obłożeniu go jałowymi kompresami, wprowadzamy w 2.–3. przestrzeni międzykręgowej igłę punkcyjną połączoną z wyskalowaną szklaną rurką. Trzeba dbać o to, żeby płyn mózgowo-rdzeniowy nie wypływał zbyt szybko. W tym celu można unieść rurkę lub ściskać drenik łączący ją z igłą. Po odczytaniu ciśnienia igłę usuwamy, zawartość rurki ewentualnie zatrzymujemy do badań. Zakładamy opatrunek.

Nakłucia stawów obwodowych wykonuje się w przypadkach stwierdzenia obecności płynu w stawie (najczęściej jest to krew po skręceniach, wysięk w przebiegu zapalenia stawu bądź treść ropna). Służą one do uzyskania płynu ze stawu, np. celem jego usunięcia, badania histologicznego czy bakteriologicznego. Nakłucia wykonuje się także wtedy, gdy trzeba podać lek do stawu. Najczęściej punktowanym stawem jest staw kolanowy. W każdym przypadku warunkiem powodzenia zabiegu jest dokładne umycie okolicy wkłucia i posłużenie się sterylnymi rękawiczkami. Punkty wkłucia igły pokazane są na rycinach 3.13–3.16.

Bezoperacyjne nastawianie złamań kości i zwichnięć stawów obwodowych oraz zakładanie opatrunków gipsowych i ortez jest chlebem powszednim SOR. W trakcie badania należy dokładnie ocenić stan ukrwienia i unerwienia obwodu kończyny.

Próbę nastawienia i unieruchomienia złamania podejmuje się często jako wstępne leczenie przed planowaną operacją (zwłaszcza gdy z innych przyczyn, takich jak wiek, schorzenia towarzyszące, pacjent wymaga pogłębionej diagnostyki lub przygotowania do zabiegu). Może to być również leczenie definitywne, szczególnie w „mniejszych” złamaniach, np. w niektórych złamaniach nasad dalszych kości przedramienia, złamaniach pojedynczych kostek i kości dłoni. Nastawienie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (nasiękowym), przewodowym, rzadziej ogólnym.

Rycina 3.13.

Nakłucie stawu barkowego.

Rycina 3.14.

Nakłucie stawu łokciowego.

Rycina 3.15.

Nakłucie stawu biodrowego.

Rycina 3.16.

Nakłucie kolana.

W niektórych przypadkach od unieruchomienia się odstępuje, np. w złamaniach szyjki kości udowej, gdzie ból jest niewielki, śródstawowa część szyjki jest bowiem pozbawiona okostnej. W innych przypadkach, zwłaszcza w złamaniach kończyn górnych, nierzadko wystarcza na początku chusta trójkątna. Na złamania otwarte nakłada się jałowy opatrunek. Zasadą jest stosowanie wyciągu w celu wyosiowania kończyny. Po założeniu opatrunku gipsowego lub ortezy pacjent powinien mieć wykonaną kontrolę ustawienia (rtg), a jeśli nie będzie przyjęty na oddział ortopedii, powinien na kilka godzin pozostać w SOR w celu obserwacji ukrwienia i unerwienia kończyny. Przed wypisem zaleca się rozcięcie gipsu. Chorych trzeba pouczyć, jak oszczędzać kończynę i utrzymywać ją w pozycji uniesionej, poinformować o terminie i miejscu kontroli oraz przepisać leki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe.

W przypadku zwichnięć stawów obwodowych należy jak najszybciej je nastawić, ponieważ po pewnym czasie mięśnie ulegają obkurczeniu i nastawienie jest coraz trudniejsze, o ile nie niemożliwe. Tylko w przypadku zwichnięć nawykowych zabieg może odbywać się w niewielkiej analgezji, w znacznej większości konieczne jest normalne znieczulenie, a w przypadku zwichnięć stawów biodrowych – zwykle głębokie znieczulenie i zwiotczenie. Po nastawieniu staw należy odpowiednio unieruchomić (zwichnięcie otwarte trzeba opatrzeć lub zamknąć ranę chirurgicznie), a w przypadku planowanego wypisu, podobnie jak przy złamaniach, pozostawić chorych do kilkugodzinnej obserwacji. Szczegóły postępowania omówiono w rozdziale 6.8.

W przypadkach złamań miednicy, w zależności od ich skutków ogólnych (krwotok wewnętrzny), należy założyć jak najszybciej klamrę „C” lub skutecznie unieruchomić miednicę za pomocą specjalnego pasa bądź mocno związanych prześcieradeł.

W ten sposób zmniejsza się pojemność przestrzeni zaotrzewnowej, w której zmieści się dzięki temu mniej krwi. Jest to więc zabieg ratujący życie i umieszcza się go wśród najwyższych priorytetów operacyjnych. Zamiast klamry zastosować można zwinięte prześcieradła, których końce mocno się związuje. Nie są one jednak tak skuteczne jak klamra. Chorego należy ułożyć na desce ortopedycznej z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych.

Na desce należy również ułożyć chorego ze złamaniami kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego (z podparciem pod odcinkiem lędźwiowym) i zabezpieczyć go pasami – nie tylko wtedy, gdy po obrazowaniu okaże się, że wymaga on dalszego transportu. W tej czynności niezbędny jest udział co najmniej czterech osób – jedna z nich zabezpiecza głowę i kręgosłup szyjny oraz kieruje przenoszeniem, trzy pozostałe przenoszą pacjenta. Zarówno w czasie przyjęcia w SOR, jak i przekazywania chorego zespołowi transportowemu, deska nie powinna być zmieniana. Obrażenia kręgosłupa szyjnego zabezpiecza się tymczasowo kołnierzem ortopedycznym. Jedna z osób zabezpiecza głowę i kręgosłup, stosując delikatny wyciąg, druga wykonuje manipulacje przy kołnierzu. Kołnierz również nie powinien być zmieniany.

Zakładanie wyciągów ostrych jest jedną z rzadziej wykonywanych w SOR procedur. Niemniej jednak może okazać się konieczne, zwłaszcza w sytuacji, gdy chory wymaga transportu do innego szpitala, lub też dłużej będzie oczekiwał na miejsce i zabieg. W wielu szpitalach wydzielony jest jedynie pododdział ortopedyczny, często na dyżurze nie ma więc ortopedy. Założenie wyciągu zmniejsza ból i znosi ryzyko przebicia się ostrych końców odłamów kostnych przez skórę. Najczęściej zakłada się go przez guz piętowy, na wysokości guzowatości kości piszczelowej i nieco powyżej dalszej nasady kości udowej. We wszystkich przypadkach pole operacyjne powinno być umyte i obłożone kompresami (z obu stron!), operator powinien używać sterylnych rękawiczek. Znieczulenie nasiękowe wykonujemy w linii wprowadzenia drutu. Po obu stronach zakładamy opatrunek, drut mocujemy w ramionach klamry, którą następnie stosownie się obciąża. Wyciąg czaszkowy natomiast zakłada się w sali operacyjnej.

Zaopatrywanie „spraw” ropnych. Większość przypadków, dotyczących skóry i tkanki podskórnej, zaopatruje się definitywnie w SOR. Do tej grupy należą zastrzał, zanokcica, ropowica, ropnie powierzchowne, czyraki itp. Ropnie w jamach ciała natomiast są domeną działalności chirurgów w warunkach sali operacyjnej, a zatem po zdiagnozowaniu chorzy ci wymagają przyjęcia do szpitala. Podobnie traktuje się ropniaki, choć pierwsze nakłucie i odbarczenie ropniaka opłucnej nierzadko odbywa się w SOR.

Zaopatrywanie ran, niezależnie od ich etiologii i rodzaju, w większości przypadków sprowadza się do sakramentalnego opisu zabiegu: wycięcie (wraz z dnem), kontrola rany (krwawienie, ważne struktury) i zszycia oraz opatrunku. Znakomitą też większość ran da się zaopatrzyć w znieczuleniu nasiękowym. Po zabiegu, jeśli rana znajduje się na kończynie, kończynę tę unieruchamiamy i zawsze wdrażamy profilaktykę przeciwtężcową. Niektóre rany wymagają jednak wielogodzinnych operacji (ryc. 3.17).

W zależności od umiejscowienia rany występują pewne odmienności w jej zaopatrywaniu.

Rycina 3.17.

Chirurgia ręki.

ZAOPATRYWANIE RAN

RANA GŁOWY

wycięcie brzegów • kontrola kości w dnie • hemostaza • szwy warstwowe

RANA KLATKI PIERSIOWEJ

wycięcie • hemostaza • zszycie bez kontroli; w przypadku odmy dren z typowego dostępu, a nie przez ranę

RANA BRZUCHA

wycięcie • hemostaza • kontrola ciągłości otrzewnej • dren • zszycie warstwowe

RANY TWARZY, RĘKI

zszycie bez wycinania

POZOSTAŁE

wycięcie wraz z dnem • hemostaza • kontrola • zszycie warstwowe

Szycie rany

Do szycia w warunkach SOR kwalifikuje się w trybie doraźnym chorych, u których stwierdza się rany powłok niepowikłane uszkodzeniami ważnych struktur (jak nerwy) oraz nieprzenikające do jam ciała. Rany powinny być zaopatrzone doraźnie, a zwłoka może wynikać jedynie z konieczności przeprowadzenia pilniejszej diagnostyki bądź z konieczności stabilizacji stanu hemodynamicznego chorego. W takiej sytuacji czasowo zabezpieczamy ranę sterylnym opatrunkiem uciskowym.

Chorego układamy w pozycji bezpiecznej, ale umożliwiającej wygodny dostęp do rany. Przygotowanie pola operacyjnego: dwukrotnie myjemy okolicę rany dodeseptem barwionym. W przypadku skóry owłosionej konieczne jest ogolenie włosów. Rany silnie zabrudzone należy przed myciem chirurgicznym dokładnie zmyć wodą z mydłem i wypłukać. Obkładamy jałowymi serwetami spiętymi zapinkami Backhausa. Przeprowadzamy znieczulenie nasiękowe skóry 1% lignokainą (10–15 ml).

Wykonujemy wycięcie brzegów i w miarę możliwości dna rany, a w przypadku ran szarpanych – także rozcięcie (nie dotyczy ran twarzy i rąk). Kontrolujemy dno rany w poszukiwaniu uszkodzeń ważnych struktur tkankowych (ścięgna, naczynia, nerwy), hemostaza. Odnalezione uszkodzone struktury, takie jak ścięgna czy mięśnie, należy zszyć (szwy wchłanialne, np. Dexon 0–2/0), drobne naczynia można podwiązać lub skoagulować. Stosujemy warstwowe szycie powłok (tkanki podskórne – Dexon 0–2/0, skóra – szwy niewchłanialne, np. Monocryl 0–2/0 lub Nylon 0–2/0). W przypadku ran głębszych lub silnie zabrudzonych pozostawiamy dren do ssania. Zakładamy opatrunek jałowy. W przypadku ran kończyn zwykle zakłada się unieruchomienie. W każdym przypadku obowiązuje profilaktyka przeciwtężcowa.

Ciało obce wbite do skóry i tkanki podskórnej (lub głębiej) lokalizuje się w badaniu rtg lub USG. Ostrożnie manipulując narzędziami, by go nie przesunąć, dociera się do niego i usuwa. Zabieg kończymy opatrunkiem i wdrożeniem profilaktyki przeciwtężcowej.

W przypadku urazu oka chorzy najczęściej zgłaszają się po zdarzeniu samodzielnie, kiedy podejmowane przez nich próby się nie powiodły. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i badania klinicznego. Objawem dominującym jest ból, łzawienie i zaczerwienienie spojówek.

Usunięcie ciała obcego z oka

Chorego układamy w pozycji na wznak. Wywijamy powiekę górną za pomocą specjalnej pałeczki, a przy jej braku – innym narzędziem (np. igłą z kulką) lub nawet zapałką. Obficie płuczemy oko wodą o temperaturze 25–30 stopni. Po płukaniu polecamy choremu mruganie, w wyniku tego ciało obce może samo wypłynąć.

Jeśli ciało obce nie wypłynęło, najlepiej dobrze je uwidocznić w świetle zogniskowanym bocznym i usunąć rogiem gazika, nasączonego 0,9% roztworem soli. Jeśli jest wbite do rogówki, trzeba znieczulić worek spojówkowy 0,5% roztworem Alcaine. Ciało obce należy wydobyć za pomocą jednorazowej igły do wstrzyknięć. Głowa chorego musi być dokładnie ufiksowana, np. dotykać fotela lub ściany. Mały palec ręki, w której trzymana jest igła, musi być wsparty na twarzy chorego, co zabezpiecza przed przebiciem gałki ocznej w przypadku gwałtownego, niekontrolowanego ruchu głowy pacjenta do przodu. Igła musi być ustawiona stycznie (nigdy prostopadle!) do powierzchni rogówki. Po usunięciu ciała obcego podajemy do worka spojówkowego krople lub maść antybiotykową i zasłaniamy oko jałowym opatrunkiem. Opatrunek powinien być zabezpieczony metalową kratką zasłaniającą oko.

Procedury damage control opisano dla sytuacji szczególnie dramatycznych (zatrzymanie krążenia, zanikające tętno). Niektórzy autorzy zalecają nawet wykonywanie torakotomii ratunkowej i zakładanie klamry C na miejscu zdarzenia lub w czasie transportu.

Uwaga! Podczas wszystkich procedur wykonywanych w SOR, zarówno tych interwencyjnych, jak i diagnostycznych, należy dbać o ochronę chorego przed utratą ciepła (podgrzane płyny, koce i materace) oraz monitorować podstawowe funkcje życiowe (tętno, oddech, GCS, ciepłota, diureza godzinowa, EKG, kapnografia). Wszystkie procedury pacjent powinien przechodzić na tych samych noszach (wózku).

Torakotomia ratunkowa

Do zabiegu w trybie natychmiastowym kwalifikuje się chorych po urazie przenikającym klatki piersiowej (ranie kłutej lub postrzałowej z broni krótkiej) z objawami głębokiego, niekontrolowalnego wstrząsu. Spośród tych, którzy przeżyli sam uraz (przeżywa zaledwie co dziesiąty), 85% dociera do szpitala w stanie agonalnym lub destabilizacji krążeniowej. Konieczność wkroczenia operacyjnego w ciągu kilku minut od przyjęcia wymusza ominięcie procedur standardowego mycia i obłożenia pola operacyjnego, jak też mycia rąk zespołu operacyjnego.

Znieczulenie ogólne przeprowadza anestezjolog lub pielęgniarka anestezjologiczna. Chorego układamy na prawym boku, lewą rękę podwieszamy na wysięgniku nad głową. Przygotowanie pola operacyjnego: myjemy połowę klatki piersiowej dodeseptem barwionym, obkładamy jałowymi prześcieradłami spiętymi zapinkami Backahausa. Zespół operacyjny ubiera się bez mycia w jałowe fartuchy operacyjne i sterylne rękawiczki. Przeprowadzamy cięcie skóry od mostka do brzegu mięśnia najszerszego grzbietu przez V lewe międzyżebrze. Rozcinamy mięśnie międzyżebrowe i opłucną. Zakładamy automatyczny hak torakotomijny i rozwieramy go możliwie najszerzej. Odsuwamy dolny płat płuca ku górze. Rozcinamy worek osierdziowy wzdłuż i do przodu od nerwu przeponowego. Wyciągamy serca z worka osierdziowego wzdłuż i do przodu od nerwu przeponowego, ujmujemy go chwytem unieruchamiającym i lokalizujemy miejsce krwawienia. Po uwidocznieniu otworu należy go zatkać palcem. Stosujemy szew okrężny atraumatyczny „Z” (Monocryl 0–2/0 lub 0–3/0), przeprowadzony śródściennie (lub cewnik Foleya do otworu). Osierdzie pozostawiamy otwarte. Przekazujemy chorego na salę operacyjną.

Klamra C

Do zabiegu kwalifikuje się chorych po urazie miednicy, u których podejrzewamy krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej towarzyszące wyżej wymienionym typom złamań. Klamrę należy w takich sytuacjach założyć jak najwcześniej. Potwierdzenie złamania w rtg oraz krwawienia zaotrzewnowego w USG, a obecnie zwykle w KT stanowi pewne wskazanie do zabiegu. Klamra może stanowić czasowe zabezpieczenie chorego do czasu wyprowadzenia ze wstrząsu i definitywnej operacji lub do momentu podjęcia innych decyzji terapeutycznych (packing, angiografia interwencyjna).

Chorego układamy na wózku lub stole operacyjnym na plecach. Przygotowanie pola operacyjnego: myjemy brzuch i boczne powierzchnie miednicy dodeseptem barwionym, obkładamy jałowymi prześcieradłami spiętymi zapinkami Backahausa. Zespół operacyjny ubiera się bez mycia w jałowe fartuchy operacyjne i sterylne rękawiczki. Zwykle przez niewielkie nacięcie skóry w linii łączącej kolec biodrowy przedni z krętarzem większym, w połowie jej długości obustronnie wprowadzamy ramiona klamer, zatrzaskujemy i dokręcamy. Jeśli trzeba, zakładamy szwy. Na koniec zakładamy opatrunek.

Laparotomia ratunkowa

Do zabiegu w trybie natychmiastowym kwalifikuje się chorych w głębokim niekontrolowalnym wstrząsie po urazie brzucha tępym, z potwierdzonym w USG lub diagnostycznej punkcji brzucha krwotokiem do jamy otrzewnej lub przenikającym (ranie kłutej lub postrzałowej z broni krótkiej). Konieczność wkroczenia operacyjnego w ciągu kilku minut od przyjęcia wymusza ominięcie procedur standardowego mycia i obłożenia pola operacyjnego, jak też mycia rąk zespołu operacyjnego.

Znieczulenie ogólne przeprowadza anestezjolog lub pielęgniarka anestezjologiczna. Chorego układamy na plecach. Przygotowanie pola operacyjnego: myjemy brzuch i dolną połowę klatki piersiowej dodeseptem barwionym, obkładamy jałowymi prześcieradłami spiętymi zapinkami Backahausa. Zespół operacyjny ubiera się bez mycia w jałowe fartuchy operacyjne i sterylne rękawiczki. Przeprowadzamy cięcie skóry od wyrostka mieczykowatego do połowy wysokości między pępkiem a spojeniem łonowym z ominięciem pępka. Wygarniamy krew i skrzepy.

Przy uszkodzeniu śledziony – śledzionę wytaczamy, zakładamy zacisk na szypułę, usuwamy i podwiązujemy szypułę. Oceniamy dalsze źródła krwawienia.

Uszkodzoną wątrobę owijamy ciasno mokrymi chustami laparotomijnymi. Przestrzeń zaotrzewnową z krwiakiem wypełniamy mokrymi chustami laparotomijnymi, w tym również okolicę nerki; przy rozkawałkowaniu nerki zacisk naczyniowy na szypułę z pozostawieniem go na miejscu. Aby zapobiec dalszej kontaminacji otrzewnej, widoczne uszkodzenie jelita zamykamy szwem okrężnym, staplerami lub nawet klemami pozostawionymi w jamie otrzewnej. W jamie brzusznej powinno pozostać około 10 chust laparotomijnych. Pojedyncze szwy – tylko skóry (Nylon 0–1/0). Zakładamy opatrunek.