Читать книгу Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы - Александр Романов - Страница 21

В период реабилитации широко применяются тренажеры различных конструкций. Их использование позволяет формировать определенные двигательные навыки соответственно поставленным целям. Ключевыми навыками являются: общая, силовая и скоростная выносливость, координация и быстрота движений, гибкость и мышечная сила.

Адекватное применение различных тренажеров при реабилитации повышает эффективность проводимых мероприятий, дает возможность тренировать избирательные группы мышц и определенные виды движений. Основу механотерапии составляют дозированные, ритмически повторяемые физические упражнения на специальных технических устройствах с целью восстановления подвижности в суставах (аппараты маятникового типа), облегчения движений и укрепления мышц (аппараты блокового типа), повышения общей работоспособности (общие тренажеры).

Однако имеются и противопоказания для назначения механотерапии. К ним относятся:

– острые инфекционные и соматические заболевания;

– кожные заболевания в стадии обострения;

– острая стадия желчнокаменной и мочекаменной болезни;

– заболевания в стадии декомпенсации, в том числе болезни сердца, тромбофлебиты, лимфангииты, лимфадениты, варикозная болезнь, артериальная гипертензия III стадии;

– ожирение IV степени, грыжи, опухоли.

Кроме того, очень важно контролировать работу сердечно-сосудистой системы во время механотерапии, особенно у больных старше 60 лет и у пациентов с болезнями системы кровообращения, индивидуально формируя реабилитационные программы.

В современной механотерапии применяют реабилитационные тренажеры с программным управлением, позволяющим дозировать амплитуду и интенсивность движения. Суть подхода состоит в адаптивном последовательном обучении правильным движениям (от примитивных до сложных) с целью их нейрорефлекторного закрепления во время упражнений, а также для восстановления трофики мышц, суставов, связок, костей определенного сегмента тела и, как следствие, тела в целом.

Механотерапевтические тренажеры подразделяются на группы в зависимости от размеров, возможного места применения и механизма действия. Варьировать интенсивность нагрузки возможно путем добавления различных грузов или изменения их веса, изменения угла наклона, частоты и длительности выполнения упражнений.

Выделяют тренажеры активного и пассивного типа действия. В тренажерах пассивного действия движения осуществляются с использованием различных рычагов, имеющих электрический привод и входящих в конструкцию тренажера. В тренажерах активного действия пациент приводит рычаги тренажера в действие или выполняет движения самостоятельно, используя собственную мышечную силу.

Метод механотерапии пока не имеет исключительно самостоятельного значения и применяется в рамках лечебной физкультуры в качестве дополнительного воздействия на отдельные участки опорно-двигательной системы. Одними из наиболее распространенных механотерапевтических тренажеров комплексного действия, применяющихся в спортивной медицине и восстановительном лечении при различных нозологиях, являются тредмил и велоэргометр.

Тредмил

Тредмил (тредбан, беговая дорожка) позволяет в помещении заниматься бегом или ходьбой с различной скоростью и различным углом наклона поверхности. Точно выставляемые параметры скорости и наклона дают возможность дозировать и плавно наращивать физическую нагрузку при выполнении программы реабилитации.

Для восстановления функции ходьбы у пациентов с соматической патологией использование беговой дорожки должно быть совмещено с контролем физиологических параметров во время выполнения упражнений (частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация крови, ЭКГ и др.). При выраженных двигательных нарушениях реабилитационный тредмил должен быть оснащен дополнительным приспособлением, снижающим влияние массы тела пациента (система разгрузки/поддержки веса по типу парашюта) и поручнями для опоры пациента и обеспечения его безопасности.

С помощью тредмила также определяются индивидуальная переносимость физической нагрузки и эффективность проводимой реабилитации (степ-тест на движущейся дорожке с меняющимся углом уклона). Физическая нагрузка дозируется увеличением скорости ходьбы и подъемом угла дорожки (ходьба в гору), при этом в динамике регистрируются электрокардиограмма и другие параметры кровообращения и дыхания (рис. 6).

Тредмил-исследование не рекомендуется проводить после интенсивных физических нагрузок или стрессовых ситуаций.

Велоэргометры

Велоэргометры являются разновидностью велотренажеров с возможностью точно дозировать физическую нагрузку. Выделяют механические и электрические велоэргометры. В механических велоэргометрах нагрузка регулируется скоростью вращения педалей. В электрических велоэргометрах существует возможность дозирования нагрузки с помощью изменения сопротивления вращению при постоянной скорости вращения.

Рис. 6. Занятия на тредмиле

Традиционные реабилитационные велоэргометры предназначены для движений нижних конечностей и активно применяются для пациентов с нарушением двигательной функции ног. При слабости мышц верхних конечностей (парезах/плегиях) используют велоэргометры для рук.

При использовании велоэргометра (в отличие от тредмила) упрощается процедура мониторинга состояния пациента из-за меньшего смещения его в пространстве в сравнении с беговой дорожкой. В то же время противопоказаниями к применению велоэргометров являются острый период инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, гемодинамически значимые аритмии, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность и другие декомпенсированные соматические и психические патологические состояния.

Кроме того, велоэргометрия – это диагностический метод. В динамике во время тренировки исследуют АД и ЭКГ для выявления степени сердечно-сосудистой недостаточности и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке с применением ее возрастающего ступенчатого воздействия.

Аппараты для суставов конечностей

Данный вид механотерапии проводится на специальных устройствах, предназначенных для разработки в безболевом режиме суставов (коленного, тазобедренного, локтевого и др.). Основными преимуществами данного вида механотерапии является дозированность занятий по скорости, углу сгибания и разгибания сустава, времени, ритмичности, причем режим тренировки во многих аппаратах пациент может самостоятельно регулировать, изменяя время и скорость работы устройства с помощью пульта управления.

Механотерапия показана пациентам с ограниченной подвижностью (контрактурой) суставов, развившейся вследствие травмы опорно-двигательного аппарата.

Сегодня на рынке представлен большой ассортимент таких устройств, имеющих единый принцип работы и предназначенных для предотвращения тяжелых последствий длительной иммобилизации, в том числе после травм и хирургических вмешательств (включая эндопротезирование).

Аппараты старого поколения нацелены на пассивную реабилитацию работы суставов. Аппараты нового поколения имеют более мощный двигатель и систему управления, позволяющие проводить тренировку сустава не только в пассивном, но и в изометрическом, изотоническом, изокинетическом режимах, что служит их существенным преимуществом.

Аппараты для силовой тренировки

В настоящее время в реабилитации пациентов с различной патологией активно применяются силовые тренировки, которые ранее проводились в основном в рамках спортивной медицины. Широко используются тренажеры и спортивные снаряды, тренирующие определенные группы мышц и, следовательно, выполняющие конкретные двигательные задачи.

Режимы силовых тренировок делятся на общий и режим с повышением функциональных возможностей слабых отделов опорно-двигательного аппарата.

Рационализация тренировочных нагрузок предусматривает: 1) гармоничное развитие опорно-двигательного аппарата; 2) соответствие выполняемой нагрузки функциональным возможностям опорно-двигательного аппарата; 3) полноценную силовую тренировку мышц во всех режимах работы (преодолевающем, уступающем – работа мышц при опускании веса – и статическом, или изометрическом); 4) совершенствование техники движения, направленное на повышение его экономичности.

Повышение функциональных возможностей слабых звеньев опорно-двигательного аппарата предусматривает их оценку и устранение.

Важно помнить, что при проведении тренировок уровень физических нагрузок не должен превышать функциональных возможностей локомоторного аппарата пациента. Нельзя допускать перегрузки и переутомления нервно-мышечного аппарата.

Перед каждой тренировкой необходимо проводить полноценную по объему разминку и оценку состояния пациента.

Следует помнить о том, что врач, назначающий механотерапию для скорейшего восстановления сердечно-сосудистой или дыхательной системы, вынужденно находится в обоюдоострой ситуации, когда, с одной стороны, необходимо давать увеличивающиеся физические нагрузки, а с другой стороны, пациент и его сердечная и легочная системы находятся в критическом состоянии и не выходят из состояния субкомпенсации. Конечно, лучше, когда это возможно, проводить занятия на свежем воздухе или, на худой конец, с открытым окном. Но есть более эффективные и технологичные решения. В частности, метод оксигенации.

Гипербарическая и нормоксическая оксигенация

Для лечения ишемических состояний разработаны различные способы кислородотерапии (оксигенотерапии). Однако при нормальном атмосферном давлении даже дыхание чистым кислородом не устраняет кислородную недостаточность. Поскольку под давлением газы лучше растворяются в жидкостях, эту проблему можно решить технологическим путем, увеличив количество кислорода и повысив давление. Тогда переносимый кровью кислород, растворяясь в плазме и межтканевой жидкости в необходимых количествах, достигает клеток, что нивелирует кислородное голодание. В результате – полное или частичное восстановление функционирования пострадавших органов и систем. Это возможно в медицинских бароаппаратах (барокамере).

Оксигенотерапия осуществляется двумя путями – гипербарическая и нормоксическая оксигенация. Гипербарическая оксигенация (ГБО) – это лечение кислородом под повышенным давлением в барокамерах, в которых концентрация подающегося под давлением выше 1,4 атм. кислорода достигает 100 %. Обычно лечебные сеансы проводят под давлением 1,5–3,0 атм. длительностью 60–120 мин.

За более чем полувековую историю существования таких барокамер накоплен достаточный клинический опыт. Доказано, что ГБО способствует уменьшению выраженности отека и улучшает кровоснабжение на микроциркуляторном уровне, стимулирует ангиогенез, продукцию факторов роста и цитопротекцию. Кроме того, за счет стимуляции выработки противовоспалительных цитокинов она вызывает противовоспалительный эффект, способствует заживлению ран, обладает противомикробным действием, уменьшает гиперкоагуляцию, повышает мобилизацию стволовых клеток из костного мозга. Увеличение напряжения кислорода восстанавливает его содержание во всех тканях, способствуя активации энергетических процессов путем восстановления митохондриального окислительного фосфорилирования и уровня АтФ, что, в свою очередь, приводит к регрессу зон ишемического повреждения даже при инсультах и инфарктах миокарда. Применением метода ГБО (в комплексе с другими методами) удалось улучшить результаты лечения различных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной, мочеполовой и эндокринной систем. Необходимо подчеркнуть еще одно важное преимущество метода – сокращение доз, применяемых пациентами лекарственных препаратов с минимизацией побочных эффектов и нежелательных явлений. Поэтому барокамерами оснащены различные лечебно-профилактические учреждения.

В последнее десятилетие на рынке медицинских технологий стала появляться нормоксическая оксигенация.

Нормоксическая баротерапия (нормоксическая лечебно-реабилитационная компрессия) – более безопасная и «мягкая» методика, которая проводится под гораздо меньшим, по сравнению с ГБО, давлением (от 1,1 до 1,4 атм.) при 50 % кислороде (это более чем в 2 раза выше, чем в атмосфере, но в 2 раза меньше, чем при ГБО). За 10 лет накоплен обширный клинический доказательный материал, демонстрирующий не только позитивный лечебно-реабилитационный эффект, сопоставимый с ГБО, но и высокую безопасность. Так, японские ученые провели исследование уровня свободных радикалов, в результате которого установили, что ингаляции кислорода под давлением 1,3 атм. с насыщенностью 50 % безопасны и не связаны с развитием окислительного стресса (до сеанса оксигенации среднее значение свободных радикалов составило 210,6 U.CARR (норма 200~300 U.CARR), после – 201,5 U.CARR). Другие исследователи провели исследование парциального давления кислорода (pO₂) и углекислого газа (pCO₂) в артериальной крови здоровых людей, вдыхающих кислород разной концентрации и при различном давлении в покое и при движении. В результате эксперимента было установлено, что у испытуемых, вдыхавших кислород с концентрацией 50 % и с давлением 1,3 атм., содержание кислорода в крови увеличилось почти в два раза, а pCO₂ не изменилось по сравнению с лицами, вдыхавшими атмосферный воздух при нормальном давлении.

Сегодня нормоксическая оксигенотерапия активно вытесняет ГБО во всем мире и широко используется как с профилактической (оздоровление, косметология, антиэйджинг – профилактика старения, подготовка к операции и наркозу), реабилитационной (от купирования синдрома похмелья до восстановления физической активности профессиональных спортсменов), так и лечебной целесообразностью (лечение практически всех патологических состояний, включая инсульты и инфаркты миокарда).