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Systematisch folgerichtig muss die von den Krankenkassen in den jeweiligen selektivvertraglichen Systemen an die teilnehmenden Vertragsärzte ausgeschüttete Vergütung von der an die KV zur Verteilung bezahlte Gesamtvergütung abgezogen werden, damit es nicht zu Doppelzahlungen kommt (siehe Rn. 856 ff.).[122] Nach §§ 73b Abs. 7 und 140a Abs. 6 SGB V hat dies bei der hausarztzentrierten und bei der besonderen Versorgung durch entsprechende Bereinigung des als Grundlage der Gesamtvergütung nach § 87a Abs. 3 S. 2 SGB V gesamtvertraglich zu vereinbarenden Behandlungsbedarfs. Die Bereinigung ist entgegen des § 73b Abs. 3 S. 2 SGB V a.F. zwingend.[123] Hierüber haben sich die KV mit den Landesverbänden der Krankenkassen rechtzeitig zu einigen. Dazu haben die Krankenkassen die erforderlichen Daten zu liefern.

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Einigen sich KV und Krankenkassen nicht über den Umfang der Bereinigung, kommt eine Gesamtvergütungsvereinbarung nicht zustande. Daher kann das Schiedsamt nach § 89 SGB V angerufen werden, welches dann den Umfang der Bereinigung festzulegen hat. Zusätzlich können auch die Partner der jeweiligen Versorgungsverträge das Schiedsamt anrufen.

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Die größte praktische Schwierigkeit besteht in der Bereinigung der an die KV zu zahlenden Gesamtvergütung um die direkt in der HzV bezahlten Vergütungsbestandteile. Das liegt u.a. auch an der kaum möglichen Aufteilung der Behandlungsfälle in die der Zuständigkeit der KV entzogenen Fälle aus dem jeweiligen Selektivvertrag und die in der Regelversorgung verbleibenden Fälle, vor allem wenn die Patienten die Versorgungsgrenzen nicht beachten. Nach § 87a Abs. 5 S. 9 SGB V hat der Bewertungsausschuss geeignete pauschalierende Bereinigungsverfahren zu beschließen. Dem ist er in mehreren Beschlüssen nachgekommen.[124] Diese Beschlüsse sind von den Partnern der Gesamtverträge umzusetzen. Einen eigenen Gestaltungsspielraum haben sie nur insoweit, als dieser ihnen in den Beschlüssen durch Subdelegation zugewiesen ist.[125]

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Die Herausnahme der über die Selektivverträge gesteuerten Versorgung aus der Regelversorgung der KV verursacht wegen der den KV nicht mehr zur Verfügung stehenden Leistungsdaten aus der HzV zahlreiche weitergehende Probleme, z.B. im Zusammenhang mit den Datengrundlagen für die Abrechnungsprüfungen nach § 106d SGB V, bei den Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1 SGB V und bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V.

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Hinweis

Die jeweilige KV verfügt systembedingt regelmäßig über keine Daten über die in den selektiven Versorgungssystemen abgewickelten Behandlungsfälle. Die der KV vorliegenden Abrechnungsdaten vermitteln daher ein unzureichendes oder sogar falsches Bild des wirklichen Behandlungsgeschehens in einer geprüften Praxis. Daher muss der Arzt erforderlichenfalls die Daten liefern um ungerechtfertigte Prüfergebnisse abzuwehren.