Читать книгу Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - Группа авторов - Страница 16

Diagnostyka pacjenta w SOR ma na celu ustalenie stanu zdrowia chorego. Wykorzystuje się do tego wywiad lekarski, badanie fizykalne i procedury diagnostyczne: laboratoryjne i obrazowe. Postawione zostaje rozpoznanie wstępne, następuje stabilizacja stanu chorego oraz podejmuje się decyzję o dalszym postępowaniu. Medyczne laboratorium diagnostyczne musi być w bezpośredniej dostępności (w miejscu), podobnie jak pracownia diagnostyki obrazowej. W SOR powinno być ponadto możliwe oznaczanie parametrów krytycznych w ramach tzw. laboratoryjnej diagnostyki błyskawicznej, diagnostyki POCT.

Pobieranie krwi na badania laboratoryjne – błędy przedlaboratoryjne

Pobranie krwi na badania laboratoryjne u pacjentów znajdujących się w stanie zagrożenia życia odbywa się wraz z pierwszymi zabiegami ratującymi i wykonywane jest przez wkłucie obwodowe. Jeśli nie jest to możliwe, należy zapewnić wkłucie centralne.

Pobranie krwi na badanie laboratoryjne (wybór miejsca wkłucia, sposób pobrania, długość trwania stazy, dobór antykoagulantu) ma ogromny wpływ na wynik badania laboratoryjnego.

Należy zwrócić uwagę na sposób identyfikacji pacjenta i jego próbki, co ma ogromne znaczenie w przypadku pobierania próbek krwi na badania w zakresu transfuzjologii laboratoryjnej (grupa krwi i próba zgodności). Szkolenia i przestrzeganie procedur są najlepszym sposobem, aby spełnić wymogi proceduralne i nie dopuścić do powstania błędów pobrania krwi, mających wpływ na wynik badania. Krew należy pobierać zawsze do odpowiednio oznakowanych probówek z właściwie dobranym antykoagulantem.

Problemy mogą pojawić się także w trakcie transportu próbki. Musi ona zostać zbadana w ciągu 30 minut od pobrania. Hemoliza zewnątrznaczyniowa (hemoliza in vitro), będąca wynikiem niewłaściwego pobrania lub nieodpowiedniego transportu, ma wpływ na wynik poziomu potasu. Powstanie skrzepu w próbce krwi z antykoagulantem jest wspólnym problemem wszystkich pobrań krwi. Skrzep może przeszkodzić w uzyskaniu rzetelnego wyniku badania i np. zablokować analizator.

Uwaga! Fałszywy wynik może być gorszy dla pacjenta niż brak wyniku.

Szczególną uwagę należy zwrócić na:

» mieszanie próbki przed badaniem (wyniki hemoglobiny fałszywie wysokie lub niskie),

» intensywne mieszanie (wpływa na poziom potasu),

» usunięcie pęcherzyków powietrza (mają wpływ na pomiar gazów krwi tętniczej),

» odpowiedni dobór antykoagulantu płynnego (zbyt dużo płynu rozcieńcza próbkę),

» odpowiedni dobór antykoagulantu (heparyna ma wpływ na poziom wapnia zjonizowanego),

» obecność skrzepów w próbce (wyniki hemoglobiny fałszywie niskie, zablokowanie toru próbki w analizatorze),

» wymieszanie krwi tętniczej z żylną (inne wartości referencyjne dla różnych rodzajów krwi),

» sposób pobierania krwi (mechaniczna degradacja erytrocytów wpływa na poziom potasu).

Badania laboratoryjne wykonywane w miejscu opieki nad pacjentem

Organizację badań w miejscu opieki nad pacjentem (POCT) opisuje norma EN ISO 22870: 2006. Badania te określono w niej jako analizy in vitro wykonywane w miejscu lub w pobliżu miejsca opieki nad pacjentem, których wyniki mogą zmienić postępowanie lekarskie. Poza diagnostyką stanów nagłych w SOR i w oddziałach intensywnej opieki medycznej badania POCT mogą być wykonywane w innych oddziałach szpitalnych, izbach przyjęć niepełniących funkcji SOR, poradniach specjalistycznych czy gabinetach lekarskich. POCT należy obecnie do najszybciej rozwijających się segmentów diagnostyki laboratoryjnej. Obserwuje się stały wzrost liczby badań wykonywanych w trybie POCT, który wynosi 10−12% rocznie, w porównaniu z 6−7% wzrostu liczby badań wykonywanych w laboratoriach; 70% badań w trybie POCT jest wykonywanych w szpitalach.

Badania POCT zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami mogą być wykonywane przez pielęgniarki i ratowników medycznych. Próbki krwi pobierane są do badań zazwyczaj w tym samym miejscu, w którym się je następnie bada. Skraca to do minimum TAT i pozwala na błyskawiczną ocenę przez lekarza badanych parametrów, a tym samym do minimum skrócona jest faza postanalityczna. Materiał badany nie podlega wcześniejszemu opracowaniu; wszystkie parametry badane są w krwi pełnej. Niewielka ilość badanej próbki umożliwia wielokrotne powtórzenie oznaczeń bez narażania chorego na znaczną utratę krwi. Tryb POCT zapewnia największe możliwe skrócenie TAT badań pilnych, tak ważne w diagnostyce i monitorowaniu stanów nagłych.

ROZWIĄZANIA ORGANIZACYJNE POZWALAJĄCE NA OZNACZANIE BADAŃ PILNYCH

Różnorodność analizatorów wykorzystywanych do badań POCT jest duża, co umożliwia wykonanie różnego rodzaju badań z różnych dziedzin diagnostyki laboratoryjnej. Dedykowane analizatory parametrów krytycznych wykonują oznaczenia w próbkach pełnej krwi (włośniczkowej, żylnej lub tętniczej) o objętości od kilkudziesięciu do 100−200 µl, a czas badania jednej próbki trwa od 20–30 sekund do kilku minut. Do oznaczeń stężenia elektrolitów wykorzystywane są w nich elektrody jonoselektywne. Pozostałe parametry oznaczane są metodami elektrochemicznymi, z zastosowaniem amperometrycznej lub potencjometrycznej techniki pomiarowej. Badania gazometryczne i równowagi kwasowo-zasadowej są w tych analizatorach wykonywane elektrodami mierzącymi pCO₂, pO₂ i pH. Podobna metodyka badań wykorzystywana jest w analizatorach stosowanych w laboratoriach.

Odmienna metoda badań (immunologiczna) wykorzystywana jest przy badaniach immunochemicznych takich parametrów, jak:

» troponiny sercowe,

» CK-MBmass,

» NT-proBNP,

» wskaźniki zapalne (CRP, prokalcytoniny),

» D-dimer.

Ze względu na złożoność metod immunologicznych (kanapka) czas oznaczania tych parametrów może wynosić nawet do kilkunastu minut.

W badaniach POCT ciągle pewną rolę odgrywają tzw. metody bezprzyrządowe. Są to metody suchej chemii (immunochromatograficzne), zwykle w postaci pasków testowych o różnorodnej strukturze, oparte na reakcjach między oznaczanym analitem a odczynnikami, których wytworzony produkt oceniany jest metodą wzrokową bez żadnej aparatury pomiarowej. Takie testy służą np. do przesiewowych badań toksykologicznych – wykrywania leków i narkotyków i/lub ich metabolitów w moczu bądź ślinie. Wyniki uzyskane metodami bezprzyrządowymi mają charakter orientacyjny i muszą być potwierdzane oznaczeniami wykonanymi w laboratorium.

Metodyka badań wykonywanych w trybie POCT jest taka sama, jak wykorzystywana w medycznych laboratoriach diagnostycznych. Różnice dotyczą aparatury, fazy przed- i poanalitycznej, personelu wykonującego badania, a także kontroli jakości wykonywanych analiz. Zgodność metodyki i technik pomiarowych stosowanych w badaniach wykonywanych w trybie POCT i w laboratorium diagnostycznym jest istotna dla harmonizacji wyników tych badań ze sobą.

Organizacja i zarządzanie badaniami POCT

Źródłowym europejskim dokumentem opisującym organizację i zarządzanie badaniami w trybie POCT jest norma EN ISO 22870: 2006 „Badania w miejscu opieki nad pacjentem. Wymagania dotyczące jakości i kompetencji”, która od 2007 roku ma status Polskiej Normy (PN-EN ISO 22870: 2007). Zgodnie z zapisami tej normy, jak również polskimi rekomendacjami, szpital wdrażający system POCT powinien powołać wielodyscyplinarny zespół ds. POCT, w skład którego wchodzą:

» kierownik medycznego laboratorium diagnostycznego (przewodniczący zespołu),

» przedstawiciel personelu lekarskiego,

» przedstawiciel personelu pielęgniarskiego,

» przedstawiciel administracji szpitala,

» przedstawiciel działu informatyki,

» powołany koordynator POCT.

W szpitalu, placówce ochrony zdrowia zajmującej się medycyną naprawczą, większość badań POCT to badania pilne wykonywane w stanach nagłych. Można wyróżnić następujące panele badań wykonywanych w trybie POCT w poszczególnych jednostkach szpitala:

» szpitalny oddział ratunkowy: parametry krytyczne, markery sercowe, D-dimer, CRP, β-hCG, prokalcytonina, serologiczne markery zakażeń (grypa, HIV),

» oddział intensywnej terapii: parametry krytyczne, CRP, prokalcytonina, kreatynina, tromboelastometria,

» blok operacyjny: parametry krytyczne, badania układu krzepnięcia,

» oddział kardiologii interwencyjnej: markery sercowe, ACT (aktywowany czas krzepnięcia),

» oddział noworodkowy i intensywnej terapii noworodka: parametry krytyczne, przezskórne monitorowanie gazów krwi, bilirubina, glikemia,

» zespół komór hiperbarycznych: przezskórne monitorowanie gazów krwi, oksymetria.

Wykonywanie innych badań w trybie pilnym lub POCT zależy od profilu szpitala i prowadzonej w nim ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Należą do nich np.:

» dobowe profile glikemii i oznaczanie HbA_1c u chorych na cukrzycę,

» badanie czasu protrombinowego u pacjentów leczonych antagonistami witaminy K,

» oznaczanie niektórych hormonów,

» oznaczanie markerów nowotworowych.

Należy podkreślić, że badania wykonywane w trybie POCT nie przestają być badaniami laboratoryjnymi. Nadzór laboratorium nad systemem POCT (kierownik zespołu ds. POCT, koordynator POCT) oznacza, że w kategoriach kontroli jakości analizatory POCT powinny być traktowane tak samo jak analizatory w laboratorium. Badania w ramach wewnętrznej kontroli jakości mogą być wykonywane automatycznie albo przez operatorów sprzętu lub koordynatora POCT.

Dokładność i precyzja badań wykonywanych w trybie POCT powinny być takie same jak jakość analityczna badań wykonywanych w laboratorium, lub przynajmniej do niej zbliżone. Jest to wstępny warunek harmonizacji (porównywalności) wyników badań wykonywanych w obu miejscach, co w przypadku pacjentów hospitalizowanych jest bardzo częste.

Pilne badania laboratoryjne, niezależnie od organizacji ich wykonywania, są istotnym, często kluczowym elementem diagnostyki stanów nagłych. Rozwój metodyki i aparatury, rozwiązań organizacyjnych i informatyzacji badań w trybie POCT przyczynia się do poprawy jakości tej diagnostyki, a przez to do zwiększenia skuteczności leczenia i bezpieczeństwa pacjentów.