Читать книгу Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы - Александр Романов - Страница 13

Исследование двигательных функций включает в себя:

– линейные измерения (длины конечностей, объем мышечной массы);

– оценку амплитуды пассивных и активных движений;

– исследование тонуса мышц;

– оценку силы мышц или парезов;

– оценку устойчивости и ходьбы.

Измерение линейных размеров

Оценка длины правых и левых конечностей выявляет асимметрию, исследование окружности в отдельных сегментах конечностей дает возможность определить объем мышечной массы и степень гипотрофии. С помощью сантиметровой ленты целесообразно проводить измерения в средней трети бедра, верхней трети голени, в середине плеча и предплечья. Полученные данные, во-первых, позволяют судить об атрофии и ее симметричности, а во-вторых, об уровне физических возможностей, что необходимо учитывать при формировании краткосрочных и отдаленных целей реабилитации и при формировании восстановительных программ. Предлагается протокол для динамического обследования объема мышечной массы.

Для оценки мышечной атрофии применим метод импеданса – исследование суммарного электрического сопротивления мышц конечностей, итоговый результат выражается в процентах.

Исследование подвижности и амплитуды движений позвоночника и суставов

Подвижность может быть нормальной, ограниченной, увеличенной и патологической. Определяется это путем анализа движения по трем взаимно перпендикулярным плоскостям:

– сагиттальная, разделяющая тело на правую и левую половины – наклоны налево и направо;

– фронтальная, разделяющая переднюю и заднюю половины;

– горизонтальная, параллельная поверхности земли и разделяющая тело на верхнюю и нижнюю части (табл. 10).

В соответствии с плоскостями разделяют три оси вращения: 1) фронтальная образуется при пересечении фронтальной и горизонтальной плоскостей; 2) сагиттальная – при пересечении сагиттальной и горизонтальной; 3) вертикальная ось, пересекающая фронтальную и сагиттальную плоскости (табл. 11).

Таблица 10. Движения по плоскостям

Таблица 11. Движение по осям

Шейный отдел позвоночника является самым подвижным. В норме его подвижность определяется следующим образом (табл. 12).

Важно помнить, что исследовать шейный отдел позвоночника надо с осторожностью, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, поскольку у этих людей нередко имеется атеросклеротическое поражение и/или патологическая извитость питающих мозг сосудов (сонная артерия, позвоночная артерия). Чрезмерные старания пациента или врача могут привести к активации мышечного спазма, что, в частности, может нарушить кровоснабжение сонной артерии и, соответственно, ствола головного мозга, в котором расположены жизненно важные сосудодвигательный, дыхательный и другие центры; то есть это может усугубить состояние пациента и привести к нежелательным последствиям.

При исследовании подвижности позвоночника в грудном и поясничном отделах необходимо оценить главным образом его сгибание (флексия) и разгибание (экстензия). Для этого проводится измерение максимального наклона туловища вперед с разогнутыми ногами в коленных суставах и вытянутыми руками. Расстояние от кончиков пальцев до пола измеряется в сантиметрах, в норме оно равняется нулю. Разгибание позвоночника можно оценить при установке пациента спиной к стене (стопы на ширине плеч, пятки прижаты к стене). В норме затылок должен касаться стены, при нарушениях экстензии измеряют расстояние от затылка до стены в сантиметрах.

Результаты исследования амплитуды движений позвоночника и суставов выражаются в градусах.

Для детальной топографической оценки позвоночника, тазового, плечевого пояса и нижних конечностей используют инструментальные методы, например компьютеризированный комплекс для пространственной регистрации взаиморасположения остистых отростков позвоночника и других костных выступов тела «3D-Сканер». Благодаря оптическим датчикам сканера имеется возможность точной регистрации любых частей тела при проведении исследования в различных функциональных положениях (стоя, сидя, лежа; сгибание, ротация и др.), что особенно актуально при тяжелых нарушениях опорно-двигательного аппарата. Результат исследования посредством компьютерной обработки представляется как в графическом, так и в табличном виде с указанием цифровых величин, характеризующих отклонения отделов позвоночника, углы и их взаиморасположения с тазовым и плечевым поясом.

Таблица 12. Исследование подвижности шейного отдела позвоночника

Исследование мышечного тонуса

Оценку тонуса мышц можно провести с помощью 5-балльной шкалы оценки тонуса мышц Нц Неврологии РАМН (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982) (табл. 13) или шкалы оценки мышечной спастичности Эшворта (Ashworth Scale of Muscle Spasticity) в модификации Р.В. Боханона и М.Б. Смита (Bohannon R. W. and Smith M. B., 1987) (табл. 14).

Таблица 13. Шкала оценки тонуса мышц НЦ Неврологии РАМН

Таблица 14. Модифицированная шкала спастичности Эшворта

Оценка силы мышц и парезов

Определение мышечной силы и парезов является основополагающим при различных реабилитационных мероприятиях. Мануальное тестирование позволяет определить состояние сухожильно-мышечного и костно-суставного аппарата.

Для оценки мышечной силы часто применяется шкала Совета медицинских исследований – MRC (Medical Research Council Scale; van der Ploeg R. et al., 1984) (табл. 15), 6-балльная шкала оценки мышечной силы (Peak L. M. and Braddom R., 1996) (табл. 16). Для оценки неврологической недостаточности у пациентов с инсультом часто используют шкалу Нц Неврологии РАМН (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982) (табл. 17) и шкалу NIH – NINDS (National Institutes of Health – National Institute of Neurological Disorders and Stroke) (табл. 18), в которой чем выше балл, тем хуже клинико-неврологическое состояние больного. Отсутствие изменений в неврологическом статусе оценивается как 0 баллов. По градации NIH инсульт делится на легкий (0–11 баллов), средний (12–21 балл), тяжелый (22–31 балл) и крайне тяжелый (32 и более баллов).

Таблица 15. Шкала MRC

Таблица 16. Шестибалльная шкала оценки мышечной силы

Таблица 17. Шкала Нц Неврологии РАМН для оценки неврологической недостаточности (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982)

Таблица 18. Шкала NIH – NINDS для оценки инсульта

Для пациентов, перенесших травму позвоночника и спинного мозга, в клинике часто применяют шкалу тяжести повреждения ASIA (American Spinal Injury Association), разработанную Американской ассоциацией спинальной травмы (табл. 19).

Таблица 19. Шкала тяжести повреждения спинного мозга (ASIA)

Для инструментальной оценки мышечной силы кистей целесообразно использовать динамометрию. Метод широко распространен в эрготерапии и позволяет точно судить об эффективности восстановительных медико-социальных мероприятий.

Оценка устойчивости и ходьбы

Оценка устойчивости вертикальной позы при разной площади опоры (ноги на ширине плеч, стопы сведены) можно провести с помощью теста Р.В. Боханона (Bohannon R. W., 1989) (табл. 20).

Таблица 20. Оценка поддержания баланса при вертикализации по R. W. Bohannon

Существует множество различных методик исследования походки и способности ходить. Ходьбу оценивают качественно (цикличность движений при ходьбе, одно- и двусторонняя поддержка, специальные приспособления и др.) и количественно (расстояние, скорость). Цикл походки делится на фазу опоры и фазу шага. Реабилитолог визуально анализирует характер походки, обращая внимание на асимметрию и отклонения от нормы. Исходя из этих наблюдений, реабилитолог может сделать вывод о том, какие нарушения могут быть причиной отклонений. Затем разрабатываются конкретные мероприятия, необходимые для устранения возможных причин отклонения походки.

Для оценки походки применяют индекс Хаузера, тест функциональных категорий ходьбы (Holden M., 1984; Collen F., 1990; Белова А. Н., 2002) (табл. 21), шкалу Нц Неврологии РАМН (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982) (табл. 22).

Функциональные категории ходьбы – это 6-ступенчатая оценка ходьбы, где 5 – уровень, который означает отсутствие симптомов болезни и качественную походку, а 0 – уровень, который демонстрирует иммобилизацию, когда пациент прикован к кровати или к инвалидной коляске и не может с ее помощью самостоятельно перемещаться.

Для оценки степени контроля над сохранением равновесия и риска падений пациента используют тест «Встань и иди» (табл. 23). Порядок выполнения и инструктаж этого теста следующие:

1. Сесть на прочный стул с ровной спинкой и высоким сидением на расстоянии 3 м от стены, лицом к стене.

2. Встать со стула и ровно постоять 30 с.

3. Пройти по направлению к стене и развернуться около нее.

4. Пройти обратно к стулу.

5. Развернуться.

6. Сесть на стул.

Для оценки качества ходьбы применяют 10-метровый тест челночной ходьбы и 6-минутный прогулочный тест, оба теста весьма полезны для демонстрации итоговых изменений способностей пациента после реабилитационного лечения в сравнении с фоновым уровнем.

Десятиметровый тест челночной ходьбы является измерением функциональной производительности с использованием записанного звукового сигнала, задающего постепенно увеличивающуюся скорость ходьбы по ровной 10-метровой траектории. Две точки назначения размещаются в 10 м друг от друга. Пациента просят достигать каждого из пунктов назначения за постепенно уменьшающееся время, соответствующее все чаще и чаще звучащему звуковому сигналу. Тест часто используют у пациентов с патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Тест 6-минутной прогулочной ходьбы является нагрузочным тестом, при котором пациента просят идти как можно дальше в течение 6 мин. Пациенту разрешается остановиться и отдохнуть во время проведения испытания. Регистрируется общее расстояние.

Таблица 21. Тест функциональных категорий ходьбы (M. Holden, 1984; F. Collen, 1990; А. Н. Белова, 2002)

Таблица 22. Шкала ходьбы Нц Неврологии РАМН для оценки походки

Таблица 23. Оценка результатов теста «Встань и иди»