Читать книгу Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - Группа авторов - Страница 12

Udrożnienie górnych dróg oddechowych jest jednym z najwyższych priorytetów w SOR (podobnie zresztą jak w okresie przedszpitalnym).

Przyczynami niedrożności mogą być:

» przerośnięty trzeci migdałek,

» ciało obce (a także treść żołądkowa i krew),

» opadająca szczęka i zapadnięty język (np. u nieprzytomnych),

» obrzęk Quincke’go,

» wiotkość tchawicy (np. po usunięciu tarczycy).

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu niewydolnego, charczącego oddechu (świsty, furczenia, stridor). Najprostszym sposobem usunięcia niedrożności jest rękoczyn polegający na wysunięciu żuchwy ku przodowi i dociśnięciu obu szczęk. Powoduje to stabilizację języka i zapobiega jego zapadaniu się prowadzącemu do zablokowania dostępu powietrza do krtani (ryc. 3.1).

Rycina 3.1.

Udrożnienie dróg oddechowych (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).

Prostym również sposobem jest użycie rurki ustno-gardłowej (ryc. 3.2). Dobieramy długość rurki (od kącika ust do poziomu płatka usznego) i wprowadzamy ją wygięciem w dół. Po odczuciu oporu odwracamy o 180° i wprowadzamy tak, żeby jej kołnierz znalazł się na poziomie ust. U dzieci rurkę wprowadzamy wygięciem w górę, przytrzymując język szpatułką lub łopatką laryngoskopu. W tym samym celu można użyć rurki nosowo-gardłowej.

Rycina 3.2.

Rurka ustno-gardłowa – dobór: odległość od kącika ust do płatka ucha, 1. i 2. etap wprowadzania (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).

Maska krtaniowa, oprócz zapewnienia przepływu powietrza, chroni także chorego przed zachłyśnięciem. Po nałożeniu na koniec rurki żelu znieczulającego maskę wprowadzamy do ust do oporu. Następnie pompujemy balonik (ryc. 3.3). Należy osłuchać płuca i żołądek.

Rycina 3.3.

Wprowadzanie maski krtaniowej (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).

Wprowadzenie rurki intubacyjnej nierzadko kończy się tym, że trafia ona do przełyku. Obejściem tego kłopotu jest użycie combitube. Ma ona dwie rurki. Po ich nawilżeniu żelem znieczulającym dłuższą wprowadza się jak rurkę intubacyjną – zwykle do przełyku (trzeba to jednak sprawdzić), krótsza sięga poziomu wejścia do krtani. Napełnia się powietrzem oba baloniki – balonik położony głębiej uszczelnia przełyk i blokuje rurkę, a drugi uszczelnia wejście do krtani i również blokuje rurkę (ryc. 3.4). Należy osłuchać płuca i żołądek.

Rycina 3.4.

Combitube (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).

Intubacja

Intubacja jest z oczywistych powodów najpewniejszym sposobem na udrożnienie dróg oddechowych, ale też najtrudniejszym i obarczonym pewnymi powikłaniami. Stanowi więc metodę z wyboru, zwłaszcza u tych, u których istnieje konieczność dłuższego prowadzenia wspomaganej wentylacji. Wstępna ocena ewentualnych trudności przy intubacji opiera się na skali Mallampatiego.

SKALA MALLAMPATIEGO: OCENA TRUDNOŚCI INTUBACJI

Intubacja

Głowa pacjenta powinna być odgięta ku tyłowi. Sam zabieg poprzedza kilkakrotne natlenienie pacjenta za pomocą worka samorozprężalnego. W warunkach szpitalnych możemy zabieg poprzedzić indukcją, podając lek przeciwbólowy i zwiotczający (np. fentanyl i midazolam). Laryngoskop wprowadzamy od kącika ust tak, aby przytrzymać język i uwidocznić wejście do krtani. Po jego łyżce wprowadzamy z kolei z nałożonym żelem znieczulającym rurkę odpowiednich rozmiarów, odsuwając języczek, tak aby wejście do krtani było cały czas widoczne. Po wprowadzeniu rurki napełniamy balonik powietrzem, osłuchujemy płuca i żołądek, aby upewnić się, że rurka została prawidłowo wprowadzona. Dodatkowo mocujemy rurkę do twarzy (ryc. 3.5).

Gdy uwidocznienie wejścia do krtani jest niepełne, pomóc może manewr Sellicka (uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej, w wyniku którego nagłośnia się obniża, ale też zaciska się przełyk).

Rurkę można także wprowadzać po prowadnicy. Używa się niekiedy prowadnic ze źródłem silnego światła, które prześwieca przez skórę, a po wprowadzeniu rurki do przełyku staje się niewidoczne (trachlight). Odmianą powyższej techniki jest wprowadzenie rurki przez nos (wtedy widoczny na tylnej ścianie gardła koniec rurki możemy kleszczykami „nakierować” na wejście do krtani).

Uwaga! Narastanie obwodu brzucha w trakcie wentylacji może być objawem obecności rurki w przełyku, a nie w tchawicy!

Rycina 3.5.

Intubacja dotchawicza (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).

Uwaga! Wszystkie zabiegi zmierzające do przywrócenia drożności dróg oddechowych zaczyna się od kontroli jamy ustnej i usunięcia (wygarnięcia) jej zawartości (wymioty, pokarm, sztuczna szczęka) oraz odessania treści płynnej z górnych dróg oddechowych.

Tracheostomia

LESZEK BRONGEL, JAN MAGIERA, URSZULA KOWALEWSKA

Tracheostomię zakłada się, kiedy intubacja nie jest możliwa, najczęściej u chorych z obrażeniami szyi, z oparzeniami gardła, ale i w szczególnie trudnych warunkach anatomicznych. W takich sytuacjach tracheostomia, którą poprzedzić może konikopunkcja, okazuje się niezbędna.

Tracheostomia

Chorego układamy na plecach, podpieramy pod barkami, tak żeby na stole operacyjnym opierał się tylko czubek głowy. Pole operacyjne myjemy i obkładamy kompresami. W znieczuleniu miejscowym w linii środkowej szyi nacinamy skórę podłużnie poniżej chrząstki pierścieniowatej na długości 3–5 cm (niektórzy preferują cięcie kołnierzowe). Rozwarstwiamy mięśnie, docieramy do tchawicy, przecinamy i zsuwamy węzinę tarczycy, rozcinamy powięź nad tchawicą. Do jej wnętrza docieramy albo przez wycięte okienko, albo przez podłużne nacięcie. Wprowadzamy odpowiednią rurkę, sprawdzamy hemostazę, zamykamy ranę, zakładamy opatrunek, rurkę zaś tasiemką mocujemy do szyi (ryc. 3.6).

Alternatywą (na krótszą metę) jest konikopunkcja. Igłę z kaniulą (quicktrach) wprowadza się do krtani pomiędzy dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej a górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej. Po osiągnięciu krtani kierujemy igłę w dół pod kątem 45° i wprowadzając głębiej kaniulę, równocześnie usuwamy igłę.

Rycina 3.6.

Tracheostomia.

Usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych

Jest ważnym rękoczynem u osób, które uległy zakrztuszeniu (zadławieniu) większym kęsem pożywienia (a u dzieci także małym przedmiotem). Prowadzi to do zwężenia, a nawet całkowitego zamknięcia tchawicy lub oskrzela.

Usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych

Jeśli pacjent nie wykaszle ciała obcego samodzielnie, możemy próbować mu pomóc. Chory stoi lub siedzi. Ustawiamy się za nim nieco do boku. Pochylamy tułów, i asekurując klatkę piersiową, wykonujemy do 5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową, prowadząc rękę nieco ku górze.

Jeśli taki zabieg okaże się nieskuteczny, w tej samej pozycji wykonujemy energiczny ucisk nadbrzusza, również skierowany ku górze (jest to tzw. manewr Heimlicha). Tego drugiego rękoczynu nie wykonuje się u małych dzieci i u kobiet w ciąży. Małe dziecko układamy na przedramieniu głową w dół i wykonujemy uderzenia w okolicę międzyłopatkową. Procedurę tę powtarzamy. Konieczność wykonania interwencyjnej bronchoskopii jest w przypadkach niepowodzenia jedynym rozwiązaniem.

Blokada międzyżebrowa

Jest najlepszym sposobem zmniejszenia bólu z powodu złamań żeber, niekiedy też stosuje się ją w łagodzeniu bólu po operacjach w nadbrzuszu. Obronne napięcie mięśni międzyżebrowych, spowodowane bólem złamanych żeber, jest czasem tak duże i rozległe, że może nawet sugerować objawy otrzewnowe. Sam chory stara się ograniczać oddychanie, często dłonią przytrzymuje okolicę złamania. Dawniej stosowano w tych sytuacjach bandaż elastyczny, czego i dziś domagają się pacjenci. Unieruchomienie w ten sposób klatki piersiowej jest jednak przyczyną zmniejszenia pojemności oddechowej płuc, a nawet niedodmy. Właściwe znieczulenie znosi niemal całkowicie ból, umożliwia ruchomość klatki piersiowej, co przeciwdziała niedodmie i jej powikłaniom.

Blokada międzyżebrowa

Po przygotowaniu pola igłę wraz ze strzykawką wprowadzamy lekko skośnie ku górze, kierując się na dolny brzeg żebra – przykręgowo lub w miejscu złamania. Osiągnąwszy brzeg żebra, nieco wycofujemy igłę i już prostopadle wprowadzamy w głąb, gdzie podajemy lek. Zwykle jest to 1% roztwór lignokainy lub bupiwakainy (działa do 6 godzin). Zabieg powtarzamy kolejno na wysokości wszystkich złamań.

Nakłucie opłucnej

Jest zabiegiem na krótko odbarczającym odmę, co pozwala spokojnie założyć dren, a także potwierdza rozpoznanie, stawiane niekiedy wyłącznie na podstawie badania klinicznego przy braku czasu na wykonanie obrazowania. W przypadku krwiaka opłucnej może też być zabiegiem leczącym (często zresztą kilkakrotnie powtarzanym).

Nakłucie klatki piersiowej

Najlepsze do tego celu są oryginalne igły, wyposażone w zastawkę chroniącą przed zasysaniem powietrza do klatki piersiowej. Przy ich braku do wykonania nakłucia wystarcza zwykła igła o średnicy 1,2 mm (u pacjentów szczególnie otyłych lub w przypadku rozedmy podskórnej konieczna może być dłuższa igła punkcyjna). Po odkażeniu skóry wprowadza się igłę w typowym miejscu, to jest w linii środkowoobojczykowej w II przestrzeni międzyżebrowej. Nakłuciu odmy towarzyszy świst wydobywającego się pod ciśnieniem powietrza, co z kolei jest wskazaniem do założenia drenu ssącego (ryc. 3.7).

Nakłucie diagnostyczne klatki piersiowej może być też wykonywane, żeby potwierdzić obecność krwiaka opłucnej. Po przygotowaniu pola wprowadzamy igłę połączoną przez miękki dren ze strzykawką o pojemności 50–100 ml, w najniższym możliwym punkcie po stronie urazu, na wysokości V–VI przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej tylnej lub łopatkowej. Najlepiej używać specjalnych zestawów z atraumatyczną igłą lub plastikową kaniulą, wprowadzaną do opłucnej na ostrej prowadnicy. W wyborze optymalnego miejsca nakłucia pomocne może być badanie USG. Igłę należy prowadzić po górnym brzegu żebra, co zapobiega uszkodzeniu pęczka naczyniowo-nerwowego. Wyznacznikiem wprowadzenia igły do opłucnej na odpowiednią głębokość jest pojawienie się w drenie krwi. Należy ją stopniowo odsysać, uważając, żeby nie rozszczelnić układu, gdyż może to spowodować przedostanie się powietrza do opłucnej. Szczelność układu uzyskuje się dzięki zamknięciu drenu jakimkolwiek zaciskiem, a w gotowych zestawach zapobiega temu specjalny zawór lub zastawka.

Jeśli objętość tak uzyskanej krwi nie przekroczy 300 ml, można na tym poprzestać, chociaż w sytuacji mnogich obrażeń ciała, zwłaszcza przy dużej liczbie złamanych żeber, bezpieczniej jest od razu założyć dren w miejscu nakłucia. Jeśli jednak nakłuciem uzyska się doraźnie wypływ ponad 1000 ml krwi, należy rozważyć wykonanie doraźnej torakotomii. Podobnie wskazanie do torakotomii powstanie po 2–3, najpóźniej 4 godzinach, jeśli drenaż będzie utrzymywał się stale na tym samym poziomie, czyli ponad 300 ml krwi, bez tendencji do zmniejszania.

Rycina 3.7.

Nakłucie odmy lewej opłucnej.

Drenaż opłucnej

Stosuje się zarówno z powodu odmy, jak i krwiaka.

Drenaż klatki piersiowej

Problemem bywa wybór miejsca drenażu. Otóż u chorego z mnogimi obrażeniami ciała odma prężna towarzyszy na ogół licznym złamaniom żeber. W takiej sytuacji niemal pewne jest, że – o ile już do tego nie doszło – to po kilku–kilkunastu godzinach, czy nawet po kilku dniach, pOwstanie krwiak opłucnej, który również będzie wymagał drenażu. Dlatego najbardziej zalecanym dostępem jest V–VI przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej środkowej.

Po przygotowaniu pola operacyjnego i znieczuleniu skóry oraz planowanego toru wprowadzenia drenu wraz z opłucną ścienną, nacina się skórę na długości około 2 cm na wysokości dolnego brzegu żebra, nad którym planuje się wprowadzenie drenu.

Następnie za pomocą zakrzywionego pensa (a lepiej palcem) wytwarza się kanał w tkankach miękkich, kierując się ku górze, a w końcu przebijając opłucną. Taki przebieg kanału ułatwia jego szczelne zamknięcie po usunięciu drenu. Przed założeniem drenu dobrym nawykiem jest sprawdzenie palcem opłucnej, co zmniejsza ryzyko przypadkowego zranienia płuca w razie obecności jego zrostów z opłucną ścienną.

Dren wprowadza się, trzymając jego koniec między branżami narzędzia. Powinien on być gruby – ponad 30F – co umożliwia dobrą ewakuację krwiaka. Dobrze jest przedtem zaplanować głębokość włożenia drenu przez przyłożenie go do klatki piersiowej – zwłaszcza w przypadku odmy, gdy chcemy, by koniec drenu osiągnął szczyt płuca. Dostępne są dreny z prowadnicą w środku. Przez nacięcie, bez konieczności tunelizacji tkanek miękkich, wprowadza się prowadnicę wraz z drenem, kierując ją ku górze. Osiągnąwszy opłucną, ostrożnie cofa się prowadnicę, wsuwając równocześnie dren coraz głębiej.

Należy jednak pamiętać o większym ryzyku takiego sposobu zakładania drenu, związanym z możliwością uszkodzenia płuca z powodu braku kontroli palcem opłucnej lub zbyt forsownego i głębokiego wprowadzenia drenu „z wolnej ręki”.

U chorego z odmą prężną wprowadzeniu drenu towarzyszy syk uchodzącego pod ciśnieniem powietrza, a często z rany wydobywa się nieco krwi znajdującej się w jamie opłucnej. Wprowadzony dren należy szybko połączyć ze ssącym układem próżniowym o ujemnym ciśnieniu 15–25 cm H₂O. Umocowanie drenu i zamknięcie rany skórnej kończy zabieg.

Możliwe jest również wprowadzenie drenu w linii pachowej przedniej, pod brzegiem mięśnia piersiowego większego, zwykle w 3. lub w 4. przestrzeni międzyżebrowej. W tym celu układamy pacjenta na zdrowym boku, podkładając pod plecy po stronie odmy wałek, a kończynę odwodząc nad głowę. W sposób opisany poprzednio wprowadzamy dren.

Dostęp ten stosuje się w przypadkach, gdy problemem jest odma zamknięta, zwłaszcza samoistna, nie stwierdza się natomiast krwiaka opłucnej, a prawdopodobieństwo jego powstania jest niewielkie. Takie umiejscowienie drenu jest dla pacjenta bardziej komfortowe. Bywa, że skuteczny drenaż odmy i usunięcie krwiaka umożliwia dopiero założenie dwu drenów: w kierunku szczytu płuca i ku jego podstawie (ryc. 3.8).

Rycina 3.8.

Drenaż odmy prawej opłucnej.