Читать книгу Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы - Александр Романов - Страница 9

Реабилитационная история болезни отличается от терапевтической или хирургической из-за повышенного внимания к функциональному состоянию, социальной поддержке и целям. Хотя все компоненты традиционной истории болезни должны присутствовать, основное внимание должно быть уделено элементам реабилитации, которые принципиально отличаются от типичных медицинских.

Причина госпитализации История болезни должна включать в себя причину помещения пациента в то или иное реабилитационное отделение, при этом она может не содержать медицинский диагноз. Например, у пациента был перелом шейки бедра, причиной госпитализации является нарушение подвижности.

Психосоциальная и функциональная история Важно провести оценку предыдущего функционального состояния пациента и барьеры, с которыми пациент может столкнуться, когда он возвращается домой. Должна быть получена следующая информация:

– ситуация дома (с кем живет пациент, могут ли члены семьи помогать ему, каков статус здоровья членов семьи пациента);

– домашняя среда (пациент проживает в частном или в многоэтажном доме, наличие лифта, пандуса, наличие лестницы внутри дома и количество лестниц при входе в дом);

– предыдущий функциональный статус (использовал ли пациент трость или ходунки до поступления в отделение, имеет ли пациент дополнительное высокое сиденье для унитаза дома, есть ли дома стиральная машина);

– история работы (кем работает или работал пациент, намерен ли он вернуться на работу, ограничивает ли рабочая среда мобильность пациента).

Диагностика

Необходимо детально оценить функциональное состояние систем органов, а также расспросить пациента о болевом синдроме, в том числе оценить качество, продолжительность, характеристики, отягчающие и облегчающие факторы.

Так как пациенты, как правило, были госпитализированы до поступления в отделение реабилитации, нужно учитывать результаты всех проведенных ранее обследований.

Физический осмотр

При оценке состояния пациента прежде всего должен быть сделан вывод о том, что пациенту необходимо проведение реабилитационных процедур в связи с его текущим функциональным состоянием.

Особое внимание должно быть уделено целостности и состоянию кожных покровов пациента. Должно быть проведено тщательное обследование, в том числе оценка когнитивных функций (понимания, выражения, социального взаимодействия, решения проблем и памяти). Речь больного должна быть исследована на плавность и понимание.

Должна быть выполнена исчерпывающая оценка диапазона и силы движений пациента во всех четырех конечностях. Рекомендуется использование следующей шкалы для оценки силы мышц. Например:

0 – нет движений в конечности;

1 – нефункциональное движение в мышцах (неспособность движения в суставе);

2 – движения в суставе возможны только при устранении влияния силы тяжести;

3 – полный диапазон движений в суставе, осуществляемый против гравитации, но не против сопротивления; 4 – способность движений в суставе против силы тяжести и частично против сопротивления;

5 – полный объем движений в суставе против сопротивления.

Для цифровой оценки силы мышц кистей рук целесообразно использовать динамометрию.

Так как многие пациенты имеют высокий риск тромбоза глубоких вен, следует измерять обхват бедра (15 см над верхним краем надколенника) и обхват голени (15 см над медиальной лодыжкой) с двух сторон. Значительная разница в измерениях может указывать на тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Кроме того, тромбоз может развиться во время лечения, так что последующие измерения чрезвычайно полезны.

Обязательно следует отметить, есть ли у пациента повышенный мышечный тонус (спастичность) или снижение тонуса. Это важно для формирования программы реабилитации.

Необходимо уделить внимание вопросу контроля болевого синдрома, поскольку он принципиально влияет на качество жизни.

Функциональная оценка пациента, нуждающегося в реабилитации, должна быть комплексной. Она должна включать в себя оценку мобильности пациента в постели, способности двигаться на спине, садиться, вставать, маневрировать в инвалидной коляске и передвигаться, в том числе на определенное расстояние. Необходимо отметить использование любых вспомогательных устройств и количество необходимой помощи.

Цели

Цели реабилитации должны включать в себя оценку личных целей пациента, поэтому до составления плана реабилитации необходимо обсудить с пациентом его личные цели. Кроме того, должны быть перечислены как долгосрочные, так и краткосрочные цели. Это направляет команду реабилитации на достижение общей цели в течение конкретных реалистичных сроков.

Хотя цели проводимого лечения могут быть скорректированы при изменении состояния пациента, должна быть проведена оценка, основанная на предыдущем функциональном состоянии, целях пациента и реалистичном прогнозе для данного пациента, по мнению реабилитолога.

Точная продолжительность пребывания пациента в отделении реабилитации также нуждается в оценке, что дает возможность команде реабилитации достигать поставленных целей в определенные сроки.

План лечения

Важно разработать план лечения в зависимости от физического состояния пациента, а также предусмотреть потенциальные осложнения, которые можно предотвратить. Например, нуждающиеся в реабилитации пациенты с длительной иммобилизацией подвержены риску тромбоза глубоких вен, поэтому профилактика тромбоза должна быть включена в план лечения.