Читать книгу Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - Группа авторов - Страница 20

PROCEDURY RADIOLOGICZNE NFZ

Przez lata podstawową metodą diagnostyki obrazowej były zdjęcia przeglądowe. Uzupełnione badaniami kontrastowymi stanowiły potężny oręż w walce o rozpoznanie wszystkich obrażeń (a także wielu schorzeń) i właściwe ich leczenie. Z czasem, w miarę rozwoju innych metod obrazowania, traciły na znaczeniu zarówno przez większą przydatność innych metod, jak i przez wysokie dawki pochłaniane przez chorych w sytuacji np. mnogich obrażeń ciała.

I tak zdjęć czaszki praktycznie w ogóle się nie wykonuje, zdjęcia kręgosłupa z kolei wykonywane są jedynie na najniższym poziomie POZ. Jedne i drugie z powodzeniem zastąpiła tomografia komputerowa, przynosząca znacznie więcej informacji. W SOR zdjęcia kręgosłupa wykonywane są jedynie w przypadku schorzeń przewlekłych, gdy pacjent z bólami kręgosłupa trafi tam zamiast do POZ.

Podstawowym narzędziem diagnostycznym pozostają natomiast zdjęcia przeglądowe w obrażeniach miednicy i kończyn (ryc. 3.27–3.29), a także w incydentalnych w SOR nagłych, ostrych bólach kończyn. W takich przypadkach powinny być one wykonywane w projekcjach PA i bocznych, jeśli chodzi o kości długie i miednicę, a w projekcjach PA i osiowych, jeśli chodzi o stawy ramienno-łopatkowy i biodrowy. Zdjęcie osiowe zastępuje także projekcję PA w przypadkach obrażeń pięty. Niekiedy przydatne są zdjęcia skośne (kręgosłup lędźwiowy, kość łódeczkowata, żebra).

Rycina 3.27.

Rtg przeglądowe: złamania miednicy.

a)

b)

c)

d)

e)

f)

Rycina 3.28.

Rtg przeglądowe: a) złamanie kości ramieniowej, b) złamanie kości udowej, c) złamanie kości przedramienia, d) złamanie kości udowej e) złamanie kości ramieniowej, f) złamanie kości piszczelowej.

a)

b)

c)

d)

Rycina 3.29.

Rtg przeglądowe: a) zwichnięcie stawu barkowego, b) zwichnięcie stawu łokciowego, c) zwichnięcie stawu kolanowego, d) zwichnięcie stawu biodrowego.

Cennym narzędziem pozostają także zdjęcia klatki piersiowej (ryc. 3.30. i 3.31). Należy zwrócić uwagę na pozycję pacjenta, w jakiej jest wykonywane zdjęcie, różna będzie bowiem interpretacja zdjęć w pozycji pionowej i poziomej chorego. Badanie to rozstrzyga o rozpoznaniu niemal wszystkich uszkodzeń, zarówno ściany, jak i narządów wewnętrznych, i powinno być wykonane w przypadkach urazowych najszybciej, jak to możliwe, u chorych w ciężkim stanie także na sali operacyjnej czy w OIT.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej niezbędne jest u wszystkich chorych po urazie. Pozwala ono potwierdzić rozpoznanie odmy (powietrze w jamie opłucnej i brak rysunku naczyniowego płuca). W przypadku odmy płaszczowej powietrze obecne jest zwykle u góry i w bocznej części klatki piersiowej, podczas gdy przyśrodkowo widoczny zwykle jest cień unaczynionego, częściowo powietrznego płuca. Przemieszczenie śródpiersia na zdrową stronę wystąpić może u pacjentów z odmą prężną. Rozpoznanie odmy nie budzi na ogół wątpliwości, choć może ono być niełatwe przy współistnieniu rozedmy podskórnej, kiedy pęcherzyki gazu w powłokach zacierają cały obraz, a także przy obecności rozległych zrostów w jamie opłucnej powodujących nietypową lokalizację powietrza. W sytuacji, gdy stan chorego na to pozwala, wykonanie zdjęcia w pozycji bocznej ułatwi dokładniejszą lokalizację niewielkiej komory odmowej.

Rycina 3.30.

Rtg przeglądowe: odma opłucnej.

Rycina 3.31.

Rtg przeglądowe: krwiak opłucnej.

Objawem radiologicznym krwiaka opłucnej jest stwierdzenie poziomu płynu (w pozycji stojącej lub siedzącej chorego) oraz równomiernego zwykle zacienienia całego pola płucnego (w pozycji leżącej).

Cień obejmujący część płuca może przemawiać za jego stłuczeniem (choć wyjątkowo tylko jest ono widoczne w krótkim czasie po urazie), rozlane zaś ogniska niedodmy (zwłaszcza po stronie prawej) – za zachłyśnięciem. W projekcji PA obecny jest zarys kopuł przepony. Jeśli go brak, ocenić trzeba położenie żołądka, pod którego dnem jest zwykle dość dobrze widoczna bania powietrza. W razie podejrzenia przemieszczenia żołądka do klatki piersiowej można przez sondę podać odrobinę wodnego kontrastu.

Radiogram uwidoczni też złamania kości. W tym przypadku dobrze jest zrobić boczne lub skośne zdjęcie na żebra, a w razie potrzeby także boczne mostka i kręgosłupa piersiowego. Boczna projekcja wymagana jest również przy ustalaniu lokalizacji ciała obcego (pocisk). Szczególnej uwagi wymagają ci pacjenci, u których doszło do złamań górnych żeber, często bowiem w takiej sytuacji powstają także obrażenia wewnętrzne, np. oderwanie oskrzela, uszkodzenia naczyń. W przypadku złamań dolnych żeber należy dokładnie rozważyć możliwość uszkodzenia wątroby lub śledziony.

Poszerzenie i zaokrąglenie (kulistość) sylwetki serca świadczyć może o tamponadzie osierdzia. Przesunięcie tchawicy w prawo, poszerzenie cienia śródpiersia oraz zatarcie obrysów aorty może przemawiać za jej uszkodzeniem. W takiej sytuacji rozstrzygnięcie przyniesie angio-TK lub coraz rzadziej stosowana aortografia. Badanie to czasami zastępuje przezprzełykowa echokardiografia.

Obecność powietrza w śródpiersiu może być objawem uszkodzenia przełyku (uzupełnieniem diagnostyki będzie tu zdjęcie w projekcji bocznej i PA po podaniu kontrastu wodnego), oskrzela lub tchawicy. Za pomocą zdjęć przeglądowych diagnozuje się również chorych z podejrzeniem chorób zapalnych układu oddechowego, uchyłków lub innych chorób przełyku, nowotworów czy chorób przepony.

Wyjątkowo wykonuje się dziś prześwietlenie klatki piersiowej, które dając obraz w ruchu, przynieść może dodatkowe informacje na temat zachowania przepony i śródpiersia oraz może pomóc w dokładnej lokalizacji zmian miąższowych czy ciał obcych, a w niektórych przypadkach, podobnie jak USG, pozwala dotrzeć do nich igłą celem odbarczenia lub pobrania materiału np. do badania bakteriologicznego.

Zdjęcie przeglądowe rtg klatki piersiowej w projekcji PA powinno być wykonywane w każdym przypadku urazu brzucha, a miednicy – w każdym przypadku chorych z MOC. Pomijając fakt stosunkowo częstego skojarzenia obrażeń klatki piersiowej i brzucha, kiedy to ma ono wręcz podstawowe znaczenie diagnostyczne (wykluczenie krwawienia doopłucnowego czy odmy), badanie to pozwala także na ocenę zachowania się samej przepony (jej uniesienia lub uszkodzenia) oraz na stwierdzenie obecności powietrza pod przeponą. Uwidacznia złamane żebra oraz ewentualne przemieszczenie trzewi do klatki piersiowej. Zdjęcie miednicy uwidacznia jej złamania, które skutkować mogą ciężkim krwotokiem.

Badanie radiologiczne jamy brzusznej przydatne (i możliwe do wykonania w pozycji stojącej) jest tylko wyjątkowo. Na zdjęciu przeglądowym obecność wolnego powietrza pod przeponą potwierdza uszkodzenie przewodu pokarmowego, ale też często może ono być niewidoczne, zwłaszcza u leżącego pacjenta. Podobnie jest z powietrzem w przestrzeni zaotrzewnowej, który to objaw jest niestały i występuje dość późno. Poszerzenie pętli jelitowych jako objaw niedrożności porażennej spotkać można także u chorych nieprzytomnych po urazach głowy, poszkodowanych z uszkodzeniami rdzenia kręgowego czy nawet w przebiegu wstrząsu – z innych niż brzuszne przyczyn. Pewnie rozpoznać tu można jedynie obecność metalicznych ciał obcych, np. pocisków, oraz ewentualne uszkodzenia układu kostnego (miednica, dolne żebra, kręgosłup). Podobnie zwykle nieprzydatny jest rtg w pozycji leżącej na boku.

W diagnostyce uszkodzeń nerek i dróg moczowych oraz dróg żółciowych i trzustki ciągle jeszcze, choć coraz rzadziej, wykorzystywane są badania kontrastowe (urografia, cystografia i uretrografia oraz cholecystografia, cholangiografia i endoskopowa wsteczna cholecystopankreatografia – EWCP). Wlew z wodnym kontrastem może być przydatny w diagnostyce obrażeń dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a w przypadkach wątpliwych także żołądka i dwunastnicy. Niewielka ilość kontrastu podana do żołądka pozwala też niekiedy potwierdzić obecność pourazowej przepukliny przeponowej czy jej zwiotczenia.

Angiografia z kolei jest bardzo pomocna w diagnostyce uszkodzeń, zatorów i zakrzepów naczyń obwodowych, a szczególne miejsce zajmuje tu koronarografia stanowiąca wstęp do interwencji zawałowej oraz angiografia mózgowa.

Angiografia umożliwia również interwencję naczyniową w przypadku uszkodzeń samych naczyń tętniczych celem zatrzymania krwotoku wewnętrznego.