Читать книгу Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы - Александр Романов - Страница 22

Эрготерапия (от греч. ergon – труд, занятие; therapeia – уход, лечение) означает исцеление через деятельность. Данный раздел медицины изучает методы и средства восстановления двигательной активности верхних конечностей при помощи различных тренажеров и игровых заданий, а также средств социально-бытовой адаптации. Основной целью эрготерапии является не просто восстановление утраченных двигательных функций, а реадаптация пациента к нормальной жизни с достижением им максимальной самостоятельности и независимости в быту.

Эрготерапия – очень важная часть комплексных индивидуальных реабилитационных программ. Это не просто специальная лечебная гимнастика, направленная на тренировку мелкой моторики и координации. Эрготерапия включает в себя знания по нескольким специальностям – психологии, педагогике, социологии, биомеханике и физической терапии. При помощи эрготерапии улучшаются не только моторные, но и когнитивные и эмоциональные возможности.

Эрготерапевт решает для пациента конкретные задачи повседневной жизни: в быту важным является почистить зубы, закрыть дверцу шкафа или отворить ключом дверь, набрать номер телефона, застегнуть пуговицы, завязать шнурки на ботинках, переворачивать страницы книг и т. д. Кроме того, эрготерапевт помогает пациенту развить его творческий потенциал, что крайне необходимо у инвалидов, социальная жизнь которых в корне изменилась, и должно пройти много времени, чтобы к этому адаптироваться и найти новый смысл жизни. С этой целью специалист обучает пациента навыкам рисования (в том числе путем компенсации нарушенных функций), лепки, резьбы по дереву и др.

У больных с геми-, пара- и тетрапарезом, различными видами атаксии, апраксии, гиперкинезами, поражениями суставов кистей и пальцев рук первоочередной задачей является детальная оценка функции рук, которые должны находиться в максимально функциональном положении. Если отмечается улучшение двигательной функции рук, то проводятся мероприятия, направленные на достижение максимально возможных результатов. Пациентам с тетрапарезом и функционирующими разгибателями запястья рекомендованы упражнения по укреплению этих мышц и облегчению функции захвата. При активном разгибании запястья такие больные смогут захватывать предметы между большим и указательным пальцами.

При выраженных функциональных нарушениях можно применять специальные шины, например, для письма, печатания, лямки для приема пищи и другие приспособления, облегчающие повседневную деятельность, а также разные тренажеры. Причем, все эти приспособления должны изготавливаться индивидуально для каждого пациента.

Итак, перед началом реабилитационных мероприятий эрготерапевт проводит оценку нарушений мелкой моторики с помощью различных методик, тестов, тренажеров, моделирующих всевозможные аспекты деятельности человека. Например, для определения качества и способа захвата (при центральных и периферических парезах) крупных (мяч диаметром 5–10 см, кубик не менее 4 см, книга и т. д.) и мелких (карандаш, гвоздь, ключ, бисер и т. д.) предметов пациента просят поочередно захватить эти предметы сначала интактной, а затем поврежденной рукой. Оценку результатов проводят по 5-балльной шкале: 4 – правильный захват и удержание; 3 – правильный захват без удержания; 2 – неправильный захват, но удержание возможно; 1 – неправильный захват, удержание невозможно; 0 – захват невозможен.

Исследование мелкой моторики проводят после положительного результата теста на захват (2–4 балла). Оценивается ловкость движений, скорость выполнения задания, количество операций (возможно выполнение задания как поврежденной рукой, так и двумя руками) при использовании, например, дощечки с отверстиями и болтов (за минуту вставить в отверстия дощечки как можно больше болтов), а для более тяжелых пациентов – палочек или карандашей (за минуту просунуть в увеличенные отверстия как можно больше палочек/карандашей).

На основании того, как пациент выполняет простые задания, врач формирует программу реабилитации, вместе с пациентом обсуждает вопрос о том, какие двигательные навыки целесообразно восстанавливать в первую очередь (бытовые, профессиональные). Далее они вместе формулируют цели и план занятий.

Например, поставлена цель обучить пациента одеванию и раздеванию. Для этого вначале нужно определить наиболее благоприятное для этого положение пациента. На первом(ых) занятии(ях) проводится обучение одеванию. В удобном положении (лучше сидя или стоя) нужно вставить руки в рукава, затем поднять их вверх, просунуть голову в горловину. Если пациент не может поднять руки, то нужно пропустить сначала голову. При освоении такого навыка проводится обучение надеванию брюк или юбки. Если пациент может устойчиво сидеть на стуле, то он нагибается, чтобы вставить ноги в штанины и поднять их до бедер, затем встает, чтобы дотянуть их до талии. Если пациент лежит на спине, то он поднимает одну ногу, затем другую, чтобы натянуть брюки до бедер, затем поднимает таз, чтобы натянуть их до талии. Если пациент не в состоянии поднять таз, то для надевания одежды необходимо перекатывание с боку на бок. После успешного обучения одеванию можно приступить к обучению самостоятельному раздеванию. Процедура также тщательно и последовательно разучивается под контролем эрготерапевта. При невозможности выполнения этих упражнений врач обучает пациента пользоваться вспомогательными средствами при одевании/раздевании.

Обучение обуванию и шнурованию или застегиванию пуговиц – гораздо более долговременный и трудоемкий процесс, требующий хорошего захвата большим и указательным пальцами. Для обувания наиболее оптимальные положения: 1) сидя на стуле, ноги на полу, корпус наклонен вперед; 2) сидя на стуле, ноги на подставке, на высоте чуть ниже сидения стула; 3) сидя на полу с согнутыми коленями. Сначала тренируются на макете обуви, используя крупные шнурки с толстым наконечником разного цвета (чтобы легче запомнить механизм шнурования). Затем используются шнурки одного цвета. Пациент шнурует обувь, поставленную перед ним на столе пяткой к нему. В случае затруднений со шнуровкой необходимо повторять операцию каждый раз сначала. Для завязывания шнурка узлом необходимо научить пациента скрещивать шнурки, образуя круг, пропуская один конец шнурка внутрь этого круга.

В эрготерапии широко применяются различные методики для развития функций кисти с использованием тренажеров. Например, тренажер «сундучок» (с отверстием для руки куб достаточно большого размера, вмещающий несколько предметов, таких как мяч, карандаш и др.) позволяет: 1) осуществлять захват предметов различных размеров и формы; 2) обучить на ощупь по форме определять предмет. Тренажер «дерево» обеспечивает: 1) увеличение и сохранение объема движений в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах; 2) самостоятельное осуществление контроля над правильностью захвата во время движения; 3) осмысленный подбор нужной формы прорези. Пациенту предлагают поднять пластину на возможную высоту. Правильным захватом, вращая кисть, он должен сопоставить прорези пластины с ветвями дерева. При повторных занятиях следует увеличивать высоту дерева и продолжительность занятия.

Очень эффективной является мозаика, цель которой: 1) осуществлять захват фишек мозаики тремя пальцами; 2) уметь составить рисунок по выбранному шаблону. Перед занятием каждому пациенту индивидуально подбирается размер фишек мозаики и предлагается собрать сначала более простой рисунок, затем переходить к более сложным. Аналогичную функцию выполняют пазлы (крупные, мелкие), конструкторы.

Кубики активно применяются при разных патологиях. Они дают возможность: 1) совершенствовать функцию захвата; 2) увеличить объем движений верхних конечностей. Пациенту предлагают различные виды кубиков: простые, кубики цифры-буквы, животные и др. С использованием простых кубиков проводятся занятия на увеличение объема движений верхних конечностей. Занятия могут проводиться на плоскостях различной высоты.

На рынке представлен большой выбор тренажеров для эрготерапии, различающихся по функциональной, профессиональной, социальной направленности и по сложности. Выбор методов восстановления мелкой моторики зависит от поставленных задач и степени тяжести функционального поражения. Элементарные по своей сути задачи, тем не менее, требуют большого внимания и сосредоточенности от обучающего и исполнителя.