Читать книгу Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - Группа авторов - Страница 17

PROCEDURY ENDOSKOPOWE NFZ

Laryngoskopia

W SOR metoda ta głównie używana jest w czasie intubacji. Pozwala w większości przypadków (skala Mallampatiego 1–3, w czwartym stopniu nie zawsze udaje się uwidocznić wejście do krtani) na intubację chorego pod kontrolą wzroku, zapewniając prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej do tchawicy (patrz też podrozdział 3.2).

W szczególnie trudnych przypadkach, częściej u dzieci, do tzw. trudnych intubacji przydatny jest wideolaryngoskop – sztywny endoskop (sprzętu fibero-optycznego raczej się nie używa) zaopatrzony w kamerę i sprzężony z torem wizyjnym, pozwalający w powiększeniu widzieć obraz gardła i krtani.

Przy użyciu obu tych metod udaje się też pod kontrolą wzroku, zwykle w znieczuleniu ogólnym, usunąć ciała obce wbite w tylną ścianę gardła (np. ości) lub tkwiące płytko w górnych drogach oddechowych. Wywołane w ten sposób krwawienie również zwykle da się zatrzymać w wideolaryngoskopii.

Inne zastosowania zabieg znajduje w oddziale laryngologii i w sali operacyjnej.

Bronchoskopia

I ta metoda używana jest w SOR wyjątkowo. Przede wszystkim wykorzystywana jest do płukania oskrzeli po oparzeniu dróg oddechowych gorącym dymem lub środkami chemicznymi, a częściej do usunięcia ciała obcego tkwiącego w tchawicy lub w oskrzelu. Niektórzy zalecają tu używanie bronchoskopów sztywnych, przeważa jednak fiberobronchoskopia.

Fiberobronchoskopia

Chorego układamy na plecach. Zabieg najlepiej jest wykonać w znieczuleniu ogólnym, o ile czas na to pozwala.

Następnie, po wprowadzeniu fiberoskopu przez nozdrza, wstrzykujemy kilka mililitrów leku przez szparę między strunami głosowymi do tchawicy. W razie wystąpienia odruchów kaszlowych, po wprowadzeniu fiberoskopu do tchawicy i oskrzeli, można podać dodatkową dawkę środka znieczulającego.

Przesuwając instrument w głąb, oglądamy ścianę oskrzela, wypłukując i odsysając zalegającą tam treść.

Za pomocą kleszczyków biopsyjnych lub szczoteczki badający ewentualnie pobiera wycinki tkanki i materiał komórkowy do badania mikroskopowego (cytologicznego, histopatologicznego) i (lub) bakteriologicznego.

Gastroskopia

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowi ok. 10% przypadków „ostrego brzucha” w SOR. Stąd gastroskopia jest ważną procedurą ratowniczą, która powinna być stale dostępna. W warunkach SOR gastroskopia ma szczególne znaczenie dla rozpoznawania krwawienia i jego przyczyny z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz jego tamowania. Najpilniejsze wskazania do wykonania gastroskopii to starszy wiek chorego i objawy hipowolemii. W takich sytuacjach zabieg wykonuje się najszybciej jak to możliwe, po uzyskaniu wstępnej stabilizacji krążeniowo-oddechowej. W tym czasie należy przeprowadzić wywiad odnośnie do przebytych i aktualnych chorób i dolegliwości pacjenta, w tym także odnośnie do czynników ryzyka, należy również wykonać podstawowe badania laboratoryjne, wdrożyć przetoczenie płynów krwiozastępczych. Wskazania do przetoczenia krwi powstają przy hematokrycie ≤ 25.

Gastroskopia

Chorego układamy na plecach. Gastrofiberoskopia wykonywana jest najczęściej w znieczuleniu miejscowym.

Przed wziernikowaniem wykonujemy pacjentowi znieczulenie miejscowe, podając środek znieczulający na tylną ścianę gardła, nasadę języka i struny głosowe. Następnie wprowadzamy fiberoskop przez usta. Potem wolno wsuwamy w głąb, oglądając ściany przewodu pokarmowego. W przypadku krwawienia dokładnie wypłukuje się i odsysa treść żołądkową, a następnie koaguluje krwawiące naczynie. Można też zamknąć gumkami krwawiące żylaki przełyku. Czasem pobiera się wycinki tkanki i materiał komórkowy do badania mikroskopowego (cytologicznego, histopatologicznego) i/lub bakteriologicznego.

Gastroskopia pozwala na lokalizację i ustalenie źródła krwawienia oraz podjęcie próby jego zatrzymania. W przełyku takim źródłem mogą być żylaki i zespół Mallory’ego–Weissa, w żołądku – krwotoczne zapalenie błony śluzowej, wrzód żołądka lub nowotwór. Po wypłukaniu zalegającej tam treści opanowanie krwawienia następuje za pomocą:

» ostrzykiwania krwawiącego miejsca (najczęściej 1 : 10 tys. roztwór adrenaliny, sól fizjologiczna lub stężona),

» koagulacji (termiczna, elektryczna),

» bezpośredniego zamknięcia naczynia (klipsy hemostatyczne, pętle endoskopowe, zwykłe lub gumowe (żylaki przełyku), podwiązki.

Gastroskopia stwarza również możliwość usunięcia ciała obcego z przełyku lub żołądka.

Przeciwwskazaniem do gastroskopii jest brak współpracy chorego oraz podejrzenie przedziurawienia ściany przewodu pokarmowego (ryc. 3.18–3.24).

Rycina 3.18.

Zespół Mallory’ego–Weissa.

a)

b)

c)

Rycina 3.19.

Endoskopia: a) wrzód żołądka, b) wrzód dwunastnicy, c) gastritis haemorrhagica.

Rycina 3.20.

Zespół Mallory’ego–Weissa.

Rycina 3.21.

Krwawiące owrzodzenie żołądka.

Rycina 3.22.

Krwawiące owrzodzenie żołądka.

Rycina 3.23.

Krwawiący nowotwór żołądka.

Rycina 3.24.

Gastritis haemorrhagica.

Anoskopia, kolonoskopia

W SOR anoskopia jest wykorzystywana do opanowania krwawienia z żylaków odbytu.

W przypadku krwotoku z wyższych odcinków jelita grubego stosuje się kolonoskopię. Przyczyną krwawienia najczęściej jest uchyłkowatość jelita grubego oraz nowotwory. I tu pacjent wcześniej wymaga stabilizacji krążeniowej, a także opróżnienia jelita z zalegających tam mas kałowych. Metody zatrzymania krwawienia są podobne. Czasem kolonoskopii wymaga konieczność usunięcia ciała obcego.

Przeciwwskazaniem do zabiegu jest brak współpracy ze strony chorego oraz objawy przedziurawienia uchyłków.