Читать книгу Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - Группа авторов - Страница 21

Obrazowanie za pomocą tomografii komputerowej (TK) stanowi obecnie podstawę diagnostyki w stanach nagłych. Liczba badań TK wykonywanych w ramach SOR rośnie, co wiąże się również z większym narażeniem na promieniowanie całej badanej populacji, dlatego każda decyzja o badaniu powinna brać pod uwagę także ten aspekt.

W specyfice działania SOR najważniejsze jest szybkie wykluczenie odwracalnych stanów zagrożenia życia – szybkość działania obecnych aparatów TK pozwala na wykonanie skanów w kilka–kilkanaście sekund, podanie środka kontrastującego przedłuża badanie do kilku lub (przy badaniu fazy wydalniczej nerek) do kilkunastu minut.

Zarówno personel odpowiedzialny za badanie w pracowni tomograficznej, jak i osoby z SOR towarzyszące pacjentowi w stanie ciężkim współpracują ze sobą, aby w możliwie szybkim czasie dostarczyć chorego bezpośrednio na stół TK. Równocześnie dbają o takie rozłożenie sprzętu wspomagającego funkcje życiowe, żeby stworzyć optymalne warunki do badania TK przy jednocześnie zachowanym pełnym dostępie zarówno do pacjenta, jak i sprzętu dla monitorowania stanu chorego.

Wyszkolenie personelu w zakresie wiedzy, które z danych elementów sprzętu podtrzymującego funkcje życiowe dają największe artefakty w badaniu TK, przyspiesza proces przygotowań do badania (zwrócenie uwagi na duże metalowe elementy, np. klamry przy noszach, sprzęt typu pompy infuzyjne, przenośne respiratory i butle z tlenem).

Ułożenie kończyn górnych na brzuchu na podkładce (jeśli jest to możliwe z uwagi na brak urazu w tej okolicy) poprawia jakość obrazowania struktur miękkotkankowych – śledziony oraz grzbietowych partii wątroby.

Pacjent niestabilny hemodynamicznie w miarę możliwości powinien być badany w pierwszej kolejności przy użyciu USG i rtg, które są dostępne przy łóżku chorego w sali reanimacyjnej – badanie TK jest u takiego pacjenta możliwe po wstępnej stabilizacji podstawowych funkcji życiowych. Sytuacja taka dotyczy zaledwie 1% chorych po urazie.

TK powinno być (poza badaniem FAST w USG) pierwszym badaniem diagnostycznym u pacjentów:

» z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała,

» nieprzytomnych, u których priorytetem jest znalezienie wszystkich zagrażających życiu uszkodzeń w możliwie najkrótszym czasie.

Nie ma potrzeby wykonywania innych badań, które mają osiągnąć ten sam cel diagnostyczny – np. wykonywania rtg klatki piersiowej, jeśli planowana jest tomografia obejmująca ten zakres.

TBS (TOTAL BODY SCAN)

* Przy urazach miednicy można wykonać badanie z podaniem środka kontrastowego doodbytniczo.

** Przy uszkodzeniach pęcherza moczowego lepsze wyniki daje podanie środka kontrastującego dopęcherzowo.

U pacjentów, u których podejrzewa się zagrażającą życiu patologię nieurazową, prowadzona jest diagnostyka celowana, ograniczona do podejrzanego o patologię narządu/części ciała. TK jest niezastąpione w diagnostyce ostrych stanów neurologicznych, pozwala w wielu przypadkach znaleźć przyczynę choroby oraz daje możliwość oceny aktualnego stanu mózgowia – obrzęku, zmian w tkance mózgowej (ryc. 3.32–3.38).

Rycina 3.32.

Stan po NZK po zatruciu CO – zatarcie zróżnicowania korowo-podkorowego, zatarcie obrysów jąder podkorowych.

Rycina 3.33.

Perforacja esicy po urazie – powietrze pod przeponą.

Rycina 3.34.

Udar krwotoczny – SAH.

Rycina 3.35.

Udar krwotoczny – tętniak tętnicy podstawnej.

a)

b)

Rycina 3.36.

Udar niedokrwienny: a) objaw hiperdensyjnej tętnicy, b) zamknięcie lewej tętnicy środkowej.

a)

b)

Rycina 3.37.

Udar niedokrwienny: a) time to peak, b) udar dokonany – 2. doba.

Rycina 3.38.

Złamania twarzoczaszki – przemieszczenie gałki ocznej.

W obrębie klatki piersiowej badanie TK może pomóc:

» w ocenie naczyń płucnych oraz aorty,

» w wyjaśnieniu wątpliwości w zdjęciach przeglądowych,

» w jednoznacznym potwierdzeniu obecności odmy (ryc. 3.39–3.41).

Rycina 3.39.

Zatorowość płucna – materiał zatorowy i zator „jeździec”.

Rycina 3.40.

Odma w TK. Mogłaby nie być widoczna na zwykłym zdjęciu rtg.

Rycina 3.41.

Rozwarstwienie aorty.

W badaniu „ostrego brzucha” tomografia komputerowa pozwala na ocenę struktur naczyniowych, która nie jest dostępna innymi badaniami, służy poszukiwaniu przyczyny stanu pacjenta i jest pomocna przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych (ryc. 3.42–3.44).

Rycina 3.42.

Niedrożność i poszerzenie jelita cienkiego.

Rycina 3.43.

Niedokrwienie jelit z martwicą – gaz w żyle wrotnej, w ścianach jelita w układzie wrotnym.

Rycina 3.44.

Perforacja przewodu pokarmowego.

Tomografia komputerowa jest przydatna w diagnostyce ostrego niedokrwienia nie tylko w zakresie jamy brzusznej (zator krezki), lecz także kończyn – wykonanie angio-TK pozwala na lokalizację miejsca zatoru i jego rozległości czy ocenę obecności krążenia obocznego.

NIEURAZOWE STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

* Badanie z wyboru – w wykrywaniu niewielkiej ilości krwi podpajęczynówkowo ma przewagę nad MR.

** Ocena tętnic wieńcowych możliwa przy wykorzystaniu aparatu TK umożliwiającego badanie z bramkowaniem EKG – wówczas możliwe jest również wykorzystanie protokołu TRIPLE-RULE-OUT pozwalające przy jednym badaniu ocenić tętnice płucne, aortę i tętnice wieńcowe.

*** Nieuwapnione kamienie w pęcherzyku żółciowym NIE są widoczne w badaniu TK.

**** Przy obecności torbieli okołomiedniczkowych konieczne wykonanie badanie z fazą opóźnioną.

Podstawą sukcesu jest współpraca między lekarzami SOR i lekarzami radiologii – przepływ informacji o pacjencie pozwala na dobranie odpowiednich protokołów badań, zachowanie zasad ochrony radiologicznej pacjenta, a także natychmiastowe przekazanie ważnych klinicznie informacji, które z tomografii komputerowej jest w stanie uzyskać radiolog – jeszcze przed sporządzeniem ostatecznego raportu/wyniku badania TK.

TK używana jest również w diagnostyce złamań śródstawowych i złamań miednicy, pozwalając na ocenę stopnia i kierunku przemieszczeń i zaplanowanie ewentualnego zabiegu ortopedycznego. Podobnie ma się to w przypadku obrażeń i chorób kręgosłupa (ryc. 3.45–3.46).

Szczególne miejsce w diagnostyce radiologicznej następstw urazów zajmuje pantomografia, total body scan – TBS), która obejmując skanami obszar od czubka głowy do spojenia łonowego, pozwala w czasie nie dłuższym niż 15–20 minut rozpoznać obrażenia narządów wewnętrznych. Czas ten jest krótszy niż w przypadku zdjęć przeglądowych, podobnie jak mniejsza jest dawka promieniowania.

Rycina 3.45.

Złamanie wybuchowe Th 10.

Rycina 3.46.

Złamanie zęba obrotnika.