Читать книгу Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - Группа авторов - Страница 19

PROCEDURY ULTRASONOGRAFICZNE NFZ

Ultrasonografia przyłóżkowa jest z reguły pierwszym i jednocześnie orientacyjnym badaniem pozwalającym skrócić czas postawienia rozpoznania, dostarcza informacji o mechanizmach warunkujących ciężki stan pacjenta, a także służy do monitorowania parametrów stanu chorego. Jest badaniem tanim, możliwym do wykonania przyłóżkowo, bezpiecznym dla pacjenta (pacjent nie jest narażony na działanie promieniowania jonizującego), jego zastosowanie nie wiąże się z ryzykiem powikłań. Ograniczeniami tego badania są doświadczenie lekarza badającego, możliwość orientacyjnej oceny stanu pacjenta.

W badaniach ultrasonograficznych w stanach zagrożenia życia wykorzystuje się najczęściej głowice: sektorowe, liniowe i typu convex (standardowe i tzw. micro-convex):

» głowica sektorowa – częstotliwość emitowanych fal ultradźwiękowych: 1–5 MHz, głównie stosowana do oceny echokardiograficznej,

» głowica liniowa – częstotliwość emitowanych fal ultradźwiękowych: 3–12 MHz – ocena struktur płytko położonych – wykorzystywana w badaniu ultrasonograficznym piersi i tarczycy, w badaniu przepływów naczyniowych,

» głowica typu convex – częstotliwość emitowanych fal ultradźwiękowych: 1–5 MHz (typowo 3,5–5 MHz) zazwyczaj wykorzystywana w badaniach jamy brzusznej i miednicy oraz płuc (micro-convex).

Ultrasonografia wykorzystuje w diagnostyce obrazowej zjawisko różnej prędkości rozchodzenia się, rozpraszania i odbicia fali ultradźwiękowej na granicy tkanek o różnej gęstości. Głowica ultradźwiękowa wytwarza falę akustyczną dzięki zjawisku piezoelektrycznemu (odkrytemu przed ponad 100 laty przez braci Curie) oraz odbiera odbitą falę (echo), która następnie pozwala na zobrazowanie wnętrza ludzkiego organizmu.

Pierwsze zastosowania ultradźwięków w diagnostyce pochodzą z lat 50. i 60. ubiegłego stulecia. Dopiero jednak od lat 80. XX w. wraz z poprawą jakości graficznej prezentacji obrazu oraz dzięki wprowadzeniu dodatkowych parametrów oceny, m.in. oceny prędkości przepływu krwi (zjawisko Dopplera), metoda ta znalazła szersze zastosowanie.

W zależności od częstotliwości wytworzonej fali można regulować głębokość penetracji tkanek. Przy mniejszej częstotliwości możliwa jest wprawdzie głębsza penetracja, uzyskuje się jednak obraz o mniejszej rozdzielczości. Wyższa częstotliwość daje obraz o większej rozdzielczości, ale kosztem głębokości penetracji.

USG jest więc nieinwazyjną metodą wykrywania zmian patologicznych w narządach bez potrzeby podawania środków cieniujących. Pozwala co prawda uzyskać dwuwymiarowe obrazy narządów wewnętrznych, ale dzięki zmianie położenia głowicy umożliwia ocenę również stosunków przestrzennych. Badanie przeprowadzane jest w czasie rzeczywistym, co daje możliwość dynamicznej oceny np. przepływu krwi w naczyniach.

Z analizy echostruktury badanego narządu można wysunąć wnioski diagnostyczne dotyczące charakteru zmiany (zapalna, zanikowa, nowotworowa). Co więcej, od lat 70. XX w. coraz szerzej w diagnostyce i leczeniu infekcji śródbrzusznych stosuje się przezskórne procedury kontrolowane ultrasonografią, co pozwoliło na ograniczenie wskazań do klasycznych zabiegów operacyjnych. Ich zastosowanie i udoskonalenie, wraz z coraz skuteczniejszą antybiotykoterapią, zastąpiło nierzadko doraźną operację w leczeniu ropni śródbrzusznych wikłających opiekę pooperacyjną lub schorzenia narządów jamy brzusznej.

USG jest szczególnie przydatna jako technika umożliwiająca szybkie i całkowicie nieinwazyjne uzupełnienie badania klinicznego w doraźnej diagnostyce w „ostrej chirurgii”. W przypadku schorzeń zapalnych narządów śródotrzewnowych pozwala potwierdzić rozpoznanie (np. w przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego), ma także istotne znaczenie w diagnostyce różnicowej (np. w podejrzeniu zapalenia wyrostka robaczkowego).

U chorych z obrażeniami tułowia, a w szczególności przy podejrzeniu obrażeń narządów jamy brzusznej, niezmiernie ważne jest jak najszybsze ich rozpoznanie i podjęcie decyzji co do sposobu leczenia. Obecnie pierwszym z badań obrazowych, które wykonuje się w izbie przyjęć lub w SOR w takich przypadkach, jest badanie ultrasonograficzne.

Pierwsze doniesienie o zastosowaniu ultrasonografii w rozpoznawaniu skutków tępego urazu jamy brzusznej pochodzi ze Skandynawii sprzed ponad 35 lat i dotyczy krwawienia z uszkodzenia narządu miąższowego (śledziony), ale rozkwit metoda ta przeżyła w latach 80. XX w., szczególnie w krajach Europy (głównie w Niemczech) i Azji (głównie w Japonii).

Zainteresowanie metodą nie zmniejsza się w ostatnich latach, zwłaszcza w diagnostyce najciężej poszkodowanych, czego wyrazem jest wzrost odsetka chorych diagnozowanych z jej zastosowaniem.

W roku 1999 stworzono schemat wykonywania badania ultrasonograficznego zwany „FAST” (będący akronimem od angielskich słów Focused Assessment with Sonography for Trauma) oraz określono cel badania, jakim jest rozpoznanie obecności wolnego płynu w sześciu okolicach (w jamie brzusznej, miednicy i klatce piersiowej).

Oceniane są kolejno:

» zachyłek Morrisona,

» prawy kąt przeponowo-żebrowy,

» okolica śledziony,

» lewy kąt przeponowo-żebrowy,

» worek osierdziowy,

» miednica mniejsza (ryc. 3.25 i 3.26).

Przeprowadzone według tego schematu badanie ultrasonograficzne to szybka, dokładna, nieinwazyjna i tania metoda oceny następstw urazu brzucha i klatki piersiowej. Dzięki coraz mniejszym rozmiarom aparatów przenośnych badanie może być zastosowane w dowolnym miejscu (w izbie przyjęć, sali operacyjnej czy przy łóżku chorego). Co więcej, najczęściej badanie wykonuje lekarz bezpośrednio zajmujący się chorym, a więc posiadający wszystkie niezbędne dane umożliwiające postawienie szybkiej i prawidłowej diagnozy, dzięki czemu skraca się czas wdrożenia adekwatnego leczenia.

Ultrasonografia stanowi doskonałą przesiewową metodę pozwalającą na szybką kwalifikację chorego, zwłaszcza niestabilnego krążeniowo, do doraźnego zabiegu operacyjnego. Czułość ultrasonografii u chorych z tępymi obrażeniami brzucha oceniana jest bardzo wysoko – na 63–99%, a swoistość na ponad 90%.

W przeciwieństwie do tomografii komputerowej, ultrasonografia jest całkowicie nieszkodliwa i może być wykonywana wielokrotnie przy łóżku chorego, zwiększając tym samym szanse poprawnej kwalifikacji do leczenia operacyjnego lub zachowawczego. Należy zwrócić uwagę, że badanie przy łóżku chorego niweluje konieczność transportu do właściwej pracowni, np. pracowni tomografii, podczas którego zachodzi obawa co do jakości prowadzenia niektórych czynności resuscytacyjnych. W większości polskich ośrodków zajmujących się leczeniem ofiar wypadków oddalenie od pracowni tomograficznej wydłuża czas konieczny do ustalenia diagnozy, co w niektórych przypadkach może przesądzić o ostatecznym wyniku leczenia.

Rycina 3.25.

Badanie USG FAST.

a)

b)

Rycina 3.26.

Ultrasonografia jamy brzusznej: a) szczelina płynowa nad śledzioną, b) krwiak podtorebkowy prawej nerki.

Ograniczeniem metody jest możliwość przeoczenia uszkodzeń narządowych niewywołujących krwawienia do jamy otrzewnej (w tym uszkodzenie jelit). Częstość tego rodzaju pomyłek diagnostycznych oceniana jest na ok. 1%. Także niektóre sytuacje kliniczne, takie jak rozedma podskórna czy znaczna otyłość chorego, stanowią istotne utrudnienie techniczne w interpretacji wyników.

Podsumowując, ultrasonografia jest metodą z wyboru w doraźnej diagnostyce chorych po urazie tułowia, zwłaszcza niestabilnych krążeniowo, pozwalającą na precyzyjną kwalifikację do doraźnej operacji. Umożliwia z dużą czułością wykluczenie obecności wolnego płynu w jamie otrzewnowej i dzięki temu pozwala na wyodrębnienie grupy chorych, u których konieczne jest poszerzenie diagnostyki, m.in. z wykorzystaniem tomografii komputerowej z kontrastem.

Wskazaniem do przeprowadzenia echokardiografii jest choroba niedokrwienna i jej powikłania w postaci niedokrwienia lub zawału serca. Badanie pozwala ocenić zaawansowanie choroby oraz umożliwia monitorowanie jej postępu i efektów leczenia. Dotyczy to również nadciśnienia tętniczego.

Echokardiografia jest badaniem niezastąpionym w obserwacji:

» niewydolności niedokrwiennej serca,

» niewydolności zapalnej, metabolicznej serca,

» w innych chorobach mięśnia serca,

» w chorobach osierdzia,

» w chorobach wsierdzia.

Pozwala także ocenić nieprawidłowości w budowie lub funkcji dużych naczyń tętniczych lub żylnych.

Protokół stosowany w resuscytacji – FEEL (focused echocardiographic evaluation in life support) obejmuje 4 klasyczne projekcje echokardiograficzne, tj. podmostkową, koniuszkową oraz przymostkową w osi podłużnej i poprzecznej. Badanie to pozwala rozróżnić odwracalną przyczynę zatrzymania krążenia (np. u pacjentów z tamponadą osierdzia), a także umożliwia odróżnienie prawdziwego od rzekomego zatrzymania krążenia, tj. bez czynności elektrycznej PEA (pulseless electrical activity).

W przypadku PEA w badaniu echokardiograficznym stwierdza się znacznie obniżoną kurczliwość mięśnia sercowego, niezdolną do wygenerowania hemodynamicznie istotnego rzutu serca i fali tętna wyczuwalnej na dużych tętnicach. Najczęstszymi przyczynami PEA są:

» tamponada,

» hipowolemia,

» ostra dysfunkcja mięśnia sercowego.

Przezczaszkowe, dopplerowskie badanie ultrasonograficzne TCD (transcranial Doppler) wykonywane jest 3 sposobami:

» z dostępu przez okienko przezskroniowe – z przyłożenia głowicy do przodu i powyżej otworu słuchowego zewnętrznego – możliwość oceny dystalnych odcinków tętnic szyjnych wewnętrznych w odcinkach wewnątrzczaszkowych oraz tętnic środkowych mózgu i początkowych odcinków tętnic przednich mózgu,

» z dostępu przez otwór podpotyliczny – z przyłożenia w okolicy podpotylicznej w linii pośrodkowej – ocena tętnic kręgowych w okolicy kręgu szczytowego i otworu wielkiego,

» z dostępu oczodołowego – z przyłożenia przez gałkę oczną – ocena częściowych odcinków tętnic przednich mózgu (ryzyko uszkodzenia siatkówki oka wiązką ultradźwięków).

Wybrane zastosowania kliniczne TCD:

» monitorowanie trombolizy po ostrym zamknięciu tętnicy środkowej mózgu MCA,

» wykrywanie i monitorowanie skurczu naczyniowego po urazowym krwawieniu podpajęczynówkowym SAH,

» wykrywanie objawów mikrozatorowości,

» monitorowanie podczas zabiegów endartektomii tętnic szyjnych i po pomostowaniu aortalno-wieńcowym CABG,

» ocena zaburzeń hemodynamicznych krążenia mózgowego w ciężkich schorzeniach zewnątrzczaszkowych odcinków tętnicy szyjnej wewnętrznej ICA,

» ocena zmian okluzyjnych tętnic wewnątrzczaszkowych w okolicy zbiornika podstawy mózgu.

Przezoczodołowa ultrasonograficzna ocena średnicy osłonki nerwu wzrokowego jest metodą diagnostyczną służącą wykrywaniu i monitorowaniu podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. Jest to metoda szybka, nieinwazyjna, możliwa do wykonania przyłóżkowego.

Osłonka nerwu wzrokowego jest wypustką opony mózgowo-rdzeniowej. Poszerzenie jej średnicy u pacjenta z EICP może być opóźnione do kilku godzin od początkowego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Prawidłowa średnica osłonki nerwu wzrokowego powinna wynosić do 5 mm, wyższe wartości średnicy sugerują podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.