Читать книгу Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы - Александр Романов - Страница 17

Анамнестическая оценка боли чрезвычайно важна. Во время интервью с пациентом необходимо сделать акцент на следующих вопросах:

– локализация (Где Вы чувствуете боль?);

– качество, интенсивность и характер боли (распространенная/стреляющая и т. д.);

– продолжительность боли;

– что усиливает боль;

– что облегчает боль;

– предшествующее лечение (если было) и его эффективность.

Ответы на эти вопросы позволяют выяснить причину и сформировать алгоритм адекватной диагностики и терапии болевого синдрома.

Важно помнить, что боль бывает ноцицептивная, нейрогенная, психогенная и смешанная. Целесообразно оценивать характер боли, от этого зависит выбор средств и методов купирования болевого синдрома (рис. 1).

Дополнительные вопросы должны быть направлены на выяснение степени влияния боли на функциональное состояние, активность пациента и на его качество жизни. Для этого предлагается использование валидных цифровых шкал оценки боли, динамическое применение которых позволяет следить за динамикой выраженности боли и эффективностью лечения (табл. 40).

Рис. 1. Классификация боли

Таблица 40. Шкала оценки боли и ее связь с активностью пациента в повседневной жизни или деятельности (Activities of daily living, ADL)

Широко используется цифровая шкала интенсивности боли по 11-балльной шкале, заполняемая пациентом, где 0 означает отсутствие боли, а 10 – самая сильная боль, которую больной может себе представить.

Цифровая шкала интенсивности

Визуальная аналоговая шкала используется для оценки интенсивности боли у детей и пациентов с выраженным когнитивным дефицитом.

Приведем сопоставление цифровой, вербальной и поведенческих шкал.

Инструментальная оценка болевого синдрома сопряжена с оценкой нервной проводимости, в частности чувствительности. Так, электродиагностические методы исследования (электромиография, электронейромиография) требуют индивидуального подхода и могут выявить признаки поражения нервов или мышц. В последние годы популярным становится эффективный метод диагностики температурной болевой чувствительности (как тепловой, так и холодовой), осуществляемый с помощью термосенсотестеров, позволяющий в цифровом эквиваленте судить о динамике болевого синдрома и об эффективности противоболевой терапии.

Инструментальная оценка температурной и болевой температурной чувствительности

Кожная термочувствительность играет важную роль в терморегуляции и выявлении потенциально вредных термальных раздражителей. Она также обусловливает получение кинестетической информации. Ощущения тепла или холода возникают вследствие раздражения гетерогенных по природе тепловых и холодовых терморецепторов, представленных в коже свободными нервными окончаниями, распределенными неравномерно. Афферентные нервные импульсы от них передают сенсорные тепловые или холодовые раздражения посредством преимущественно немиелинизированных С-волокон или миелинизированных А-дельта волокон соответственно.

Терморецепторы адаптированы для передачи тепловой информации в определенном диапазоне температур. Оптимум тепловых рецепторов находится в диапазоне от 37 до 45 °C, порог холодовых – от 27 до 36 °C. Установленная температура комфорта составляет 33±1 °C. При ее снижении увеличивается импульсная активность холодовых рецепторов, при повышении – тепловых. Известно, что при уменьшении температуры кожного раздражителя в среднем ниже 17 °C и увеличении выше 45 °C температурные ощущения сменяются болевыми; при этом данный порог является индивидуальным и может начинаться от уровней 39 и 25 °C соответственно.

Учитывая, что температурные и болевые волокна представляют собой структуры, изменения чувствительности которых даже в небольших диапазонах служат ранним признаком различных неврологических и соматических заболеваний, столь грубый и абсолютный установленный максимум порога болевой и температурной чувствительности не может удовлетворить ни неврологов, ни эндокринологов, ни врачей общей практики или других специалистов.

Традиционное исследование температурной чувствительности посредством прикосновения к коже пациента предметами с разной температурой поверхности (например, пробирками с холодной и горячей/теплой водой) с целью обнаружения термгипестезии (понижение температурной чувствительности), термгиперестезии (повышение температурной чувствительности) или терманестезии (утрата температурной чувствительности), безусловно, является информативным методом. Однако метод пробирок требует поддержания определенной равномерной разницы температур и в реальной клинической практике встречается редко. Кроме того, данный метод позволяет диагностировать хроническую стадию прогрессирующего, зачастую тяжелого заболевания, лечение которого представляет собой значительно более сложную, длительную и дорогостоящую задачу, чем лечение болезни на начальных этапах или на этапе ее предотвращения. Поэтому в последние годы исследование температурной чувствительности проводится с помощью тестеров термочувствительности кожи (тип-термов), термосканов, термосенсотестеров.

Например, израильский анализатор температурной чувствительности «Медок» хорошо себя зарекомендовал и широко внедрен в лечебно-профилактические учреждения не только Израиля, но и Европы. Однако стоимость этого медицинского устройства достаточно высока. В рамках реализации программы импортозамещения создан отечественный анализатор температурной чувствительности «термосенсотестер тСт-01» (научно-медицинская фирма «МБН»), который гораздо дешевле. Как и «Медок», он предназначен для определения порогов температурной и болевой температурной чувствительности человека и их количественной оценки, для проведения диагностических исследований функционального состояния тонких безмякотных чувствительных нервных волокон, для ранней диагностики периферичеcкой полинейропатии различного генеза, в том числе диабетического (синдром диабетической стопы), диагностики аутоиммунных заболеваний, болевого невропатического синдрома, а также для контроля эффективности лечения. Анализатор обеспечивает установку температуры воздействия (холодовой или тепловой) в диапазоне 0–50 °C и адаптационной температуры в диапазоне (32–34 °C) на исследуемый объект через рабочую часть. Дискретность установки температуры – 0,1 °C (рис. 2).

Рис. 2. Анализатор температурной и болевой температурной чувствительности «термосенсотестер тСт-01»

Как показали результаты исследований, оценка температурной и болевой температурной чувствительности с использованием указанного анализатора является информативным и перспективным методом, позволяющим быстро (в течение 5 мин) получить точные достоверные сведения о состоянии сенсорных волокон, что особенно важно у пациентов с полинейропатией различного генеза, в том числе диабетического. Этот метод нейрофизиологического исследования является более прогрессивной заменой устаревшего пробирочного теста, отличается простотой, высокой точностью, а также быстротой и удобством интерфейса, наличием базы данных. Метод дает возможность уже на начальных этапах разных заболеваний выявить не только уровень сенсорики, но и ее асимметрию, а динамическое обследование позволяет оценить эффективность проводимой терапии, а также прогнозировать течение заболевания. Прибор может быть полезен особенно и в многопрофильных центрах реабилитации, в которых имеется реальная возможность в спокойных неургентных условиях заняться выявлением возможной сочетанной, коморбидной патологии, помимо лечения диагностированного основного заболевания.