Читать книгу Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы - Александр Романов - Страница 3

Главная цель настоящей книги – дать хорошо обоснованные алгоритмы и оптимальные практические схемы ведения больных в ходе осуществления реабилитационных мероприятий. Однако в любом руководстве всегда первое место отводится теоретическим основам того или иного направления в науке. Особенно это важно для реабилитологии, которая еще проходит период становления.

В последние годы термин «реабилитация» становится все более употребимым в профессиональной среде. К тому же сейчас это направление широко обсуждается не только среди врачей, которые признают тот факт, что самое главное – это вернуть человека к привычной жизни после перенесенного заболевания и помочь адаптироваться как в семье, так и в социуме. Такая позиция находит отклик и в других слоях общества, и среди самих пациентов.

Несмотря на то что в нашей стране реабилитация уже имеет определенную историю, реабилитология как наука и область практической медицины достаточно молода. Причин здесь много и объективного и субъективного характера. Долгое время, даже среди врачей, бытовало мнение о дополнительности реабилитации по отношению к основному лечению. Сформировалось также в определенных кругах медиков представление о реабилитации как комплексе немедикаментозных мероприятий типа физиотерапии или ЛФК. Лишь в последние годы благодаря инициативе ученых, практических врачей и организаторов здравоохранения медицинская реабилитация получила научное обоснование и документально регламентированное положение. Особенно важно, что на уровне федерального руководства был принят ряд основополагающих документов (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» и др.), которые определили действительное место и значение реабилитации в общей системе оказания медицинской помощи. Ведущие принципы нового подхода – мультидисциплинарность (включая обязательность психологических методов), индивидуализация, социальная встроенность и др. – находят поддержку среди специалистов.

Много внимания здесь отводится вопросам терминологии и исходных понятий и определений. Семантическая сторона достаточно проанализирована и смысл реабилитации хорошо передается закрепившейся вербальной оболочкой – «реабилитация», то есть восстановление способности. (от лат. rehabilitatio – восстановление; re – вновь, habilis – приспособленный). На Западе длительное время фигурировал термин «реадаптация», который близок к «реабилитации» как по внешней форме, так и по внутреннему содержанию. Дело в том, что он вобрал в себя глубокий биологический смысл о приспособлении живого организма к изменяющимся условиям среды и в этом плане усилил теоретические позиции медицинской реабилитации, которой всегда не хватало фундаментальной проработки.

Действительно, учение об адаптации, о компенсаторно-приспособительных реакциях организма как нельзя лучше привлекало интегрированную модель для объяснения сущности происхождения процессов, представляющих собой реакцию на повреждающее воздействие или болезнетворный фактор, и, соответственно, мер врача, направленных на устранение последствий атаки такого возмущающего агента. Здесь специалистам постоянно требуется выход на решение проблем общей патологии, понимание сущности здоровья и болезни, классической нормы и отклонений от нее.

Вполне естественно, что долгие годы в среде медиков-исследователей и организаторов здравоохранения бытовало мнение о реабилитации как о комплексе вспомогательных мероприятий, которые надлежит выполнить, чтобы помочь больному справиться с болезнью. При этом специалистов мало интересовали вопросы внутренних причинных связей, которые обусловливают выживаемость организма и задают рамки профессиональной деятельности врачей. Этому во многом способствовали соответствующие международные документы по реабилитации, выходившие под эгидой ООН начиная с 1950-х годов (1958, 1969) и стран социалистического содружества с 1960-х годов (например, по результатам IX Совещания министров здравоохранения и социального обеспечения социалистических стран по вопросам реабилитации, Прага, 1967). Особенно большое значение имела пражская резолюция, которая определила реабилитацию как «…систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой нетрудоспособности…». В 1984 году БМЭ повторила такой же подход к реабилитации. Эта формулировка долгие годы сохранялась в лексиконе отечественных специалистов-медиков и способствовала формированию представления о реабилитации как прерогативе должностных лиц, ответственных за оказание медицинской помощи населению, то есть пациенту отводилась пассивная роль, да и научный аспект практически не обсуждался (за редкими исключениями). Таким образом, реабилитологии предоставлялась как бы вторичная роль – взаимодействие со следствиями, а не причинами того или иного недуга, а имманентная, внутренне присущая значимость понятия отходила на второй план и даже не подлежала обсуждению.

Следует отметить, что указанное определение в общих чертах сохраняется до настоящего времени, однако благодаря нормативным актам федерального уровня последних лет принципиально изменилась концепция реабилитации как мультидисциплинарной проблемы, в центре которой оказался сам больной. Введены в обиход новые понятия: «реабилитационный потенциал», «маршрутизация», «этапность реабилитации», «мультидисциплинарная бригада (команда)», «мониторинг эффективности» и т. д., то есть пациент стал активным действующим лицом, что получило закрепление в официальных документах. Поэтому сейчас все больше говорится о персонифицированном подходе. Это еще не персонализированная медицина в широком смысле, но явный шаг в данном направлении.

Помня об указанной позитивной динамике в сфере формального признания необходимости индивидуализации оказания реабилитационной помощи, нужно остановиться на содержательной сущности фундаментальных изменений организма на всех уровнях его организации: органном, тканевом, клеточном, молекулярном при реализации адаптивной функции реабилитации. В этом контексте реабилитацию можно рассматривать как комплекс специфических и неспецифических реакций организма, направленных на восстановление нарушенных или утраченных функций. При таком ракурсе реабилитология вправе задействовать весь арсенал современных достижений в диагностике и лечении, а следовательно, и профилактике. В этом отношении особенно перспективен подход в рамках персонализированной медицины, или медицины P4, включающей в себя четыре компонента:

– Predictive – предсказательный;

– Personalized – персонализированный;

– Preventive – профилактический;

– Participatory – совместный, в том числе с участием пациента.

Фундаментом такого подхода является внедрение системной биологии в медицинскую практику, что означает установление генетического паспорта индивидуального больного, широкое применение биомаркеров, в том числе панелей генов, тестирование оптимальных схем фармакотерапии, изучение метаболических путей и т. д.

Следует указать на то, что теоретический аспект реабилитации еще недостаточно разработан. Особенно важным представляется определение места и значения реабилитационного процесса в общепатологических реакциях организма. Речь идет не о нахождении терминологических соответствий в теории общей патологии, а об уточнении сущности реабилитации с точки зрения процессов, происходящих в пораженных органах и тканях.

Как уже указывалось, реабилитацию в этом смысле можно определить как процесс внутренних изменений в организме, являющийся реакцией на повреждение и направленный на компенсаторное восстановление нарушенных или утраченных функций. При такой постановке вопроса реабилитацию можно рассматривать как часть учения об адаптации, достаточно хорошо разработанного в медицинском и биологическом планах. Именно механизм адаптации объединяет понятия здоровья и болезни. Следовательно, можно замкнуть треугольник: «здоровье – болезнь – реабилитация».

Реабилитация в качестве функционального термина в контексте адаптации понимается как механизм, с помощью которого ликвидируются или минимизируются нарушения физиологических процессов, вызванные повреждением, что может привести к так называемому выздоровлению или хронизации заболевания. Организм человека в процессе эволюции выработал ряд компенсаторно-приспособительных механизмов на разном уровне, включая молекулярный: образование антител, фагоцитоз, воспаление и т. д. Реабилитационный принцип работает на всех стадиях реализации этих механизмов. Отсюда и провозглашенные многими авторами тезисы о роли реабилитации в первичной и вторичной профилактике болезней.

Морфологической и молекулярно-биологической основой реабилитационного процесса, на наш взгляд, могут служить такие довольно четко разработанные главы общей патологии, как компенсация нарушенных функций и регенерация. Патофизиологи (Н. Н. Сиротинин, А. А. Богомолец, П. Д. Горизонтов) дали объяснение замещения, викарирования функций и т. д. Отечественные патологоанатомы и морфологи (И. Ф. Пожариский, В. Г. Гаршин, Л. Д. Лиознер, Д. С. Саркисов, В. В. Серов и др.) разработали морфологические основы компенсаторных и регенеративных процессов. Конечно, процессами компенсации не исчерпываются адаптационные возможности здорового или больного организма. Однако как реальная модель они могут рассматриваться.

Известно, что компенсаторные процессы осуществляются на системном, органном, тканевом, клеточном и внутриклеточном уровнях. На системном уровне благодаря работам академика П. К. Анохина о функциональных системах механизм срабатывания компенсации основывается на многопараметрической оценке восстановления функции посредством обратной афферентации (по достижению так называемого полезного результата). Это согласуется с классическими (Винер, Эшби) и современными кибернетическими моделями, построенными по принципу обратной связи.

На органном и клеточном уровнях со времени работ патологов XIX века (Вирхов, Рокитанский) до капитальных трудов школ А. И. Абрикосова, И. В. Давыдовского, Н. А. Краевского показаны макро- и микромеханизмы компенсации в виде гипертрофии части органа или отдельного парного органа (в случае утраты одного из них), отмечены явления клеточной гиперплазии и др.

На ультраструктурном уровне восстановительные процессы проявляются в виде так называемой внутриклеточной регенерации (Д. С. Саркисов и его ученики). Она характеризуется гиперплазией ядерных и цитоплазматических ультраструктур (рибосом, ядрышек, митохондрий, эндоплазматической сети). Причем внутриклеточная регенерация может запускаться задолго до манифестации признаков заболевания, в преморбидной стадии (или «предболезни»). Таким образом, компенсаторный механизм в виде внутриклеточной пролиферации органоидов может носить упреждающий, профилактический саморегуляторный характер задолго до клинического диагностирования болезни. Процесс общей гиперплазии ультраструктур идет в неделящихся клетках (например, нейронах), так и происходит за счет клеточного деления. Активация внутриклеточных процессов может быть рассмотрена как своеобразная «стрессорная» реакция, работающая против перехода острой стадии заболевания в хроническую. С возрастом в процессе старения биологические структуры снижают свою активность, в связи с чем риск хронизации заболеваний возрастает.

Помимо общетеоретических аспектов реабилитологии, крайне важно иметь однозначное представление о ее практическом значении, в особенности медико-социальном. Появление реабилитационного подхода в медицине и социологии и само возникновение реабилитологии в качестве научного направления или самостоятельной научной дисциплины связаны с войнами как травматическими эпидемиями XX века. Речь шла вначале о массовом протезировании, возвращении трудоспособности и адаптации к общественным условиям.

Однако вместе с прогрессом медицинских знаний понятие реабилитации стало приобретать расширительное значение. Не только инвалиды войны с утраченными конечностями, но и лица, потерявшие трудоспособность в результате других заболеваний, стали объектом комплексных реабилитационных мероприятий. Главным определяющим фактором при этом были социальные приоритеты. Туберкулез, полиомиелит, вспышки эпидемий, рост сердечно-сосудистых болезней, онкология – все это заставило как медико-социальные службы отдельных государств, так и международные сообщества (ВОЗ и др.) принимать соответствующие адекватные меры. При этом вначале инициатива в накоплении и систематизации научно-практических данных по реабилитологии в большей мере принадлежала англосаксонским и франкоязычным странам, затем это направление получило должное развитие в России.

В России проблеме реабилитации всегда уделялось большое внимание на государственном уровне. В советский период существовала законодательно поддержанная система реабилитации больных и инвалидов. Она имела структуры в амбулаторно-поликлиническом звене (кабинеты восстановительного лечения) и стационарном (реабилитационные отделения, специализированные больницы восстановительного лечения, профильные и многопрофильные центры реабилитации). Ныне предпринимаются шаги с целью совершенствования реабилитационной службы.

Одним из краеугольных камней реабилитологии является научно-методологическая база общей патологии. Требуется еще раз подчеркнуть и непрестанно повторять, и прививать практическим врачам эту мысль. Именно из нее подпитывается теория и методология медицинской реабилитации. Есть в данном контексте непреходящие научные разработки, которые апробированы временем и практикой, а также новые подходы и факты, предоставляемые научно-техническим прогрессом. В первую очередь, следует еще раз подчеркнуть, что это проверенное временем универсальное учение об адаптационном синдроме и не-специфических организменных реакциях Ганса Селье и его базовых ветвях и медико-биологических механизмах. С одной стороны, это диверсифицированные схемы реакций организма: воспаление, иммунитет, регенерация, аллергические реакции, лихорадка, боль, поддержание гомеостаза и т. д. Все это варианты компенсаторно-восстановительных процессов организма, реализующихся на разных уровнях организации, включая клеточный, молекулярный и др. С другой стороны, это обобщенные методологические, функциональные понятия, которые позволяют применить системный принцип, интегрирующий анатомические и физиологические элементы в единое целое. Например, замещение утраченных функций, их викарирование, вовлечение резервных или дублирующих элементов, их перегруппировка и гиперфункция, моделирование и т. д. Это понятия интегрального порядка. Между тем в разных субсистемах и нозологиях существуют свои обобщенные понятия. Например, в неврологии, нейрохирургии и нейробиологии специалистов удовлетворяет понятие нейропластичности, которое хорошо работает, объясняя множественность взаимодействий мозга в норме и патологии (ныне это направление переживает всплеск активности и повышенного внимания). В генетике в рамках постгеномных технологий широко используются понятия геномики, протеомики, метаболомики, биоинформатики, системной биологии и др.

Говоря более конкретно, следует упомянуть о целом наборе механизмов, которые использует организм в патогенезе.

Рассмотрим, например, неврологию. Важные для реабилитологии концептуальные идеи заложены в ряде основополагающих трудов представителей постклассического (если можно так выразиться) периода развития неврологии как раздела медицины, много сделавшего для разработки доктрин восстановительного лечения в целом. Вслед за классиками – В. М. Бехтеревым, А. я. Кожевниковым, Л. О. Даркшевичем и др. – их ученики и представители их школ создали этот фундамент. Здесь необходимо упомянуть ряд имен, среди них Е. К. Сепп, Е. В. Шмидт, Н. В. Коновалов, З. А. Суслина, А. С. Кадыков, Н. К. Боголепов, Е. И. Гусев, А. М. Вейн и др. Одно из направлений нейрореабилитации, как уже указывалось, – это учение о нейропластичности, которое открывает новые возможности в повышении адаптивных способностей организма.

Особенно показателен пример с перестройкой нервных центров в ответ на патологическое воздействие. В этом отношении целесообразно привести основополагающие работы академика П. К. Анохина (имя этого выдающегося ученика И. П. Павлова, его научный вклад должны быть хорошо известны новым поколениям врачей и биологов). Им еще в 1935 году был опубликован труд «Проблемы центра и периферии в физиологии нервной деятельности» [3]. На основании собственных экспериментов и мнений крупных неврологов им было сделано заключение о возможности реорганизации нервных центров под влиянием афферентных входов; при этом сам центр теряет свои специфические характеристики:

1. «Спинномозговые центры не являются специфичными, с раз навсегда зафиксированной функцией, а могут в пределах ограниченного времени изменить ее на диаметрально противоположную» (Анохин П. К., 1935, с. 32).

2. «Мы стоим принципиально на той же позиции [как Бете и др.], то есть принимаем, что теоретически каждый нервный центр может изменять свои специфические свойства, но только мы прибавляем, что для осуществления этого изменения необходимо соблюсти ряд условий, которые были обнаружены нашими экспериментами… Это утверждение основывается на допущении, что всякая нервная клетка и нервный синапс потенциально могут быть изменены в своей характеристике, но для этого нужно, чтобы через данный участок центральной нервной системы проходил нервный импульс новой формы» (Анохин П. К., 1935, с. 56).

Таким образом, еще в то время была заложена теоретическая и методическая база феномена нейропластичности, реорганизации центров мозга, который получил всеобщее признание в конце XX – начале XXI веков и который был разработан досконально в практическом отношении, имея в виду создание многочисленных реабилитационных методов, включая программируемую электростимуляцию, БОС, применение робототехники и т. д. Это ныне создает фундамент нейрореабилитации.

Существенным достижением современной реабилитологии является активное внедрение психологических методов. На первых порах они применялись сравнительно автономно, вне принципа комплексности реабилитационных программ. Однако постепенно методы психологии стали равноправным блоком при осуществлении реабилитационного процесса, хотя медикам еще предстоит научиться говорить с психологами на одном языке в обычной повседневной деятельности, особенно в рамках мультидисциплинарной команды. Эта глава реабилитологии может послужить точкой роста для фундаментальных открытий в данной области.

Имеется ряд других направлений реабилитации, о которых будет говориться в настоящей книге при рассмотрении конкретного материала.